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顱腦創(chuàng)傷合并凝血障礙病例討論神經(jīng)外科患者李--,男,66歲。因“外傷后意識障礙，右側(cè)外耳道活動性出血1小時”入院。入院查體：P:130次/分，R:17次/分，BP:測不出,SPO2:89%，GCS評分5分，神志呈淺-中昏迷狀，頭皮廣泛腫脹，以雙顳部明顯，右面部畸形腫脹，左側(cè)瞳孔直徑約0.2cm，未見對光反射，右側(cè)白內(nèi)障，右眼眶青紫，右側(cè)外耳道可見血性液體流出。胸廓無畸形，未捫及骨擦感及捻發(fā)感，未見反常呼吸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕羅音，心率130次/分，律齊。腹軟，無波動感。脊柱、四肢無畸形，左肘關節(jié)可見面積約5cm*4cm擦傷，右側(cè)肢體可見不自主活動，左側(cè)未見活動，左側(cè)病理征陽性。輔助檢查：頭顱CT：1.多為右側(cè)額、顳、枕、頂部硬膜下血腫。2.多為右側(cè)顳頂葉及左側(cè)額葉腦挫傷。3.多為蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.多為左側(cè)枕骨及頂骨骨折。5.多為雙側(cè)額、顳、枕頂部頭皮腫血腫。6.多為雙側(cè)篩竇、蝶竇積血。胸部、上中下腹部CT：.雙肺間質(zhì)性改變，雙側(cè)胸膜增厚。上中下腹部CT平掃未見明顯異常。診斷：1、重型顱腦損傷：（1）右側(cè)額顳枕頂部硬膜下血腫（2）右側(cè)顳頂葉左側(cè)額葉腦挫裂傷（3）腦疝（4）左側(cè)枕頂骨骨折右側(cè)中顱底骨折

2、休克待查：創(chuàng)傷性休克？3、右頜面部骨折？實驗室檢查：血常規(guī)WBC27.52*109/lHBC4.03*1012/lPLT241*109/l凝血酶原時間PT120秒活化部分凝血酶原時間APTT180秒纖維蛋白原FIB0.6g/l凝血酶時間TT71.6秒D-二聚體20ug/l手術指征：有手術禁忌征：有溝通治療預后：1、手術：存活希望2、非手術：死亡可能性極大家屬要求手術意愿強烈。行開顱血腫清除+去骨板減壓術術中見：頭皮廣泛腫脹，右側(cè)顳頂骨骨折，骨折線向顱底及頂部延伸，骨折縫活動性出血，血腫位于右側(cè)額顳頂枕部硬膜下，量約60ml，腦組織受壓明顯，未見明顯腦組織搏動，右側(cè)額顳葉見腦組織明顯挫傷，并伴活動性出血，術中清除硬膜下血腫，電凝止血，仍未見明顯腦組織搏動，在縫合皮膚過程中患者心率下降，血壓測不出，予以持續(xù)搶救完成手術，預后極差。1、有無原發(fā)疾病導致凝血異常？2、診斷：急性硬膜下血腫？

慢性硬膜下血腫合并急性出血？

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