不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑（2009年版）一、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：

I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內(nèi)支架臵入術(shù)（ICD-9-CM-3：

36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：

表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

2.心電圖表現(xiàn)：

胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV波倒臵0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

4.臨床類型：

（1）初發(fā)心絞痛：

病程在個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。

（2）惡化勞力型心絞痛：

既往有心絞痛史，近內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCSI-IV]至少增加1級，或至少達(dá)到III（3）靜息心絞痛：

心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。

（4）梗死后心絞痛：

指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

（5）變異型心絞痛：

休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?/p>

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險度分層：

根據(jù)TIMI風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。

2.藥物治療：

抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運重建治療：

在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：

有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI實施PCI治療：

在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNTTNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。

無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：

對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：

在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療：

對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：

I20.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-31.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗；（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：

常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。

對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：

低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：

β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

（1）β受體阻滯劑：

無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類：

舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：

對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：

硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物：

有心律失常時應(yīng)用。

6.調(diào)脂藥物：

早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。

如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。

不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：

伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手術(shù)方式：

冠狀動脈造影＋支架臵入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)臵物：

冠狀動脈內(nèi)支架。

術(shù)中用藥：

抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：

生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。

6.必要時，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。

7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：

血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標(biāo)記物。

必要時根據(jù)病情檢查：

大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天，必須復(fù)查的檢查項目。

1.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)2.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.心肌缺血癥狀得到有效控制。

4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.病情危重。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

二、不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：

不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：

I20.0/20.1/20.9）冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：

36.06/36.07）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

時間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（0—30分鐘）描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運重建的必要性及風(fēng)險描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片記24小時出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）靜脈滴注硝酸甘油主要護(hù)理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作特級護(hù)理病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間到達(dá)急診科（0—60分鐘）住院第1維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建手術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入CCU或外科恢復(fù)室繼續(xù)治療觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標(biāo)志物升高上級醫(yī)師查房：

危險性分層，監(jiān)護(hù)強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層,評價手術(shù)必要性及風(fēng)險，對于中、高危患者應(yīng)在入院后12-48小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）記24小時出入量ACEI（如無禁忌癥：

低血壓、肺淤血或LVEF0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。

不能耐受者可選用ARB治療）床旁超聲心動圖主要護(hù)理工作根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2（CCU）住院第3對于保守治療患者，隨時評價進(jìn)行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。

ACEI或ARB治療（酌情）ACEI或ARB治療（酌情）心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者由CCU轉(zhuǎn)至普通病房如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU：

辦理轉(zhuǎn)出CCU事項如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU：

記錄原因病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名10時間住院第4-6上級醫(yī)師查房：

心功能和治療效果評估CABG）患者術(shù)后治療再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI或ARB治療（酌情）低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：

他汀類藥物、抗血小板藥物、β定期復(fù)查主要護(hù)理工作根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動根據(jù)患者病情和危險性分層，指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項出院指導(dǎo)病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名11（2009年版）一、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。

第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：

I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架臵入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與2006ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：

由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（2.心電圖變化：

胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。

3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白激酶CK、CKMB）不升高。

4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2002年ACC/AHA與200612ESC相關(guān)指南1.危險度分層：

根據(jù)臨床評估、對負(fù)荷試驗的反應(yīng)（Duke活動平板評分）、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷。

2.基礎(chǔ)藥物治療：

抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動脈造影檢查：

適應(yīng)證為：

（1）嚴(yán)重心絞痛（CCS分級級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無創(chuàng)方法評價為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。

4.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：

對藥物難以控制的心絞痛，或無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動脈病變適合PCI者，可行冠狀動脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治5.冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：

糖尿病伴多支血管復(fù)13雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無保護(hù)左主干病變者，CABG效優(yōu)于PCI。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：

I20.806慢性穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼。

2.除外心肌梗塞、主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。

4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)?。?）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血；（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；14（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：

硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。

2.抗血小板藥物：

（1）無用藥禁忌證的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治療者，常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷；（3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

3.調(diào)脂藥物：

長期應(yīng)用他汀類藥物。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應(yīng)使用ACEI。

不能耐受者可選用ARB5.其他藥物：

伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)時間為入院后2-41.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手術(shù)方式：

冠狀動脈造影＋支架臵入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)臵物：

冠狀動脈內(nèi)支架。

術(shù)中用藥：

抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

155.術(shù)后處理：

（1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：

生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。

（2）介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天需檢查項目：

心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。

必要時根據(jù)需要查：

大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

（2）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（3）繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征穩(wěn)定，無心肌缺血發(fā)作。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。

2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。

3.PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU。

4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。

5.藥物保守治療，觀察治療效果。

16二、慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：

慢性穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：

I20.806）冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

時間住院第1描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：

危險性分層，明確診斷，制訂診療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)鈣拮抗劑：

可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查必要時檢查：

腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗鈣拮抗劑：

可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物主要護(hù)理工作完成日常護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名17時間住院第2-4天（手術(shù)日）住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）鈣拮抗劑：

可與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后常規(guī)治療心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNIPCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后常規(guī)治療主要護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物記錄尿量，術(shù)后4-6小時>800ml觀察穿刺部位情況病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名18時間住院第4-6PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)PCI術(shù)后常規(guī)治療低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：

他汀類藥物、抗血小板藥物、定期復(fù)查主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名19ST（2009年版）一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。

第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：

I21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架臵入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：

1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低0.1mV,或T波倒臵0.2mV）。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007200720年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險分層：

根據(jù)患者TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。

2.藥物治療：

抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

3.冠狀動脈血運重建治療：

在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）PCI：

有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴(yán)重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：

在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物升高（TNTTNI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。

無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：

對于左主干病變，3支血管病變，或累及前支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。

4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：

在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

215.保守治療：

對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

6.改善不良生活方式，控制危險因素。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：

I21.4）疾病編碼。

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進(jìn)入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0-81.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。

2.根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

22（七）選擇用藥。

1.雙重抗血小板藥物：

常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。

對擬行介入治療的中、高?；颊撸煽紤]靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：

低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：

β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：

硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調(diào)脂藥物：

早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：

用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。

如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。

不能耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：

伴隨疾病的治療藥物等。

（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

1.麻醉方式：

局部麻醉。

2.手術(shù)方式：

冠狀動脈造影＋支架臵入術(shù)。

3.手術(shù)內(nèi)臵物：

冠狀動脈內(nèi)支架。

術(shù)中用藥：

抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

23（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-51.介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護(hù)病房。

2.介入術(shù)后即刻需檢查項目：

生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。

3.介入術(shù)后第1天需檢查項目：

心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。

必要時根據(jù)需要復(fù)查：

大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。

4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。

5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。

2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3.心電穩(wěn)定。

4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急