醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范_第1頁
醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范_第2頁
醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范_第3頁
醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范_第4頁
醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范_第5頁
已閱讀5頁,還剩21頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

診斷報告書寫基本原則

一、書寫前準(zhǔn)備工作

二、圖像觀察

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

四、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容

五、報告書的核對工作

一、書寫前準(zhǔn)備工作1.確定X線片或CT、MR片質(zhì)量是否合乎診斷要求,包括黑化度、對比度等,對于CT、MR片尚包括定位像、窗技術(shù)應(yīng)用、照片連續(xù)性、掃描范圍、掃描序列及各種偽影。對于不符合質(zhì)量要求的照片,不予書寫報告。2.在照片質(zhì)量保證的前提下,核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與照片所示一致。并要核對照片與病人申請單要求檢查的部位、項目是否相符,是否與申請單所記錄的照片數(shù)目一致。3.申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細(xì)和充分,其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。4.若為隨診復(fù)查病例,需有既往影像學(xué)檢查照片及診斷報告書。確定以上項目無誤后,方可進行觀察和書寫。

二、圖像觀察詳細(xì)觀察每幅照片,包括CT、MR照片上的每一幀圖像,這是作出合理而正確診斷的重要保證。1.

要根據(jù)申請單的要求及所懷疑的病變,對照片的某一部位或某一器官進行重點觀察。2.

還應(yīng)仔細(xì)觀察“非重要部位和器官”的表現(xiàn),而這些部位和器官常常是診斷醫(yī)師易于疏漏的地方,常有可能導(dǎo)致錯診和漏診。3.當(dāng)照片上發(fā)現(xiàn)明顯病變時,診斷醫(yī)師常常滿足這一發(fā)現(xiàn),而忽視了片內(nèi)已顯示然而不明顯的病變。例如,發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)明顯腫塊影,常常忽視了片內(nèi)已顯示的肋骨骨質(zhì)破壞表現(xiàn)。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式診斷報告書要求一律用計算機打印。報告頂端為醫(yī)療機構(gòu)名稱。報告用紙建議采用標(biāo)準(zhǔn)B5紙,報告正文字體建議采用小四號楷書。特例:院外影像學(xué)會診可用手寫報告,書寫時要求字跡清楚、字體規(guī)范,不能涂改,禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡化字和自造字。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下6部分內(nèi)容:1.一般資料2.檢查名稱、檢查方法和技術(shù);設(shè)備類型及重要參數(shù)3.醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或描述4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷5.檢查建議6.報告醫(yī)師簽名

四、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容X線片、CT、MRI等影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化或(和)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要依據(jù),對臨床診斷治療起到非常重要的作用。診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化,符合質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的各個部分所包括的內(nèi)容各不相同,但卻有一定的聯(lián)系。

1、一般資料:各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像號或檢查號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐一填寫或計算機自動填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項,即X線號、CT號、MRI號等。

2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對于常規(guī)檢查要注明檢查名稱,特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。CT和MR檢查要注明設(shè)備類型(探測器排數(shù)、場強等)、重要參數(shù)(層厚、掃描序列參數(shù)等)造影劑名稱、劑量、使用方法。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或描述“表現(xiàn)”或“描述”是對基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的觀察和描述,是形成正確“診斷”的基礎(chǔ),應(yīng)注意全面和細(xì)致。要牢記影像診斷的基本原則,“全面觀察具體分析”?!氨憩F(xiàn)”或“描述”應(yīng)包括以下內(nèi)容:(1)臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容:即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象,如有,者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變位置、數(shù)目、大小、范圍、形態(tài)、密度(CT值)、信號(MR)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述,并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。

(2)臨床所疑疾病以外的陽性發(fā)現(xiàn):(a)意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象,如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤;(b)正常變異的表現(xiàn);(c)成像偽影;(d)難以定性的或可疑的征象。(3)對有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。(4)應(yīng)簡要描述片內(nèi)已顯示但未發(fā)現(xiàn)病變的其它組織和器官。(5)當(dāng)由于病人原因而不能行標(biāo)準(zhǔn)方法檢查時,在“表現(xiàn)”敘述開始時應(yīng)予以說明。(6)若近期檢查同一部位,則應(yīng)與老片對照描述。

4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷:醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn),同一疾病又可有不同表現(xiàn),而且隨時間改變,病變可以發(fā)生變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料,必要時要親自檢查患者,以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論,不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。

診斷結(jié)論一般分為四種情況:(1)正?;蛭匆姰惓?;(2)病變肯定,性質(zhì)肯定;

(3)病變肯定,性質(zhì)不肯定,這種結(jié)論又可分兩種情況:(a)以某一疾病為主但不典型。(b)病變表現(xiàn)無特征性??捎卸喾N可能性,依次說明可能的疾病。(4)可疑病變,所見表現(xiàn)不能肯定為病變,可能為正常變異或各種原因造成假象。需要病員補充檢查,可在診斷結(jié)論后提出建議,如補加增強CT掃描或加做MRI其它序列檢查等。

“診斷”是診斷報告書的最終結(jié)論,需特別注意其準(zhǔn)確性,要求如下:(1)“診斷”應(yīng)與“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符,絕不能相互矛盾和相互混淆。也不應(yīng)“診斷”或“表現(xiàn)”書寫時有所遺漏,即“表現(xiàn)”已述,然無相應(yīng)的“診斷”,或反之。(2)如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常,則“診斷”應(yīng)診為“正?!被颉拔匆姰惓!?。(3)若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)在“診斷”中指明病變的部位、范圍和病變的性質(zhì),如“肝右葉巨塊型肝細(xì)胞癌并周圍多發(fā)子灶及門靜脈右支內(nèi)瘤栓”。

(4)若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常,但不能確定病變性質(zhì)時,“診斷”中應(yīng)說明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查或幾種可能的性質(zhì),并依可能性大小進行排序。此外,還要提出進一步鑒別診斷的檢查手段。(5)當(dāng)“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見時,“診斷”中書寫應(yīng)依這些病變的臨床意義大小進行排序,如“左腎癌并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,膽囊結(jié)石,肝右葉肝囊腫”。(6)在“診斷”書寫時,更需注意不要有錯字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤,否則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

5.檢查建議:“建議”是對“診斷”的必要補充,通過“建議”向臨床醫(yī)生反饋重要的診斷提示信息和/或有指導(dǎo)意義的進一步診斷和鑒別診斷的檢查方法。許多時候恰當(dāng)?shù)氖褂谩敖ㄗh”可以避免主觀武斷造成的誤診和漏診。常用的“建議”內(nèi)容包括:詳查XX病或除外XX病:根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可能存在與臨床診斷不一致的其他疾病時使用。進一步XX檢查:提示臨床醫(yī)生使用對診斷的某些方面更有力的檢查方法以完善診斷或鑒別診斷。無論陽性診斷或陰性診斷病例,都可以通過恰當(dāng)?shù)厥褂妹舾行院吞禺愋愿叩臋z查方法使診斷進一步明確,避免錯漏。進一步增強檢查:提示臨床醫(yī)生使用對比增強方法顯示病變血液動力學(xué)方面的特點以利于完善診斷或鑒別診斷。結(jié)合臨床:在臨床病史不詳細(xì)或臨床醫(yī)生具有更專業(yè)知識或病史資料的情況下,請臨床醫(yī)生綜合分析臨床資料和影像表現(xiàn)作出判斷。對比舊片:如果復(fù)診病人不能提供全面的舊片資料且臨床醫(yī)生可能掌握病人情況更多時,提示臨床醫(yī)生對比舊片作出更準(zhǔn)確的對比分析。定期復(fù)查:在某些檢查存在不明顯病變(隨時間推移可能變?yōu)槊黠@)被遺漏的可能性或所懷疑疾病具有動態(tài)變化特點時,提示臨床醫(yī)生囑患者定期復(fù)診重新檢查已確定或排除疾病診斷。應(yīng)根據(jù)不同情況明確注明適當(dāng)?shù)膹?fù)查時間。對于某些陰性診斷結(jié)果尤其有意義,如:外傷、急腹癥等。6.醫(yī)師簽名:簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人。如書寫報告者為住院醫(yī)師,則應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名。如只有一名醫(yī)師書寫報告必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師完成并簽名。對于正常工作時間外(如夜間),可根據(jù)實際情況,由獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報告。

五、報告書的核對工作1.報告書寫完畢后,書寫醫(yī)師要復(fù)審報告書各項內(nèi)容,并需再次核對申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性。2.診斷報告要如實反映影像學(xué)改變,重點突出,條理清楚,術(shù)語準(zhǔn)確,字跡清晰。若重要字句修改后,報告則應(yīng)重新打印或抄寫。3.負(fù)責(zé)醫(yī)師需對診斷報告書進行復(fù)審,依次檢查報告書的各項內(nèi)容,確認(rèn)無任何差錯后,準(zhǔn)發(fā)報告,簽字后,送交登記室。4.登記室工作人員在病人或家屬領(lǐng)取照片和診斷報告書時,還應(yīng)再次復(fù)核申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡、檢查號、檢查部位和檢查項目的一致性,無誤后方可發(fā)放。5.診斷報告應(yīng)留底存檔。

愛是什么?

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來,停在枝上,望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道:“你愛這稻谷嗎?”

“愛?!?/p>

“為什么?”

“它驅(qū)趕我的饑餓?!?/p>

鳥兒啄完稻谷,輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎?”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答:“現(xiàn)在我愛那一灣泉水,我有點渴了。”

精靈摘下一片樹葉,里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水,準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題,”精靈伸出指尖,鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎?我這里又稻谷也有泉水?!?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷,去看那朵風(fēng)信子?!?/p>

“為什么?它能驅(qū)趕你的饑餓?”

“不能?!?/p>

“它能滋潤你的干渴?”

“不能?!睈凼鞘裁??

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來,停在枝上,望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道:“你愛這稻谷嗎?”

“愛?!?/p>

“為什么?”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷,輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎?”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答:“現(xiàn)在我愛那一灣泉水,我有點渴了?!?/p>

精靈摘下一片樹葉,里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水,準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題,”精靈伸出指尖,鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎?我這里又稻谷也有泉水?!?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷,去看那朵風(fēng)信子?!?/p>

“為什么?它能驅(qū)趕你的饑餓?”

“不能?!?/p>

“它能滋潤你的干渴?”

“不能。”愛是什么?

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來,停在枝上,望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道:“你愛這稻谷嗎?”

“愛?!?/p>

“為什么?”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷,輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎?”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答:“現(xiàn)在我愛那一灣泉水,我有點渴了?!?/p>

精靈摘下一片樹葉,里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水,準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題,”精靈伸出指尖,鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎?我這里又稻谷也有泉水?!?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷,去看那朵風(fēng)信子?!?/p>

“為什么?它能驅(qū)趕你的饑餓?”

“不能?!?/p>

“它能滋潤你的干渴?”

“不能?!睈凼鞘裁矗?/p>

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來,停在枝上,望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道:“你愛這稻谷嗎?”

“愛。”

“為什么?”

“它驅(qū)趕我的饑餓?!?/p>

鳥兒啄完稻谷,輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎?”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠處的一灣泉水回答:“現(xiàn)在我愛那一灣泉水,我有點渴了?!?/p>

精靈摘下一片樹葉,里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水,準(zhǔn)備振翅飛去。

“請再回答我一個問題,”精靈伸出指尖,鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎?我這里又稻谷也有泉水?!?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷,去看那朵風(fēng)信子?!?/p>

“為什么?它能驅(qū)趕你的饑餓?”

“不能?!?/p>

“它能滋潤你的干渴?”

“不能?!?/p>

其實,世上最溫暖的語言,“不是我愛你,而是在一起?!?/p>

所以懂得才是最美的相遇!只有彼此以誠相待,彼此尊重,相互包容,相互懂得,才能走的更遠。相遇是緣,相守是愛。緣是多么的妙不可言,而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯過一時,錯過一世!擇一人深愛,陪一人到老。一路相扶相持,一路心手相牽,一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界,不求愛的轟轟烈烈;不求誓言多么美麗;唯愿簡單的相處,真心地付出,平淡地相守,才不負(fù)最美的人生;不負(fù)善良的自己。人海茫茫,不求人人都能刻骨銘心,但求對人對己問心無愧,無怨無悔足矣。大千世界,與萬千人中遇見,只是相識的開始,只有彼此真心付出,以心交心,以情換情,相知相惜,才能相伴美好的一生,一路同行。然而,生活不僅是詩和遠方,更要面對現(xiàn)實。如果曾經(jīng)的擁有,不能天長地久,那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身,學(xué)會忘記。忘記該忘記的人,忘記該忘記的事兒,忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合,月有陰晴圓缺。對于離開的人,不必折磨自己脆弱的生命,虛度了美好的朝夕;不必讓心靈痛苦不堪,弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚,告訴自己,日子還得繼續(xù),誰都不是誰的唯一,相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生,就是一場修行。你路過我,我忘記你;你有情,他無意。誰都希望在正確的時間遇見對的人,然而事與愿違時,你越渴望的東西,也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望,就會像肥皂泡一樣破滅,只能在錯誤的時間遇到錯的人。歲月匆匆像一陣風(fēng),有多少故事

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論