中心靜脈置管術(shù)后管理課件

中心靜脈置管術(shù)后管理麻醉科高峰2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理前言

中心靜脈導(dǎo)管留置常用于危重病人救治、腫瘤病人的化療、胃腸外營養(yǎng)、輸血或血制品、血流動力學監(jiān)測、標本采集,能夠解除多次靜脈穿刺給病人造成的痛苦,同時也減輕了護士的工作強度。中心靜脈置管技術(shù)現(xiàn)在我院已逐漸普及應(yīng)用。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理我院開展中心靜脈置管既往與現(xiàn)狀2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理中心靜脈穿刺點的選擇及優(yōu)缺點頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥較少，易護理，便于觀察，可長期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者則不宜，因其可能形成血腫而壓迫氣管。股靜脈置管

管腔粗大，位置固定，走行直，周圍無重要結(jié)構(gòu)，較易穿刺成功，安全系數(shù)大，容易掌握，并發(fā)癥少，因為下肢靜脈遠離心房，不正壓靜脈，穿刺時不會導(dǎo)致空氣誤入。但易為二便污染，且影響患者直立行走，臥床者長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察。鎖骨下靜脈置管便于觀察，便于護理，頭頸活動不受限。但穿刺要求高，有發(fā)生血、氣胸的危險。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理一、中心靜脈導(dǎo)管留置問題2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理

中心靜脈導(dǎo)管留置時間頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時間一般為0.5~1個月。雙腔導(dǎo)管建立血液凈化臨時血管通路留置時間平均為（35±8）d。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時間不宜過長，以不超過72h為宜。對于治療期較長且經(jīng)濟負擔重的患者，應(yīng)盡量延長深靜脈留置時間，只要導(dǎo)管留置期間無并發(fā)癥不影響留置不必換管。導(dǎo)管留置時間的長短與護理質(zhì)量密切相關(guān)。若置管1個月后，無明顯感染征象，要做針眼處及管液的細菌培養(yǎng)，若有細菌產(chǎn)生立即拔出導(dǎo)管。需長期輸液而又血管條件允許的病人可以考慮留置經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管，就是PICC,這種管留置時間可有一年。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理穿刺處換藥

有效的局部皮膚消毒可降低感染率，臨床上多采用1%碘伏作為皮膚消毒液。中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72h更換1次敷料，在ICU可24h更換1次。但有滲血及敷料污染應(yīng)及時換藥，患者出汗多、敷料松動須及時換藥。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理肝素封管液的配置

教材中肝素封管液每毫升生理鹽水含肝素10~100U。有研究提示125.0U/ml肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。肝素液配置應(yīng)根據(jù)不同的病情配置不同的濃度，如體外循環(huán)術(shù)后患者肝素液濃度要低，而血液高凝狀態(tài)可較高，有人主張對高凝患者用抗凝液（含肝素250U/ml）15~20ml封管效果較好。有出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，而應(yīng)用生理鹽水q8h封管1次。對于凝血機制正常者使用肝素鹽水封管是安全的，肝素液濃度越大，封管保留天數(shù)越長。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理封管方法

正確的封管可以延長導(dǎo)管留置時間。目前臨床上多采用正壓封管，每次注入封管液3~5ml。研究認為均勻緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力易于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理二、并發(fā)癥的預(yù)防

2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理感染的預(yù)防

觀察發(fā)現(xiàn)，插管中術(shù)者的口罩、帽子、手套、手術(shù)衣及大單等的嚴格無菌能明顯減少中心靜脈插管感染的發(fā)生率。頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈置管患者相關(guān)性血液感染明顯低于股靜脈置管患者。因此條件許可盡量不行股靜脈置管。導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染幾率將成倍增加。因此對導(dǎo)管的操作應(yīng)嚴格無菌技術(shù)，加強消毒加強各連接裝置的安全管理。深靜脈置管相關(guān)感染的預(yù)防重點在于日常的護理及正確的無菌操作。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護理

中心靜脈置管時間越長，堵管的可能性越大。導(dǎo)管堵塞的原因可分為3種類型:機械性、非血栓、性和血栓性。導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護理選擇合適的材料及穿刺部位

觀察導(dǎo)管的通暢情況

防止導(dǎo)管折疊、扭曲

合理選擇封管液并正確封管

及時沖管

防止血液反流

注意藥物配伍禁忌

及時分析堵塞原因,及時解除堵塞

3個關(guān)鍵原則：識別原因、了解堵塞機制、選擇合適的處理方式。

2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理預(yù)防空氣栓塞的發(fā)生

中心靜脈在吸氣時常呈負壓狀態(tài)，在穿刺置管過程中應(yīng)囑患者避免深呼吸和咳嗽。輸液裝置連接必須緊密，防脫落后造成空氣栓塞。在更換接頭、注射器或進行插管時，均應(yīng)囑患者呼氣或處于呼氣后的屏氣狀態(tài)下，迅速交換接頭或插入導(dǎo)管，以免吸入空氣。輸液結(jié)束前應(yīng)及時更換液體或及時封管。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理預(yù)防皮下血腫的發(fā)生

在中心靜脈置管穿刺成功后，均應(yīng)局部加壓15min以上是防止皮下血腫形成的關(guān)鍵。拔管后局部加壓15min以上，如穿刺處仍出血，再次壓迫，重新開始計時15min以上。長時間穿刺處壓迫應(yīng)為30min。血濾雙腔導(dǎo)管穿刺處壓迫0.5~1h。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理

三、導(dǎo)管留置期間的護理要求

2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理防止意外情況發(fā)生

煩躁患者適當約束四肢防自行拔管。如果是股靜脈置管，由于不易暴露，在不需要快速補液的情況下必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，以防導(dǎo)管連接處脫落、牽拉及回血。肝素帽原則上每周更換1次，如脫開、有回血及可疑污染應(yīng)及時更換。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理認真交接班

交接導(dǎo)管置入的深度，可通過觀察導(dǎo)管外露部分的長度，判斷導(dǎo)管在血管內(nèi)的長度，并與護囑單中記錄內(nèi)容對照，評估導(dǎo)管有無脫出，并在接班記錄和交班記錄中如實記錄。交接導(dǎo)管是否通暢，可通過回抽血液或檢查液體點滴速度。交接穿刺處有無紅、腫、熱、痛，有無滲血、污染等。檢查導(dǎo)管連接裝置有無松動、脫落、打折、牽拉及回血等。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理

嚴格無菌技術(shù)

經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進行輸液、注藥、測壓等操作時必須對導(dǎo)管接頭處消毒，操作結(jié)束后，接頭處必須用無菌包裹，以防細菌從銜接處侵入。經(jīng)深靜脈導(dǎo)管輸血結(jié)束后，應(yīng)及時沖管，并立即更換輸血器。定時更換輸液導(dǎo)管系統(tǒng)，輸液器每24h應(yīng)更換1次，更換時各連接處要常規(guī)消毒。一旦出現(xiàn)空氣栓塞，立即置患者于左側(cè)臥位，頭部低置以使空氣不能進入肺動脈，進入的少量空氣一般在30min左右可被吸收。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理小結(jié)：中心靜脈導(dǎo)管護理

2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理1心理護理：術(shù)前對患者及家屬耐心細致地講解置管術(shù)的重要性和必要性，使患者及其家屬消除思想顧慮、避免出現(xiàn)緊張、恐懼心理，增強心理上的安全感。置管后應(yīng)交待清楚術(shù)后注意事項，如翻身，坐起時，導(dǎo)管與輸液器脫離，立即把導(dǎo)管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護人員。2保護固定好管道，防止脫管。在進行各種治療護理或患者自行活動時，應(yīng)密切觀察導(dǎo)管移位、脫出、扭曲、打結(jié)。告知患者穿著寬松衣物更衣時勿牽拉拖拽導(dǎo)管,若固定導(dǎo)管雙翼的縫線斷開脫落，應(yīng)及時重新縫上固定，用無菌敷貼蓋傷口，避免牽拉，防止脫出，昏迷和躁動病人給予適當約束，如有導(dǎo)管脫出，確定不在血管內(nèi)，應(yīng)立即給予拔管不可向內(nèi)送導(dǎo)管。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理3做好局部皮膚護理。保持局部的清潔干燥,穿刺點敷料定期更換，并定期消毒。應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向向上揭去敷貼，以免將導(dǎo)管拔出,觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等有無導(dǎo)管滑脫、移位，同時注意晾干已消毒的皮膚，方可敷上膠貼，以免影響膠貼粘度。由于頸部活動度大，易受出汗、洗澡等因素影響膠貼粘性，穿衣和睡眠不慎易使導(dǎo)管打折或拉出，對膠貼變潮不粘者，隨時給予更換，并再消毒皮膚。4定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位。每天更換全套輸液裝置，并消毒各管連接處?；爻橐娀匮蠓娇山虞斠汗茌斠?，回抽時如可見小血栓不能推入。個別患者輸液不太暢通，回抽回血不順者可用肝素稀釋液(25U/ml)20ml作沖管，封閉。有堵管傾向者可用尿激酶溶栓。2024/8/25中心靜脈置管術(shù)后管理5封管方法：每天輸液完畢用肝素稀釋液（將肝素12500萬U加入生理鹽水100ml、250ml、500ml中）3-4ml，封管必須采用正壓封管法。6拔管注