醫(yī)療服務中的隔離預防技術

醫(yī)療服務中的隔離預防技術

隔離定義隔離(isolation)是采納各種方法、技術,防止病原體從患者及攜帶者傳播給他人的措施。目的是減少已知和未知的感染源造成疾病的傳播。傳染源隔離

是將處于傳染期內(nèi)的病人、可疑傳染病人和病原攜帶者同其他病人分開或?qū)魅驹粗糜诓荒軅魅窘o他人的條件下稱為隔離。隔離預防的目的切斷疾病的傳播途徑,防止病原微生物在病人、工作人員及媒介物中播散,預防控制傳染病流行及醫(yī)院感染的發(fā)生。隔離預防的目的幸免病人之間的交叉感染保護職工減少職業(yè)暴露有效降低醫(yī)院感染率控制傳染病的傳播擴散

隔離預防的進展

傳染病隔離分類

嚴格隔離呼吸道傳染病隔離消化道傳染病隔離蟲媒傳染病隔離

----1877年美國報道

分類隔離預防《醫(yī)院內(nèi)隔離預防指南》提出了兩個隔離預防系統(tǒng),即A系統(tǒng)和B系統(tǒng)。

A系統(tǒng)共包括7類隔離:嚴格隔離:是為了預防高傳染性及高致病性的感染,以防止經(jīng)空氣和接觸傳播。接觸隔離:是預防高傳染性及有重要流行病學意義的感染。呼吸道隔離:防止病原體經(jīng)空氣中的氣溶膠及短距離的飛沫傳播。

---《醫(yī)院內(nèi)隔離預防指南》1983年美國CDC

分類隔離預防結(jié)核病隔離:針對痰涂片結(jié)核菌陽性或X片檢查證實為活動性肺結(jié)核病人采取的隔離。腸道隔離:針對直截了當或間接接觸病人糞便而傳播疾病的隔離。膿汁/分泌物隔離:防止直截了當和間接接觸感染部位的膿、引流物和分泌物而引起的感染。血液/體液隔離:防止直截了當或間接接觸傳染性的血液和體液而發(fā)生的感染。

---《醫(yī)院內(nèi)隔離預防指南》1983年美國CDC

按病隔離預防

B系統(tǒng)(按病隔離預防Disease-specificisolationprecaution),按病隔離預防是依照每一種疾病的傳播特性而單獨考慮的隔離措施,目的是防止該疾病的傳播。

---《醫(yī)院內(nèi)隔離預防指南》1983年美國CDC

普遍預防

針對人類免疫缺陷病毒(HIV)的流行,提出了普遍預防的概念,普遍預防認為,病人的血液和部分體液具有感染性,在確定感染者和疑似感染者之前就應開始采取隔離預防措施。

---1985年美國CDC

普遍預防隔離的物質(zhì):只包括病人的血液和部分體液,不包括病人的尿、大便、痰、鼻分泌物、汗、淚液及嘔吐物。普遍預防要求

---在接觸血液和特別體液、接觸病人黏膜和不完整皮膚時應戴手套;---強調(diào)幸免工作中銳器傷害;---在進行有估計產(chǎn)生血液和體液微滴的操作時,為防止眼、口和鼻黏膜暴露于微滴,應戴口罩、護目鏡或防護面罩;---進行有估計產(chǎn)生血液或體液噴濺時應穿隔離衣或防水圍裙。體內(nèi)物質(zhì)隔離法

1987年美國CDC提出體內(nèi)物質(zhì)隔離法的新概念,又稱為全面性屏障性隔離。

體內(nèi)物質(zhì)隔離法隔離的對象為所有來自于病人的身體內(nèi)物質(zhì),如血液、糞、尿、痰、唾液和其他體液。體內(nèi)物質(zhì)隔離法隔離要求

不管接觸對象是已知或未知為血液或體液感染病人,醫(yī)務人員均應采納全面性屏障隔離。主要的屏障和預防措施有手套、塑膠圍裙、口罩、護目鏡、耐刺防水容器等。標準預防由于“普遍預防”和“體內(nèi)物質(zhì)隔離法”不能預防經(jīng)空氣和氣溶膠微粒傳播疾病,1996年美國醫(yī)院感染控制行動委員會又提出了標準預防的策略。標準預防的概念

標準預防是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施,包括手衛(wèi)生、依照預期估計的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏,以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預防的特點

標準預防基于患者血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均估計含有感染性因子的原則。醫(yī)院感染主要傳播途徑接觸傳播飛沫傳播空氣傳播共同媒介物傳播帶菌媒介傳播職業(yè)暴露的隔離

醫(yī)務人員在從事診療、護理等工作過程中,眼、皮膚、粘膜與血液或者潛在感染源發(fā)生意外接觸,有估計被病源體感染的情況。醫(yī)務人員必須了解暴露途徑,在工作中依照暴露途徑采取有效防護措施。醫(yī)務人員處于感染的風險全球約有20億人曾感染過乙肝病毒;中國至少有１、2億乙肝感染者;國內(nèi)艾滋病病人約8萬人,人群感染率平均為0、05%;全國有近半(5、5億)的人口感染過結(jié)核菌;不是所有病人都進行過篩查。醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險世界衛(wèi)生組織報道,被HIV陽性病人針刺傷后獲得HIV的估計性是0、2%---0、4%;受針刺傷感染HBV的估計性是19—40%;受針刺傷感染HCV的估計性是0、2—6、0%。醫(yī)務人員的職業(yè)暴露1995年7月—2000年12月美國醫(yī)護人員監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,血液/體液暴露的不同種類分別為非完整皮膚占3%、完整皮膚(銳器傷)占82%、黏膜占14%、其他占1%。醫(yī)務人員的職業(yè)暴露2007年豐臺區(qū)醫(yī)院感染管理委員會對轄區(qū)醫(yī)院工作人員三年間(2004年8月—2007年8月)發(fā)生利器傷的情況進行了問卷調(diào)查,參加調(diào)查的醫(yī)院一共36家,其中一級醫(yī)院23家,二級醫(yī)院8家,三級醫(yī)院4家,發(fā)出調(diào)查問卷3380份,收回3366份。醫(yī)務人員的職業(yè)暴露在調(diào)查的3366人中,有2428人發(fā)生過利器傷,利器傷發(fā)生率為72、13%,其中醫(yī)生占60、05%,護士占81、49%,醫(yī)院廢物收集人員占20、00%。醫(yī)院內(nèi)利器傷發(fā)生率最高的科室為手術室,占88、32%,其次為外科系統(tǒng)和急診科,分別為82、49%和78、26%

職業(yè)暴露的途徑血液途徑通過污染的銳器:扎傷。血液/體液噴濺:黏膜(眼睛、口腔、鼻子)受到血液/體液噴濺。非完整皮膚:開放的傷口、裂傷、皮膚破損等。間接接觸:接觸污染的物體或人體表面,然后將病原體轉(zhuǎn)移到眼、鼻、口或破損的皮膚。利器刺傷被各種針頭、刀片、剪刀、碎玻璃等刺傷或劃傷。呼吸道途徑經(jīng)過吸入污染的氣溶膠傳播。如經(jīng)空氣傳播結(jié)核、麻疹、水痘等。消化道傳播

甲肝、戊肝以及沙門氏菌、志賀氏菌、輪狀病毒等,可通過消化道傳播感染。

接觸傳播

經(jīng)接觸傳播疾病,如腸道感染、多重耐藥菌感染和皮膚感染患者,在實施標準預防的基礎上,還應實施接觸隔離預防措施。其他暴露途徑輻射、化學制劑等導致的職業(yè)傷害。輻射暴露傷害

術中照片,透視下手術、骨折復位等。少量多次接觸放射線,可因蓄積作用致畸、致癌。射線的防護措施

穿防護鉛衣幸免身體在直射線內(nèi)妊娠期禁止接觸射線暴露化學制劑的傷害化學消毒劑,如甲醛、環(huán)氧乙烷等化療藥物麻醉劑激光、高頻電刀使用過程中產(chǎn)生的煙霧、廢氣等暴露化學制劑的防護接觸化學物品帶手套、護目鏡化療藥物在安全柜內(nèi)配置加強室內(nèi)空氣流通,完善負壓吸引和空氣凈化系統(tǒng)

醫(yī)院隔離預防技術

建筑布局隔離

醫(yī)院建筑規(guī)劃和設計必須符合醫(yī)院衛(wèi)生學和功能要求、防止醫(yī)院交叉感染,防止病原微生物的傳播擴散,同時還要幸免建材對健康的傷害。醫(yī)院選址要求醫(yī)院建筑選址應盡量滿足衛(wèi)生良好、環(huán)境安靜、交通便利等方面要求,主要使醫(yī)院具備良好的醫(yī)療條件,同時還要考慮周圍環(huán)境不受污染。人流物流流程明確人流物流流程,保證潔污分開。新建或改建醫(yī)院必須明確人流物流運行流程,防止因服務流程交叉導致的污染。傳染病醫(yī)院應保證清潔和污染路線分開,兩者無交叉。

醫(yī)院服務流程

醫(yī)院服務流程大體包括:病人進入醫(yī)院門急診或住院接受治療流程;探視者、工作人員流程;清潔物品供應流程;尸體和醫(yī)療廢物運出醫(yī)院流程;醫(yī)院內(nèi)各科相互聯(lián)系的流程等。區(qū)域隔離劃分

醫(yī)院實施建筑分區(qū)、幸免交叉感染。依照患者獲得感染危險性的程度,可將醫(yī)院分為4個區(qū)域。低危險區(qū)域:包括行政管理區(qū)、教學區(qū)、圖書館、生活服務區(qū)等。中等危險區(qū)域:包括普通門診、普通病房等。高危險區(qū)域:包括感染疾病科(門診、病房)等。極高危險區(qū)域:包括手術室、重癥監(jiān)護病房、器官移植病房。區(qū)域隔離劃分傳染病醫(yī)院和綜合醫(yī)院的感染性疾病科應分為“三區(qū)”(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)或半污染區(qū)和污染區(qū)),設立“兩通道”(醫(yī)務人員通道和病人通道)和三區(qū)之間的“緩沖區(qū)”。隔離的實施應遵循“標準預防和基于疾病傳播途徑的預防”的原則。

病人就診程序的隔離

醫(yī)院應建立預檢分診制度,設立感染性疾病科或傳染病專用隔離診室,并設隔離留觀室或隔離病區(qū)。感染性疾病科或傳染病專用隔離診室應相對獨立、標識明確、流程合理,具有消毒隔離條件(手衛(wèi)生、通風等)和必要的防護用品。感染病人的住院隔離

區(qū)域隔離:針對感染病人,醫(yī)院應設立觀察病區(qū)與確診病區(qū),分別隔離疑似病人和確診病人,以保護病人之間的交叉感染。病人的隔離不同種類傳染病患者應分區(qū)或分室安置。疑似患者和臨床診斷患者應單獨安置。實驗室確診相同病例可同室安置。受條件限制的醫(yī)院,同種疾病患者可安置于一室,兩病床之間距離不少于1、1m。呼吸道傳染病隔離

保持良好通風合理空氣流向通風系統(tǒng)應區(qū)域化(自循環(huán)系統(tǒng))多層樓房的病房衛(wèi)生間排風豎井頂部機組應保持持續(xù)運轉(zhuǎn),保證排風量大于新風量。呼吸道傳染病隔離經(jīng)空氣傳染疾病的隔離病區(qū),應設置負壓隔離病房。清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)應分別設置空調(diào)系統(tǒng)。負壓隔離病室氣壓要求氣壓要求:衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術指南》規(guī)定,緩沖間氣壓宜為-15Pa,病室的氣壓宜為-30Pa;北京市2009年12月12日公布,計劃2010年7月1日實施的《負壓隔離病房建設配置基本要求》中采納了動態(tài)隔離的新理念,提出清潔區(qū)及緩沖間應保持正壓為10Pa,內(nèi)走廊為-5Pa,內(nèi)走廊與病房間的緩沖間為-10Pa,病室-15Pa。負壓病房

通過特別通風裝置,使病區(qū)(病房)的空氣依照由清潔區(qū)向污染區(qū)流動(定向流),使病區(qū)(病房)內(nèi)的壓力低于室外壓力。負壓程度由高到低依次為:衛(wèi)生間、負壓隔離病房、緩沖間、內(nèi)走廊。負壓病房負壓病房排除的空氣應確保對環(huán)境無害負壓病區(qū)(房)排出的空氣需經(jīng)低阻高效過濾器過濾處理;病室和衛(wèi)生間排風應采納可安全拆卸的零泄露排風裝置。呼吸道傳染病隔離通風系統(tǒng)應上送風(可分主和次送風口)、下排風;病室內(nèi)送風口應遠離排風口,排風口應置于病床床頭下側(cè),排風口下緣靠近地面但應高于地面10cm。送風口應安裝低、中效(低阻高中效)過濾器。病室內(nèi)每h換氣6次以上(8—12次)。病房送風和排風管道上宜設施壓力開關型的定風量閥,使病室的送風量,排風量不受風管壓力波動的影響。呼吸道傳染病隔離排風管出口應直截了當通向室外,應有逆止閥,防雨水設施,遠離進風口和周圍公共建筑20米以上并處于下風向,不足20米應設圍檔。負壓隔離病室的管理應保障通風系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)(應24小時運行,夜間風量可設在低檔)。門窗必須保持關閉。隔離病室應設置壓差傳感器,用來檢測負壓值,或用來自動調(diào)節(jié)不設定風量閥的通風系統(tǒng)的送、排風量。做好設備日常保養(yǎng)。一間負壓病室宜安排一個患者,無條件時可安排同種呼吸道疾病患者,并限制患者到本病室外活動。病室隔離

設隔離室的目的:隔離室可從兩方面起到控制疾病傳播的作用。一方面是將感染者或病原攜帶者與易感者從空間上分開,減少病原體的任何傳播機會。另一方面,可提醒工作人員在離開房間去診療護理第二個病人之前必須洗手并認真執(zhí)行隔離常規(guī)。隔離室的適用范圍

病室隔離適用于保護性隔離以及感染的防擴散隔離。具有高度傳染性疾病的病人;無法堅持個人衛(wèi)生習慣的病人;具有流行病學意義或多重耐藥菌感染的病人。隔離室的標志隔離病室應有隔離標志,并限制人員的出入。黃色為空氣傳播的隔離;粉色為飛沫傳播的隔離;藍色為接觸傳播的隔離。隔離室分類單人隔離室主要用于具有高度傳染性或毒力強的菌株所致的感染病人隔離。同室隔離相同疾病、同種病原體感染者可同住一室。隔離室的設施

應有洗手盆、洗澡間、廁所和雙推拉門的遞物窗。在病室門口和內(nèi)走廊之間要有緩沖間,方便工作人員洗手,更換隔離衣和手套等,亦可防止室內(nèi)微生物直截了當進入內(nèi)走廊。呼吸道傳染病隔離室通風系統(tǒng)應區(qū)域化,防止區(qū)域間空氣交叉污染,有條件的應設負壓隔離室。

床邊隔離

集中搶救病室(ICU),嚴格床邊隔離。

屏障隔離防護用品用于保護醫(yī)務人員幸免接觸感染性因子的各種屏障用品,包括:手套隔離衣護目鏡外科口罩和醫(yī)用防護口罩帽子、鞋套(依照需要選用);依照暴露風險、傳播途徑、醫(yī)療操作的需要,選擇適宜的防護用品?？谡?/p>

戴口罩的目的是借助口罩的屏障作用,防止大顆粒飛沫與粘膜直截了當接觸和吸入小顆粒氣溶膠(飛沫核)引起的感染。口罩的使用外科口罩:用于防噴濺,能夠有效防止大的飛沫傳播;醫(yī)用防護口罩(N95):能夠同時防止大的飛沫和較小的氣溶膠微粒;外科口罩的選擇戴外科口罩的指征:為任何估計經(jīng)飛沫傳播呼吸道疾病患者提供常規(guī)醫(yī)療服務時,都應戴外科口罩;任何有呼吸道感染癥狀的患者,不管確診與否,在離開隔離病房時都應隨時配戴外科口罩。醫(yī)用防護口罩的選擇戴醫(yī)用防護口罩的指征:當進入醫(yī)院高風險區(qū)域時,如空氣隔離病房;實施任何會產(chǎn)生氣溶膠操作時,如氣管插管、尸體處理等;患者感染一種新型或未知病原體,而且傳播途徑不明確時?？谡值恼_使用一旦口罩潮濕或污染,要馬上更換口罩;不用口罩時要馬上摘掉,不要長時間掛在脖子上;摘取或處理口罩后,要馬上進行手衛(wèi)生;選擇醫(yī)用防護口罩,每次使用前都應作密合性試驗,調(diào)整合適后再進行操作。注:外科口罩必須將光滑的一面朝外;醫(yī)用防護口罩必須保證口罩與面部貼合緊密不漏氣。密合性試驗深吸氣,進行負壓密合性試驗;快速呼氣,進行正壓密合性試驗。手套戴手套目的保護醫(yī)務人員免受病人身上的微生物感染;防止病人自身菌叢通過醫(yī)務人員的手傳染其他病人和污染環(huán)境;工作人員攜帶病原微生物時,戴手套可防止將其傳給病人。手套應用注意事項在進行無菌操作以及接觸血液、體液、分泌物、排瀉物時必須戴手套。一次性手套一次性應用,用后投入指定的污物袋內(nèi),護理病人時一旦觸及病人的分泌物、滲出物等,盡管護理病人的工作未結(jié)束,也要換手套。每副