玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后護(hù)理進(jìn)展

1/1玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后護(hù)理進(jìn)展1玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后護(hù)理進(jìn)展視網(wǎng)膜脫離是眼科常見致盲性眼病之一，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離包括合并屈光間質(zhì)混濁、巨大裂孔或黃斑裂孔的視網(wǎng)膜脫離、外傷性視網(wǎng)膜脫離、牽引性視網(wǎng)膜脫離以及合并嚴(yán)重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）視網(wǎng)膜脫離[1]。

玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)是目前治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的有效方法之一，硅油作國(guó)一種暫時(shí)性玻璃體腔的填充物，有效的提高了視網(wǎng)膜的解剖復(fù)位率和術(shù)后視力。

由于該手術(shù)難度大，復(fù)發(fā)率高，術(shù)后并發(fā)癥多且嚴(yán)重，因此術(shù)后的精心護(hù)理尤為重要。

現(xiàn)就近年來玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1硅油的特性硅油是一種無(wú)色透明，屈光指數(shù)與玻璃體相似的惰性物質(zhì)，比重比水輕，注入玻璃體腔同不膨脹、不易被吸收，能與水的界面產(chǎn)生表面張力，在一定時(shí)間內(nèi)支撐及鋪開皺縮的視網(wǎng)膜，有利于形成牢固和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜粘連[2]，封閉裂孔，有助于視網(wǎng)膜復(fù)位，并且硅油術(shù)后視力影響小，易于觀察眼底。

然而硅油存留于眼內(nèi)易乳化，可繼發(fā)青光眼，白內(nèi)障等較多并發(fā)癥，因此待視網(wǎng)膜平伏后需再次行手術(shù)取出。

2術(shù)后護(hù)理2.1心理護(hù)理患者術(shù)后主要心理特征是渴望知道手術(shù)2效果和預(yù)后，擔(dān)心自己的視力，恢復(fù)程度和視網(wǎng)膜復(fù)位情況等。

因此當(dāng)患者術(shù)后回病房后應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)效果，及時(shí)安慰，以免產(chǎn)生抑郁情緒。

當(dāng)出現(xiàn)煩躁、焦慮等不良情緒時(shí)，根據(jù)患者不同年齡、不同文化層次及個(gè)性特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)同時(shí)告知術(shù)后臥位的重要性，使其積極配合治療。

2.2體位護(hù)理2.2.1術(shù)后頭位及體位硅油填充術(shù)后所需保持的對(duì)抗體位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，如黃斑及后極部裂孔取俯臥位，患者俯臥位時(shí)用軟綿枕墊于胸部，在其面部下方平置特制的護(hù)理用具來維持術(shù)后良好俯臥位，如馬蹄形氣墊或旅行氣墊，使患者前額放在氣墊的上緣，下頦放于馬蹄形氣枕的開口處，將口、鼻、術(shù)眼露出，不受壓保持呼吸道通暢。

上方裂孔或赤道部裂孔，取頭低坐位、床上低頭位及站立頭低位，術(shù)后并發(fā)眼內(nèi)出血者取半臥位，使血流方向避開黃斑部，以免影響中心視力[3]。

鼻側(cè)或顳側(cè)裂孔取對(duì)側(cè)臥位，保持對(duì)抗體位目的是將視網(wǎng)膜裂孔處于最高位，避免仰臥位（尤其無(wú)晶體眼者），利用硅油的浮力與表面張力，向上頂壓裂孔以達(dá)到封閉裂孔的目的，可預(yù)防硅油進(jìn)入前房、角膜內(nèi)皮丟失導(dǎo)致角膜變性、青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

通過長(zhǎng)期臨床觀察，吳素虹等[5]對(duì)術(shù)后體位護(hù)理進(jìn)行了改進(jìn)，準(zhǔn)確的描述了體位名稱，使術(shù)后特殊體位更準(zhǔn)確而有效。

32.2.2俯臥位維持時(shí)間要求國(guó)內(nèi)有報(bào)道玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后頭位要求至少保持3～5d，巨大裂孔最好保持7d以上，注硅油者時(shí)間更長(zhǎng)，需要堅(jiān)持至出院[6]，也有報(bào)道術(shù)后要求每天俯臥位的時(shí)間不能少于16h，并需保持20～60d[7]，術(shù)后每日臥位時(shí)間也可根據(jù)硅油取出的情況隨時(shí)間推移而逐漸縮短，前1個(gè)月持續(xù)在20h/d以上，根據(jù)視網(wǎng)膜恢復(fù)情況，以后可逐漸縮短時(shí)間，在10h/d以上；3個(gè)月后硅油仍未取出者，持續(xù)時(shí)間在8h/d以上，至取出硅油[8]。

另一些研究則提到，高度近視黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離患者采用硅油頂壓及激光的封孔的方法，其術(shù)后俯臥位時(shí)間減少至24～48h，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)92%[9]。

李紅艷等[10]對(duì)此進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，每日頭低位8h與14h視網(wǎng)膜復(fù)位結(jié)果間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后縮短頭低位的時(shí)間對(duì)視網(wǎng)膜的復(fù)位效果無(wú)影響，而減少俯臥的時(shí)間可以有效地降低由此體位所帶來的一系列伴隨癥狀的發(fā)生率和程度，提高患者的舒適度。

國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為俯臥位時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜復(fù)位和視力的恢復(fù)情況越好[11]。

國(guó)外報(bào)道硅油注入治療增殖性視網(wǎng)膜病變，術(shù)后6h半坐位，再改為48h俯臥位，術(shù)后無(wú)需再次視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療78.4%[12]，硅油注入治療2～4期先天性年齡相關(guān)性黃斑裂孔，手術(shù)當(dāng)晚俯臥位，之后正常體位（但是避免仰臥位）所有裂孔中80%以及之前未經(jīng)治療過的裂孔的86%被封閉，所有眼中平均視力從0.26提高到0.61，裂孔封閉的4眼中平均視力從0.34提高到0.52[13]。

提示俯臥時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)視網(wǎng)膜復(fù)位效果和裂孔封閉無(wú)正相關(guān)。

國(guó)外學(xué)者Krohn[14]將視網(wǎng)膜黃斑裂孔術(shù)后保持面向下1w的20例患者（20只眼）和面向下保持3d的29例患者（29只眼）進(jìn)行比較，兩組患者裂孔關(guān)閉情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。

因此目前國(guó)內(nèi)外對(duì)硅油填充術(shù)后保持對(duì)抗體位時(shí)間仍然無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3體位的舒適護(hù)理由于長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位易引起顏面水腫、眼瞼腫脹、頸部酸痛、腰背酸痛等多部位不適，而使患者難以堅(jiān)持正確體位，針對(duì)這些問題，臨床上有護(hù)理人員曾采用海綿制成各種小墊充當(dāng)臥位輔助工具進(jìn)行護(hù)理，收到了一定效果，后來又研制了額頦胸墊、馬蹄形氣枕、網(wǎng)脫復(fù)位墊、改良U形枕、鏤空床基、多用支架等輔助用具[15-20]，來提高俯臥位延長(zhǎng)時(shí)間和舒適度。

也可采取俯臥位、頭低床旁坐位或站立頭低位，床上坐位，側(cè)臥位等多種體位交替，以減輕單一臥位所帶來的不適，同時(shí)配合音樂療法，緩解身心疲勞，達(dá)到良好的手術(shù)治療效果。

還可根據(jù)患者的年齡及文化程度進(jìn)行針對(duì)性宣教與溝通，指導(dǎo)患者有效深呼吸訓(xùn)練來緩解俯臥位壓迫引起的胸悶、惡心、等不適。

通過按摩頸肩、背部及肢體來緩解肌肉疲勞和酸痛，增加舒適度，且保持了特殊體位的有效時(shí)間，同時(shí)交待患者為了避免顏面水腫，夜間盡量少飲水，側(cè)臥位，5睡前用溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)睡眠。

3并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.1高眼壓是硅油填充術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。

嚴(yán)重的眼壓升高可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞和視乳頭缺血，導(dǎo)致視網(wǎng)膜電圖熄滅或喪失[21]。

因此，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐及術(shù)眼脹痛伴頭痛等眼壓升高癥狀，用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓1～2次/d，在裂隙燈下檢查前房和眼底。

一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行靜滴甘露醇、口服醋氮酰胺、噻嗎洛爾滴眼、前房穿刺等降眼壓處理。

甘露醇注射液是一種高滲性組織脫水利尿劑，既能降低眼壓，又可因迅速利尿脫水而導(dǎo)致低血鈉、低血鉀。

因此密切觀察輸液過程，注意輸液速度，定期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，防止水、電解質(zhì)紊亂。

噻嗎洛爾滴眼液可引起心動(dòng)遲緩、脈搏減慢、血壓下降、房室傳導(dǎo)阻滯等，滴眼前測(cè)心率不能低于60次/min，滴眼后指導(dǎo)患者用無(wú)菌棉球壓迫淚囊2～3min，心肺功能不全患者慎用，并密切觀察心率、血壓變化。

同時(shí)控制患者飲水量，飲水量300ml/次。

3.2眼內(nèi)出血多為新生血管慢性滲血所致。

少量出血時(shí)患者無(wú)感覺或僅有飛蚊癥；較多出血時(shí)視力明顯下降、眼壓升高，似有紅玻璃片遮擋。

術(shù)后應(yīng)每天散瞳檢查眼底，囑患者臥床休息、減少活動(dòng)、保持大便通暢、預(yù)防感冒、避免增加腹壓。

3.3眼內(nèi)感染表現(xiàn)為眼瞼及結(jié)膜充血、腫脹，術(shù)眼有觸6痛、膿性分泌物，房水混濁，有纖維滲出，嚴(yán)重者前房積膿，玻璃體混濁。

注意觀察術(shù)眼情況，交待患者注意眼部衛(wèi)生，如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4壓瘡由于俯臥位時(shí)身體的全部重力都集中在兩側(cè)肩峰前側(cè)面、兩側(cè)肋骨、髂前上棘、膝、脛前部等部位，使較小的面積承受壓力致使壓強(qiáng)增大，長(zhǎng)時(shí)間受壓易發(fā)生壓瘡。

鄭曉麗和王廣慧[22]報(bào)道，2例患者因長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，患者習(xí)慣采取前臂交叉支撐，使尺神經(jīng)受到壓迫，或影響前臂的血液循環(huán)而造成尺神經(jīng)損害。

因此當(dāng)患者采取俯臥時(shí)除使用合理的俯臥位用具外，還要指導(dǎo)患者配合多種體位交替法的應(yīng)用。

4出院指導(dǎo)出院后患者仍需遵醫(yī)囑采取相應(yīng)體位，應(yīng)向患者說明保持體位在視網(wǎng)膜復(fù)位和預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生中的意義，并指導(dǎo)患者乘坐汽車時(shí)，最好坐車的前部，盡可能不坐摩托車，以免顛簸震蕩而再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離[23]。

指導(dǎo)患者注意保護(hù)術(shù)眼，注意衛(wèi)生，防止眼部感染及并發(fā)癥的發(fā)生。

3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，避免用眼過度，保證睡眠質(zhì)量。

出院后1w復(fù)診，以后2w～1個(gè)月復(fù)診1次，直至4～6次；再以后每6～12個(gè)月復(fù)查1次。

同時(shí)密切觀察對(duì)側(cè)眼，3個(gè)月定期復(fù)查，如出現(xiàn)眼前閃光、視物變形、黑影、眼痛等，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查。

7綜上所述，隨著玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)的廣泛開展，術(shù)后護(hù)理與提高手術(shù)治療效果緊密相連，尤其是術(shù)后體位保持時(shí)間，是手術(shù)效果的關(guān)健。

然而，研究表明，34.8%患者由于長(zhǎng)時(shí)間保持一種臥位極易疲勞，難以堅(jiān)持，不能按醫(yī)生要求嚴(yán)格保持正確的體位[24]，同時(shí)患者舒適度降低，并發(fā)癥也會(huì)增多。

如何在有效地達(dá)到手術(shù)目的的同時(shí)減少患者的不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的術(shù)后依從性，這取決于合理的硅油填充術(shù)后對(duì)抗體位的維持時(shí)間。

因此，尋找最佳硅油填充術(shù)后俯臥位的理想維持時(shí)間，既能達(dá)到治療目的，又能減少不良反應(yīng)發(fā)生的護(hù)理方法，應(yīng)是玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)后護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)。

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