五保老人入院協(xié)議書2024年

五保老人入院協(xié)議書2024年通用合同編號：__________五保老人入院協(xié)議書甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為五保老人，乙方為甲方提供入院照顧服務(wù)，為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本入院協(xié)議書。第一條入院事項1.1甲方自愿入住乙方醫(yī)院/養(yǎng)老院，接受醫(yī)療和生活照顧。1.2甲方基本情況：甲方姓名：__________甲方性別：__________甲方年齡：__________甲方身份證號碼：__________甲方聯(lián)系方式：__________甲方監(jiān)護人：__________1.3乙方應(yīng)妥善照顧甲方，確保甲方人身安全及合法權(quán)益。第二條服務(wù)內(nèi)容（1）醫(yī)療護理：包括疾病治療、康復(fù)護理、藥物管理等；（2）生活照料：包括飲食、起居、個人衛(wèi)生、休閑娛樂等；（3）心理關(guān)愛：包括心理咨詢、情感交流、社交活動等；（4）安全保障：確保甲方人身安全，防范意外事故。第三條入院手續(xù)3.1甲方或甲方監(jiān)護人應(yīng)向乙方提供真實、完整的甲方個人信息及健康狀況。3.2甲方或甲方監(jiān)護人應(yīng)協(xié)助乙方辦理入院手續(xù)，包括但不限于簽訂本協(xié)議、繳納押金、辦理保險等。3.3甲方入院時，應(yīng)將個人重要物品交由乙方保管，以免遺失或損壞。第四條費用及支付4.1甲方應(yīng)按照乙方制定的收費標準支付住院費用。收費標準如下：（1）住院費：每人每月人民幣__________元；（2）醫(yī)療費：按實際發(fā)生費用結(jié)算；（3）其他費用：包括但不限于康復(fù)器材租賃、休閑娛樂活動等，按實際發(fā)生費用結(jié)算。4.2甲方支付住院費用后，乙方應(yīng)及時提供正規(guī)發(fā)票。4.3甲方如有特殊情況需提前出院，應(yīng)提前通知乙方，并按照乙方規(guī)定辦理出院手續(xù)。第五條雙方義務(wù)5.1甲方義務(wù)：（1）遵守乙方規(guī)章制度，配合乙方工作；（2）如實告知乙方本人及家屬健康狀況，配合乙方治療；（3）按時支付住院費用，如有欠費，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。5.2乙方義務(wù)：（1）為甲方提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和生活照料；（2）保護甲方隱私，尊重甲方人格尊嚴；（3）定期向甲方或甲方監(jiān)護人通報甲方健康狀況及住院費用等情況。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本協(xié)議，導(dǎo)致協(xié)議無法履行，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。6.2甲方未按約定支付住院費用，乙方有權(quán)按約定采取措施，直至解除本協(xié)議。6.3乙方未按約定提供服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方改正，并有權(quán)解除本協(xié)議。第七條爭議解決本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第八條附則8.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。8.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至__________年__________月__________日。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________甲方監(jiān)護人（簽字）：__________乙方代表（簽字）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日一、附件列表：

1.甲方身份證明文件

2.乙方醫(yī)療機構(gòu)許可證

3.乙方收費標準明細

4.醫(yī)療服務(wù)合同模板

5.生活照料服務(wù)合同模板

6.心理咨詢服務(wù)合同模板

7.入院手續(xù)指南

8.出院手續(xù)指南

9.甲方健康狀況評估報告

10.乙方護理計劃二、違約行為及認定：

1.甲方未按約定支付住院費用，視為違約。

2.乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)和生活照料，視為違約。

3.甲方提供虛假個人信息或健康狀況，視為違約。

4.乙方未保護甲方隱私或尊重甲方人格尊嚴，視為違約。

5.雙方未能友好協(xié)商解決糾紛，可向法院提起訴訟。三、法律名詞及解釋：

1.五保老人：指無子女、無配偶、無贍養(yǎng)人的老人。

2.入院照顧服務(wù)：包括醫(yī)療護理、生活照料、心理關(guān)愛等。

3.住院費用：指甲方在乙方醫(yī)院/養(yǎng)老院接受服務(wù)的費用。

4.醫(yī)療費：指甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的費用。

5.違約行為：指違反協(xié)議約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：

1.甲方未支付住院費用：乙方應(yīng)提醒甲方或甲方監(jiān)護人及時支付，必要時可暫停提供服務(wù)。

2.乙方未按約定提供服務(wù)：甲方可要求乙方改正，協(xié)商無果的可解除協(xié)議并向法院提起訴訟。

3.甲方提供虛假信息：乙方有權(quán)解除協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

4.甲方提前出院：乙方應(yīng)按約定辦理出院手續(xù)，退還剩余住院費用。

5.糾紛解決：雙方可友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的可向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：

1.五保老人尋求入院照顧服務(wù)。

2.醫(yī)療機構(gòu)或養(yǎng)老院提供入院照顧服務(wù)。

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