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青年腦梗死病因/臨床表現(xiàn)/檢查/診斷/治療/預(yù)防匯報(bào)人：劉XX時(shí)間：2020.09目錄01020304病因及臨床表現(xiàn)檢查及診斷腦梗死及青年腦梗死現(xiàn)狀預(yù)防和治療01腦梗死及青年腦梗死現(xiàn)狀青年腦梗死的現(xiàn)狀青年腦梗死是指年齡在18~45歲發(fā)生的腦梗死，占全部腦梗死病人的3%~4%，年發(fā)病率在6~20/10萬[1]

。近年來青年腦梗死的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢，但隨著國內(nèi)外研究的深入，其致病的高危因素不斷被發(fā)現(xiàn)或被證實(shí)，致病的機(jī)制也逐漸被明確。參考文獻(xiàn)：1、《Kittner,S.J.(2002)StrokeintheYoung:ComingofAge.Neurology,59,6-7》腦梗死的病因吸煙高血壓病缺乏鍛煉飲食不當(dāng)腰臀比過大基礎(chǔ)心臟及高脂血癥腦梗死風(fēng)險(xiǎn)中的90%可歸咎于10個(gè)簡單的危險(xiǎn)因素：過量飲酒糖尿病過度精神壓力及抑郁腦梗死的概念腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實(shí)際上指的是腦血栓形成。添加標(biāo)題添加標(biāo)題腦梗的基本信息就診科室：神經(jīng)外科多發(fā)群體：中年以上，有高血壓及動(dòng)脈硬化者常見病因：動(dòng)脈病變，心源性栓塞常見癥狀：皮質(zhì)性失語、偏頭痛、偏癱02病因及臨床表現(xiàn)中青年腦梗死的概念中青年卒中一般指40歲以下腦卒中患者，其中腦梗死的發(fā)生率遠(yuǎn)高于腦出血，二者比例和老年人卒中無明顯差異。而短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）占中青年腦血管病病例的1/3左右，構(gòu)成了一個(gè)特殊的群體，TIA發(fā)展成腦梗死的危險(xiǎn)較小。添加標(biāo)題中青年腦梗死的病因中青年腦梗死病因多種多樣，動(dòng)脈病變和心源性栓塞所占比例較多：動(dòng)脈病變心源性栓塞飲酒吸毒AIDS其他感染疾病病理生理過程病理生理過程實(shí)質(zhì)上是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。以腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程為主腦動(dòng)脈病變期腦動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死腦組織損傷期急性腦梗死的是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。臨床表現(xiàn)腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準(zhǔn)確地對其病變位置定位診斷。中青年臨床表現(xiàn)中青年腦梗死臨床表現(xiàn)為腦血栓形成或腦栓塞或偏頭痛性卒中。01起病急緩不一，腦栓塞進(jìn)展最快，腦血栓形成常呈進(jìn)展型，偏頭痛性卒中，伴有典型的偏頭痛發(fā)作。02動(dòng)脈炎患者病灶可多發(fā)，有血液病者可伴發(fā)靜脈血栓形成。03重要的癥狀和體征包括“三偏征”、皮質(zhì)性失語、偏頭痛、心臟雜音或心律失常等。大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征（一）1.主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識(shí)障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)失語，非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)體象障礙。最常見（三）深穿支閉塞對側(cè)中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側(cè)偏身感覺障礙，有時(shí)可伴有對側(cè)同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現(xiàn)皮質(zhì)下失語。（二）皮質(zhì)支閉塞上分支閉塞可出現(xiàn)必遭對側(cè)偏癱和感覺缺失，Broca失語（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現(xiàn)Wernicke失語、命名性失語和行為障礙等，而無偏癱。椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征是椎-基底動(dòng)脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動(dòng)脈頂端2cm內(nèi)包括雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及基底動(dòng)脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。主干閉塞常引起廣泛梗死，出現(xiàn)腦神經(jīng)、錐體束損傷及小腦癥狀，如眩暈、共濟(jì)失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、消化道出血、昏迷、高熱等，患者常因病情危重而死亡延髓梗死最常見的是Wallenberg綜合征（延髓背外側(cè)綜合征），表現(xiàn)為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側(cè)軟腭及聲帶麻痹，共濟(jì)失調(diào)，面部痛溫覺障礙，Horner綜合征，對側(cè)偏身痛溫覺障礙。中腦梗死1.Weber綜合征同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)面舌癱和上下肢癱。2.Benedikt綜合征同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，對側(cè)偏身深感覺和精細(xì)觸覺障礙。腦橋梗死1.Foville綜合征同側(cè)周圍性面癱，雙眼向病灶對側(cè)凝視，對側(cè)肢體癱瘓。2.Millard-Gubler綜合征同側(cè)面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱。其他綜合征頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征分水嶺腦梗死03檢查及診斷檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等；心電圖，胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結(jié)果還有助于病因的判斷。主要包括腦結(jié)構(gòu)影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。一般檢查特殊檢查特殊檢查--腦結(jié)構(gòu)影像檢查頭顱CT頭顱CT是最方便和常用的腦結(jié)構(gòu)影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)下一些細(xì)微的早期缺血改變：如大腦中動(dòng)脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚和腦溝消失等。大多數(shù)病例在發(fā)病24小時(shí)后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內(nèi)由于病灶水腫消失導(dǎo)致病灶與周圍正常組織密度相當(dāng)?shù)摹：?yīng)’，CT難以分辨梗死病灶。頭顱MRI標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。結(jié)合表觀彌散系數(shù)（ADC），DWI對早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88%~100%，特異性達(dá)到95%~100%。腦血管影像學(xué)目前腦血管超聲檢查最常用的檢測顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的無創(chuàng)手段，亦可用于手術(shù)中微栓子的檢測。目前頸動(dòng)脈超聲對顱外頸動(dòng)脈狹窄的敏感度可達(dá)80%以上特異度可超過90%，而TCD對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感度也可達(dá)70%以上，特異度可超過90%。頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）磁共振血管成像（MRA）和計(jì)算機(jī)成像血管造影（CTA）數(shù)字減影血管造影（DSA）MRA和CTA是對人體創(chuàng)傷較小的血管成像技術(shù)，其對人體有創(chuàng)的主要原因系均需要使用對比劑，CTA尚有一定劑量的放射線。二者對腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血管超聲更高，因而可作為腦血管評估的可靠檢查手段。腦動(dòng)脈的DSA是評價(jià)顱內(nèi)外動(dòng)脈血管病變最準(zhǔn)確的診斷手段，也是腦血管病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)，因而其往往也是血管內(nèi)干預(yù)前反映腦血管病變最可靠的依據(jù)。DSA屬于有創(chuàng)性檢查，通常其致殘及致死率不超過1%。腦灌注檢查和腦功能評定1．腦灌注檢查的目的在于評估腦動(dòng)脈血流在不同腦區(qū)域的分布情況，發(fā)病早期的快速完成的灌注影像檢查可區(qū)分核心梗死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)域，從而有助于選擇再灌注治療的合適病例。2．腦功能評定主要包括功能磁共振、腦電圖等對認(rèn)知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。其他輔助檢查包括CT檢查、MRI檢查、ECG（心電圖）、心臟超聲、顱外及經(jīng)顱超聲。無其他卒中危險(xiǎn)因素而有栓塞史者，需進(jìn)一步作血管造影檢查。如有皮膚異?；驊岩珊币妱?dòng)脈病者，可做皮膚活檢。中青年診斷中青年人既往有高血壓、糖尿病、心臟病、血液病或感染病史等。出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能障礙，或其他腦局灶性癥狀，一般無明顯的意識(shí)障礙，應(yīng)考慮腦梗死的可能。需及時(shí)做腦CT掃描或腦MRI檢查，有助于確診。診斷要點(diǎn)0204010305中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險(xiǎn)因素病史；安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；多數(shù)患者意識(shí)清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；發(fā)病前可有TIA，頭顱CT早期正常，24~48小時(shí)后出現(xiàn)低密度灶；迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時(shí)以上，癥狀可在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；04預(yù)防和治療腦梗死的預(yù)防控制高血壓防治心臟病當(dāng)收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞95mmHg時(shí),中風(fēng)的相對危險(xiǎn)性為4。藥物的選擇遵循因人而易的個(gè)體化原則。主要藥物是阿司匹林和華法令。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的腦梗死，華法令多用于風(fēng)濕性心臟病伴有心房纖顫者。華法令每天維持者，應(yīng)檢測凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，開始10天內(nèi)每天檢測1次，以后每周檢測3次，凝血酶原穩(wěn)定于治療所需指標(biāo)后，每7～10天測定1次。還要積極治療糖尿病，防止高血脂癥。要有合理的生活方式：合理飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、保持良好心態(tài)、慎用避孕藥物、少吸煙或不吸煙、不酗酒。如何控制高血壓1、重要的措施是在普通人群中進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，也就是通過社區(qū)醫(yī)療對常駐居民進(jìn)行普查，對發(fā)現(xiàn)的的高血壓病人進(jìn)行早期的嚴(yán)格和持久的控制措施，指導(dǎo)這類病人規(guī)范口服降壓藥物，定期測血壓，調(diào)整服藥劑量，避免間斷用藥。2.早期發(fā)現(xiàn)短暫一過性腦缺血發(fā)作并積極給予治療，這是預(yù)防進(jìn)一步發(fā)生腦梗死的重要措施，近幾年研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生腦梗死的病人多數(shù)在數(shù)年前曾發(fā)生過短暫過性腦缺血發(fā)作。3.高危人群進(jìn)行治療。對心臟病、糖尿病進(jìn)行積極治療。急性腦梗死的治療原則0204010305即發(fā)病后3～6小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行?？伸o脈給藥溶栓，也可動(dòng)脈給藥溶栓，動(dòng)脈溶栓未廣泛應(yīng)用于臨床。常用藥物有尿激酶、纖溶酶原激活劑(t-PA)。溶栓治療的主要危險(xiǎn)性和副作用是顱內(nèi)出血，心源性栓塞腦出血的機(jī)會(huì)更高。目的是降低血液黏已開始使用稠度、改善微循環(huán)和補(bǔ)充血容量不足,常用藥物有低分子右旋糖苷和706代血漿等。作用是增加纖溶系統(tǒng)活性和抑制血栓形成。常用藥物有降纖酶、東菱精純克栓酸及蝮蛇抗栓酶等。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)使用。用藥過程中應(yīng)檢測纖維蛋白原等。個(gè)體化、分型、分期進(jìn)行治療溶栓治療①阿司匹林：是經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠、安全及最常規(guī)的抗血小板預(yù)防用藥。用藥過程不需要血液學(xué)方面的檢測。腸溶阿司匹林可明顯降低副作用。②抵克立得：可作為治療用藥和預(yù)防用藥,進(jìn)餐時(shí)口服。常用的藥物有肝素、低分子肝素，必須作凝血檢測。主要的副作用是出血,其中低分子肝素較普通肝素更安全?？鼓委熃道w治療抗血小板藥物血液稀釋療法02是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)治療?？祻?fù)