全科醫(yī)生臨床思維與工作方式

全科醫(yī)療中的臨床思維與工作方式

2019年5月01全科服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的核心理念全科醫(yī)生的臨床診斷思維0203全科病史采集技巧目錄CONTENTS04全科醫(yī)生的工作方式05全科醫(yī)生內(nèi)涵的再理解01全科服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的核心理念與傳統(tǒng)醫(yī)療模式不同PCMH更關(guān)注疾病預(yù)防與健康管理強(qiáng)調(diào)以患者為中心的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)注重建立醫(yī)患長久的信任關(guān)系強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)化的醫(yī)療服務(wù)及協(xié)同重視應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法和成果來提升醫(yī)療質(zhì)量及安全力求通過付費(fèi)方式的變革來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系對疾病預(yù)防的重視PCMH概念以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)初級保健醫(yī)生-領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)療“團(tuán)隊(duì)”面向全人的服務(wù)協(xié)同或整合的醫(yī)療保健服務(wù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和安全性增強(qiáng)的醫(yī)患溝通方式合理的醫(yī)療支付安排PCMH核心原則與傳統(tǒng)醫(yī)療模式不同PCMH理念醫(yī)療保健服務(wù)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)PCMH醫(yī)療服務(wù)我的患者是：來我醫(yī)院或診所看病的人我的患者是：注冊到醫(yī)療之家的人根據(jù)當(dāng)前的病情和醫(yī)生與患者的時間來決定提供的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)醫(yī)療的規(guī)律制定主動的計(jì)劃，無論患者是否到醫(yī)院或診所都按計(jì)劃提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量受醫(yī)生的水平和醫(yī)生的時間的影響很大基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)與傳統(tǒng)醫(yī)療模式不同PCMH理念醫(yī)療保健服務(wù)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)PCMH醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量缺乏客觀檢測體系可以客觀動態(tài)地監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量并根據(jù)結(jié)果做快速調(diào)整以提升質(zhì)量患者自己來協(xié)調(diào)他在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間所需的醫(yī)療服務(wù)專業(yè)的協(xié)同團(tuán)隊(duì)來為患者協(xié)調(diào)不同專業(yè)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的醫(yī)療服務(wù)對患者的了解取決于患者就診時告訴我們的信息在診前及診后對患者跟蹤監(jiān)測并提供遠(yuǎn)程咨詢和后續(xù)的照護(hù)服務(wù)臨床運(yùn)營中心以滿足醫(yī)生治療和社保的需求為目標(biāo)一個跨?？频膱F(tuán)隊(duì)緊密協(xié)同工作共同服務(wù)患者與傳統(tǒng)醫(yī)療模式不同PCMH理念醫(yī)療保健服務(wù)與傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)別病

(disease)

人(illness)生物醫(yī)學(xué)(醫(yī)生）的角度Ideas

想法

癥狀SymptomsConcerns

關(guān)注

體征SignsExpectations

期望檢驗(yàn)InvestigationsFeelings&thoughts潛在病理原因感受及想法UnderlyingpathologyImpactonlifeDifferentialDiagnosis對生活的影響鑒別診斷Experienceofillness病人的經(jīng)歷提供持續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)為產(chǎn)品及服務(wù)支付費(fèi)用健康信息整合臨床表現(xiàn)/生物學(xué)檢查

/醫(yī)保審核支付全面的觀點(diǎn)健康和預(yù)防的重點(diǎn)注冊雇主政府保險危險分層確定重點(diǎn)問題優(yōu)先級評估醫(yī)療服務(wù)提供者考慮可替代的選項(xiàng)根據(jù)需求進(jìn)行選擇評估保健選項(xiàng)選擇治療方案、產(chǎn)品或服務(wù)基于臨床病情、質(zhì)量指標(biāo)、個人需求和保險方案的選擇實(shí)施保健計(jì)劃急、慢性疾病患者或健康者的保健計(jì)劃收集指標(biāo)明確是否有效支付保險計(jì)劃家庭醫(yī)療計(jì)劃零售監(jiān)測績效（療效？）臨床規(guī)程及流程行政業(yè)務(wù)流程項(xiàng)目的有效性結(jié)果改善生活質(zhì)量患者的滿意度投資回報率收集個人健康信息2健康評估3過程優(yōu)化9監(jiān)測評估及激勵機(jī)制876設(shè)計(jì)健康照護(hù)計(jì)劃5選擇醫(yī)療服務(wù)者4患者注冊1Source:BobHoyt,IBMStrategyforPatients-CenteredMedicalHome以患者為中心的協(xié)同服務(wù)模式02全科醫(yī)生的臨床診斷思維全科醫(yī)師的診療技能--診療目的明確就診確切原因幫助患者達(dá)到良好治療效果發(fā)展穩(wěn)固醫(yī)患關(guān)系確定患者就診的原因?qū)膊〉恼J(rèn)識要與患者達(dá)成一致考慮到其它問題盡量讓患者參與疾病的診療，鼓勵他（她）去承擔(dān)一定的責(zé)任與患者一起，針對具體疾病選擇適宜的解決辦法與患者保持良好關(guān)系，有助于完成其他任務(wù)診療模式（指南）對疾病進(jìn)行處理對尋求健康的行為進(jìn)行干預(yù)對慢病按計(jì)劃進(jìn)行處理抓住機(jī)會進(jìn)行健康教育每次診療要做的事情全科的病歷書寫SOAP的記錄方法：主觀資料（S）:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、生活方式、家族史?？陀^資料（O）：包括體檢檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心理行為測量等。全科的病歷書寫綜合評價（A）：包括診斷、鑒別診斷、目前存在的健康問題、健康問題輕重程度、預(yù)后等，是對居民健康問題的評估，除了疾病的診斷，還包括生理、心理、社會等問題，是SOAP中最重要也是最難部分，也是全科病歷的特色所在。全科的病歷書寫處置計(jì)劃（P）：針對目前存在的問題提出的處理計(jì)劃，不僅限于開出藥物處方、包括診療計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式、是否轉(zhuǎn)診等）、對病人的教育等措施，體現(xiàn)以人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向、生物-心理-社區(qū)醫(yī)學(xué)模式的全方位處理。病案舉例張某，男性，65歲，大學(xué)老師，退休，為社區(qū)衛(wèi)生中心簽約居民主觀資料（S）：體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高一月。一月140-150/90-95mmhg，充分休息后，非同日3次測量血壓均高于正常。無頭暈、黑矇、心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛等不適。自訴吸煙10余年，10年前已戒煙，不喝酒。最愛吃火鍋串串回鍋肉，不愛吃水果蔬菜，愛下象棋，平時不鍛煉。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)藥敏史，婚育史：已婚，喪偶（5年前老伴去世），育有一子，已成家。家族史：父母死因不詳，無特殊病案舉例客觀資料(O)：身高172cm，體重76kg,腰圍86cm，BMI25.7kg/㎡T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP154/90mmhg，體型偏胖，雙側(cè)頸動脈未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，心界叩診無明顯增大，心率82次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹部（-），雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)（-）病案舉例綜合評估（A）：高血壓1級（中危）診斷依據(jù)：患者未服藥不同日3次測量血壓大于140/90mmHg，血壓最高為156/98mmHg,“高血壓1級”診斷成立?；颊叽嬖谙铝形ｋU因素：年齡>65歲、腹型肥胖，為中?；颊摺ｈb別診斷：未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓癥狀，服藥后血壓控制可。病案舉例目前患者狀況評估：1、為高血壓中?；颊?，如血壓得不到控制，易發(fā)生靶器官損傷、心腦血管終點(diǎn)事件。2、目前患者存在多個危險因素，不可變的因素為年齡，可變的因素有超重、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動，獨(dú)居比較孤獨(dú)等。3、患者心態(tài)好，經(jīng)濟(jì)狀況可。4、患者遵醫(yī)囑的依從性好。病案舉例處置計(jì)劃（P）1、建議進(jìn)一步完善心血管危險因素、靶器官損害等檢查，如血糖、血脂、腎功能、心電圖、尿常規(guī)、尿微量白蛋白檢查，行葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、頸動脈超聲、超聲心動圖檢查，有條件時行頸股動脈脈搏傳導(dǎo)速度、踝/臂血壓指數(shù)（ABI）等檢查。2、患者為高血壓1級，中危組，予口服厄貝沙坦150mg每日1次降壓治療。3、減輕體重，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，形成規(guī)律有氧運(yùn)動。病案舉例處置計(jì)劃（P）4、規(guī)律服藥，建議家庭測壓并記錄，每天2次，包括上午6~9點(diǎn)及晚間6~9點(diǎn)各1次，2周后門診復(fù)查。5、告知病情（患者血壓雖然為輕度升高，但伴隨2各危險因素，屬于高血壓中危人群，未來心腦血管疾病風(fēng)險增加），使患者真正重視自身疾病，同時與家屬進(jìn)行溝通，協(xié)助監(jiān)管、指導(dǎo)患者的治療和生活方式的干預(yù)。6、保持樂觀的情緒，積極參加社區(qū)活動。03全科病史采集技巧有研究對80位未確診的門診病人進(jìn)行前瞻性研究，要求醫(yī)生列出對患者的鑒別診斷，并對診斷正確率進(jìn)行評估，80例病例中，61例（76%）在了解病史后做出的診斷與復(fù)審記錄后的診斷一致，查體幫助醫(yī)生為10名患者做出診斷（13%），實(shí)驗(yàn)室檢測幫助醫(yī)生為9名患者做出診斷（11%），這些數(shù)據(jù)證明絕大多數(shù)的診斷是以病史為基礎(chǔ)的，而良好有效的溝通又是我們獲取準(zhǔn)確信息的基礎(chǔ)。病史采集的重要性11%病史采集的主要手段-問診一般要求適宜的場所：診室的大小、布局、環(huán)境、光線、診療器材等，全科醫(yī)生位置、姿勢與患者的距離（與患者宜保持90°垂直位、距離半米左右）參與問診人員：只有醫(yī)生和患者參與，保護(hù)患者隱私，提供真實(shí)的病史建立融洽關(guān)系問診的特點(diǎn)的及內(nèi)容全科醫(yī)生的問診主要圍繞兩條線展開：第一條線延續(xù)傳統(tǒng)問診內(nèi)容，圍繞疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的線索。第二條線圍繞患者得病后的身心感受，深入了解疾病對患者生活的影響以及患者對健康的想法和觀點(diǎn)，了解和盡可能滿足患者得需求Reason(原因)：病人今天為什么來？Concern(擔(dān)憂)：病人憂慮什么？Expectation(期望)：病人認(rèn)為醫(yī)生可以幫助他做什么？Idea(想法)：病人認(rèn)為自己出了什么問題？全科問診的方式全科問診中的RICE原則：你認(rèn)為是什么導(dǎo)致了疾?。磕阏J(rèn)為這是一種怎樣的疾??？你是如何看待這個疾病的？全科問診的思維方式如何使用RICE原則：Idea(想法)Concern(擔(dān)憂)Expectation(期望)你最擔(dān)心的是什么？你認(rèn)為疾病最嚴(yán)重的后果是什么？疾病會對你的生活、工作產(chǎn)生怎樣的影響？你希望醫(yī)生如何幫助你？你認(rèn)為疾病最好的治療方案是什么？一個是按照傳統(tǒng)問診，“疾病”發(fā)生、發(fā)展的故事在病人接診時，我們要敘述兩個故事。只有兩個故事，同時問詢，才是一個完整的接診過程，才能制定出一套更為全面的治療方案。一個是RICE問診方式，“病人”患病后的獨(dú)特故事全科問診的方式—兩個故事全科接診技巧卡爾加里-劍橋咨詢觀察指南結(jié)構(gòu)問診開始收集信息建立關(guān)系說明與確定方案問診結(jié)束框架問診開始建立最初的友好關(guān)系明確患者求診的原因提供正確數(shù)量和類型的信息幫助患者準(zhǔn)確地回憶和理解達(dá)成共識：結(jié)合患者的看法確定方案：共同作出的決定收集信息建立關(guān)系說明與確定方案問診結(jié)束問詢了解患者的看法提供咨詢構(gòu)架發(fā)展友好關(guān)系患者參與全科醫(yī)生接診的方式（開放性提問）封閉性問題開放性問題癥狀什么時候開始的請從頭講起，癥狀的發(fā)生發(fā)展你的癥狀隨時間發(fā)生而發(fā)展嗎隨著時間的推移，你的癥狀是如何變化的是銳痛還是鈍痛請盡量準(zhǔn)確描述你的疼痛疼痛影響你的睡眠了嗎你的睡眠如何為了緩解疼痛，你在家服過藥嗎為處理疾病，你能陳述所采取的措施嗎家人有高血壓或糖尿病病史嗎能講述你家族中糖尿病的問題嗎你吸煙嗎能敘述你的家庭中一年來吸煙情況嗎你同妻子的感情好嗎這個問題對你家庭的其他成員有什么影響診療的階段

一、建立融洽的關(guān)系—交流的能力

醫(yī)師做事的風(fēng)格、醫(yī)師的交流能力、患者看病時首次接觸的醫(yī)師這個人本身，影響關(guān)鍵

傾聽是醫(yī)師的職責(zé)，醫(yī)師的耳朵不厭其煩。診療的階段二、診療過程病史采集要完成4項(xiàng)基本任務(wù)：1.患者就診原因？2.患者為什么在今天來就診，或者是為什么在疾病的這個階段來就診？3.列出疾病和合并癥清單4.其他沒有講出來或故意隱藏的真實(shí)就診原因

診療的階段三、身體（心理）檢查醫(yī)生應(yīng)該提醒患者：

√檢查過程中伴隨的不適√尊重患者的意愿√保護(hù)患者的隱私診療的階段四、輔助檢查（這個檢查有必要嗎？它將會改變我的處理方案嗎？

這個檢查對患者有沒有益處？）只有符合下列標(biāo)準(zhǔn)時才應(yīng)該進(jìn)行輔助檢查：檢查結(jié)果不可能通過一種便宜的、非侵入性的方法獲得；檢查風(fēng)險不應(yīng)超過可能得到的信息價值；檢查結(jié)果將對診斷產(chǎn)生直接的輔助作用，或?qū)﹄S后的處理產(chǎn)生影響。診療的管理階段在治療過程中充分利用醫(yī)患關(guān)系讓患者盡可能參與疾病管理過程對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識的教育促進(jìn)醫(yī)生合理地開處方提高患者的依從性有效進(jìn)行預(yù)防進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参勘３珠L期照顧的連續(xù)性讓患者對診療過程感到滿意讓患者感覺到他們正在向一個可以信賴的朋友求助。醫(yī)師要關(guān)注患者的每一個問題，包括那些可以用簡單的療法來解決的問題。用行動比冷漠的安慰或告訴患者“沒有什么可擔(dān)心的”并將患者打發(fā)走要好得多。患者管理的關(guān)鍵點(diǎn)①在沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查和一定的實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，很難或不可能讓患者消除恐懼心理。②安慰患者應(yīng)該做得恰到好處，大量研究證明，不恰當(dāng)?shù)陌参繒p害患者對醫(yī)師的信任。③要建立良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)師應(yīng)該具備兩個關(guān)鍵素質(zhì)：即關(guān)懷和負(fù)責(zé)人。④醫(yī)患關(guān)系中的重要因素是：良好的溝通、真誠的關(guān)心和信任。04全科醫(yī)生的工作方式可及連續(xù)全人協(xié)同希望價值信任以患者為中心的家庭醫(yī)療服務(wù)流程2024/8/2640團(tuán)隊(duì)建設(shè)明確家庭醫(yī)生為簽約服務(wù)第一責(zé)任人實(shí)行團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生《2016年關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》2024/8/2641?？漆t(yī)院三甲醫(yī)院疾控中心檢驗(yàn)中心簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組織構(gòu)架協(xié)同單位：2024/8/2642（1）實(shí)施社區(qū)首診（2）雙向轉(zhuǎn)診

（4）實(shí)施健康教育……（6）個性化服務(wù)（3）簽約服務(wù)：對簽約家庭的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對象，給予定期隨訪