精神科病歷書寫的要求及示例

精神科病歷書寫的要求及示例精神科病歷除具有一般病歷的共性外，最主要的特征就是記錄病人的異常精神活動。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，檢測手段繁多，但對精神科內(nèi)因性精神病來說幫助甚微。就臨床上常見的精神分裂癥和情感性精神病而言，因病因未明，又無可靠的輔助檢查，臨床醫(yī)師主要依靠詳盡的病史和全面的精神檢查，通過綜合分析作出診斷。因此，精神病歷的重要性較其他各科顯得尤為突出。書寫要求病史一般情況應(yīng)詳細記錄病史提供者的姓名、與患者關(guān)系、對病史的了解程度等。主訴疾病的主要癥狀及病程?，F(xiàn)病史按照時間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發(fā)生、發(fā)展的臨床表現(xiàn)。具體的發(fā)病時間：急性起病者容易確定，慢性起病者或病情較長者不容易確定。此時應(yīng)仔細追問家屬或陪同人所提出的“發(fā)病時間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發(fā)病時間。發(fā)病的原因和誘因（包括心理和軀體因素）；如有精神刺激因素，應(yīng)說明其性質(zhì)和持續(xù)時間起病形式及早期癥狀。根據(jù)病情的長短，按時間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發(fā)病后的主要表現(xiàn)和發(fā)病情況。應(yīng)重點詢問發(fā)病后病人有無特殊行為，如沖動、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應(yīng)的措施。病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學(xué)習(xí)等社會功能受影響的程度。病后是否就醫(yī)，應(yīng)記錄診斷和治療的詳細情況。應(yīng)記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。注意收集患者病后書寫的有關(guān)資料，如日記、圖書、信件等。既往史主要詢問以往的健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、藥物過敏史、外傷手術(shù)史等。重點詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應(yīng)詳細記錄當時病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號，診斷不肯定者可簡述病情。有精神病使者，若與現(xiàn)病史有關(guān)，無論患過幾次，病程多長，一律在現(xiàn)病史中加以記錄。個人史、月經(jīng)婚育史一般指從其母妊娠期開始到病人住院前整個生活經(jīng)歷。母孕期情況：營養(yǎng)狀況，有無重大生活事件、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴重軀體疾病或精神疾病等。出生情況：胎次，是否順產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息及其持續(xù)時間。生長發(fā)育情況：喂養(yǎng)方式。身體和智力發(fā)育情況。學(xué)習(xí)情況：入學(xué)年齡，學(xué)習(xí)情況以及家庭教育情況：工作情況：表情情況，參加工作的時間及表現(xiàn)。個性特征：性格特點，內(nèi)向還是外向。戀愛婚姻史；戀愛婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點。月經(jīng)和生育史：月經(jīng)初潮年齡，何時停經(jīng)、閉經(jīng)，末次月經(jīng)情況，妊娠生育情況等。精神刺激因素：估計精神刺激因素與發(fā)病的關(guān)系。家族史家庭成員及其健康情況。家庭經(jīng)濟狀況和各成員之間的關(guān)系。父母兩系三代中有無近親婚配、癡呆、癲癇及其他精神病患者，若有應(yīng)詳細記錄癥狀表現(xiàn)，并繪出家系圖譜。(二)體格檢查按一般病歷要求記錄。如無陽性體征，記錄可從簡。示例 入院記錄姓名：李xx 出生地：山東省濱州市性別：女 職業(yè)：工人年齡：52歲 入院日期：2015-06-21,10:00民族：漢 記錄日期：2015-06-21,12:20婚姻：已婚 病史陳述者：患者配偶主訴：耳聞人語，被迫害妄想25d，總病程三年?，F(xiàn)病史：患者三年前無明顯誘因開始懷疑鄰居說她壞話，而且每次見到鄰居都感覺到其不懷好意，逐漸發(fā)展到懷疑鄰居要迫害她，往其飯菜里投毒，進而發(fā)展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說他作風有問題，到處惡意中傷她，而且當面能聽到。與鄰居、同事關(guān)系緊張，因恐懼別人投毒害死，遂于2年前主動要求病退在家。25d前病人感覺被人迫害妄想增強，懷疑鄰居在自己家安裝了竊聽器，隨時監(jiān)控自己的行為，而且聽帶鄰居把自己的隱私向大眾傳播，造謠中傷，挑撥自己與丈夫的感情，并且鄰居把監(jiān)控到自己的行為擴大向公安局匯報，公安局要來抓她，患者處于驚恐狀態(tài)，懷疑公安局要找醫(yī)生在她腦子里植入一套設(shè)備改變其思想行為。家屬發(fā)現(xiàn)患者行為語言有異常而送來本院就診。患者自發(fā)病來飲食、大小便無異常，睡眠稍差，無自殺、沖動和傷人行為。既往史：既往身體健康，預(yù)防接種史隨當?shù)?。無“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史，無驚厥、昏迷、抽搐史。個人史：生于原籍，18歲中專畢業(yè)后分配來青島，無外地居住史。無飲酒嗜好。27歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。一子身體健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，幼年生長發(fā)育正常。適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等偏上。一直在單位從事會計工作，工作能勝任。月經(jīng)史：現(xiàn)月經(jīng)仍規(guī)律。病前性格：內(nèi)向，無其他特殊嗜好。家族史：父親與10年前因“心肌梗死”病故。母親健在。否認有家族性遺傳病史。家庭成員：母：王xx，健在弟：李xx，48歲，銀行職員，性格開朗。丈夫：劉xx，54歲，工廠技術(shù)員，健康，性格內(nèi)向溫和。子：劉x，青島大學(xué)二年級學(xué)生，健康，性格開朗。 體格檢查體溫36.6℃脈搏80/min血壓100/75mmhg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，表情淡漠，自主體位，查體尚合作。全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形。眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射、調(diào)節(jié)反射及輻楱反射存在，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好?？诖捷p度發(fā)紺，扁桃體不大，咽無充血，伸舌居中。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙側(cè)觸覺語顫對稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診呈請音，雙肺呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心界叩診不大，心率80/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，無移動濁音，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器官無異常。脊柱、四肢無畸形，運動無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。腹壁反射，二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。精神?？茩z查如下：一般表現(xiàn)（1）意識定向：患者自行步入病室，意識清，時間、地點、人物定向力好。問：“今天是幾號？”答：“4月21日”問：“你現(xiàn)在在哪里？”答：“精神病院?！眴枺骸敖裉煺l送你來的?！贝穑骸拔艺煞?。（2）儀表服飾：儀態(tài)整潔，能適應(yīng)病室環(huán)境。（3）注意：交談時注意力集中。（4）言語動作：言語較多。感知連續(xù)20多天出現(xiàn)真性言語性幻聽，為評論性，聲音清晰，患者毫無懷疑，反應(yīng)相對平淡。問未引出錯覺和感知綜合障礙。問：“這聲音熟悉嗎？”答:“不熟悉，都是陌生人。”問：“你當時咋辦？”答：“我聽了一段時間，就出來找，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聲音是從電視天線發(fā)出來的，而且他們在我家安裝了竊聽器。”問：“后來呢？”答：“后來我就聽到公安局里的人每天都在講，而且要來抓我?！眴枺骸澳阏煞蚰苈犚妴?？”答：“聽不見，他說我是幻覺?！眴枺骸翱礀|西有沒有變形？”答：“沒有?！?.情感患者雖感到正在遭受迫害，但缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，顯得很平淡。問：“對這件事你怎么看?！贝穑骸拔易咦约旱穆?，讓別人去說吧?！眴枺骸坝袥]有感到緊張不安？”答：“不緊張”問;“晚上睡得著嗎？”答：“睡得著”4.思維思維連貫，語言通暢。存在被害妄想，內(nèi)容有被投毒、被侮辱、被竊聽、被監(jiān)視，內(nèi)容荒謬，妄想內(nèi)容多繼發(fā)于幻聽，未引出強制思維。問：“那些人為什么迫害你”答：“現(xiàn)在想起來我和鄰居李xx產(chǎn)生過矛盾，他一直報復(fù)我，在我的飯菜里放毒，造成我慢性中毒?！眴枺骸凹依锶酥肋@些事嗎？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有時也往我的飯菜立方硝酸鹽類毒物,使我容易被他們利用，讓我做他們的喉舌，我早看透了?！眴枺骸坝袥]有控制不住想一件事？”答：“沒有”5.智能（1）記憶：遠事、近事和即刻記憶好。問：“|你是哪年來青島工作的？”答：“1971年”。問：“今天還有誰送你來?！贝穑骸案绺纭眴枺骸坝浺粋€數(shù)字61730.”答：“61730”(2)計算力：好問：“92-38等于多少？”答：“54”（3）判斷力：好。問：“雞和鴨有什么其別？”答：“嘴巴、腳爪不一樣?！保?）常識：好問：“美國總統(tǒng)是誰？”答：“是奧巴馬?！弊灾适?。問：“|你認為自己有病嗎？”答：“沒病。”但住在這安全，飯菜中放毒能被檢測出來，我愿意在這住。

輔助檢查檢查日期項目結(jié)果2015-05-28頭顱ct未發(fā)現(xiàn)異常病歷小結(jié)患者女，52歲，會計，耳聞人語，被迫害妄想25d，總病程3年首次住院。主要變現(xiàn)為無端懷疑鄰居說他壞話，逐步發(fā)展到認為鄰居一家和單位同事們都想害他，認為鄰居在其家安裝了竊聽器，而且認為公安局也介入了，想抓她等。體檢未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征。精神檢查意識清晰，引出爭論想和評價性幻聽；存在被害妄想、妄想性回憶、有思維被洞悉感等，妄想內(nèi)容多繼發(fā)于幻聽，內(nèi)容荒謬；情感反應(yīng)平淡，智能佳，自制力喪失。實驗室檢查：頭顱ct未見異常。初步診斷：精神分裂癥xxX