常見(jiàn)急危重癥的急救（急救技術(shù)課件）

口/鼻腔喉氣管支氣管細(xì)支氣管肺泡概念及病因1分類(lèi)及臨床表現(xiàn)2輔助檢查3Contents目錄急救處理4概念及病因1呼吸功能正常肺通氣和（或）肺換氣功能短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙嚴(yán)重缺氧、伴或不伴CO2潴留一系列生理功能、代謝紊亂綜合征嚴(yán)重肺疾病、創(chuàng)傷、休克、氣道阻塞等突發(fā)因素腦血管疾病腦腫瘤腦炎腦外傷鎮(zhèn)靜藥物中毒重癥肌無(wú)力慢支支氣管哮喘分泌物異物腫瘤阻塞氣道外傷手術(shù)張力性氣胸大量胸腔積液廣泛胸膜肥厚粘連重癥肺炎肺間質(zhì)纖維化吸入毒氣肺葉切除肺栓塞肺水腫肺組織病變呼吸道病變胸廓病變神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變分類(lèi)及臨床表現(xiàn)2Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHgPaCO2正常或稍降Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg呼吸困難最早癥狀有頻率、節(jié)律、深度改變中樞性呼衰可出現(xiàn)潮式、間停、抽泣樣呼吸查體可見(jiàn)鼻翼煽動(dòng)、點(diǎn)頭提肩呼吸、三凹征發(fā)紺動(dòng)脈血氧飽和度<85%時(shí)可在口唇指甲處出現(xiàn)注意：貧血者可不出現(xiàn)紅細(xì)胞增多者明顯嚴(yán)重休克者氧飽和度正常時(shí)亦可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀缺氧——精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐CO2潴留——PH<7.3時(shí)，腱反射減弱/消失，錐體束征（+）血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀缺氧——心率↑、心搏出量↑、BP↑酸中毒——心肌損害、BP↓、室顫、心搏驟停右心衰——體循環(huán)淤血消化泌尿系統(tǒng)癥狀谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑、尿素氮↑蛋白尿、管型尿應(yīng)激性潰瘍輔助檢查3123動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ軝z測(cè)胸部X線CT檢查急救處理4暢通氣道吸氧增加通氣量改善CO2潴留一般支持治療病因治療暢通氣道a.清除分泌物/異物翻身、拍背、吸痰；痰多粘稠者給予氨溴索b.支氣管擴(kuò)張劑β2受體激動(dòng)劑——沙丁胺醇、特布他林霧化吸入；1-2噴/次，每隔20min一次，以后2-4h/次

抗膽堿藥——苯丙托溴銨霧化吸入，與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用

氨茶堿——0.6-0.8mg/（kg.h），<1g/日糖皮質(zhì)激素——倍氯米松、布地奈德、潑尼松龍

氫化可的松（100-400mg/日）、甲潑尼龍（80-160mg/日）c.機(jī)械通氣氣管插管/氣管切開(kāi)吸氧a.Ⅰ型呼吸衰竭高濃度吸氧（>35%）時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，防止氧中毒b.Ⅱ型呼吸衰竭持續(xù)低濃度吸氧（28-30%）防CO2潴留，進(jìn)一步加重病情增加通氣量、改善CO2潴留a.呼吸興奮劑尼可剎米（0.375-0.75g/次靜脈/皮下/肌內(nèi)注射）絡(luò)貝林（3-9mg/次靜脈注射）注意：對(duì)肌無(wú)力、肺功能障礙者禁忌b.機(jī)械通氣正壓通氣，早上早下急性呼吸衰竭通暢氣道氧療增加通氣量，改善二氧化碳潴留觀察病情變化病情減輕（生命體征穩(wěn)定）轉(zhuǎn)診清除口咽分泌物或異物呼吸興奮藥呼吸道梗阻——?dú)夤懿骞?氣管切開(kāi)機(jī)械通氣病因治療對(duì)癥治療建立靜脈通道急性左心衰竭概念01病因和發(fā)病機(jī)制02臨床表現(xiàn)03診斷及鑒別04目錄

Contents急救措施0501PartOne概念急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。02PartTwo病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制1.左室功能障礙

常見(jiàn)于急性心肌梗死、急性心肌炎和肥厚型心肌病等。2.心臟負(fù)荷過(guò)重（1）前負(fù)荷過(guò)重（2）后負(fù)荷過(guò)重（3）心臟機(jī)械性障礙03PartTwo臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸及陣發(fā)性夜間呼吸困難。（2）咳嗽、咯血（3）其他（二）體征（1）左室擴(kuò)大（2）心臟聽(tīng)診（3）心律失常（4）舒張期奔馬律：心尖部舒張期奔馬律常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。（5）交替脈（6）肺部啰音（7）紫紺04PartTwo診斷及鑒別典型癥狀+體征，一般不難做出診斷。05PartTwo急救措施（1）體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂（2）吸氧（3）救治準(zhǔn)備（4）出入量管理1．對(duì)癥治療（1）糾正缺氧（2）除泡劑的應(yīng)用（3）降低心臟前、后負(fù)荷（4）加強(qiáng)心肌收縮力（5）利尿劑（6）鎮(zhèn)靜劑（7）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用2．消除誘發(fā)因素和積極治療原發(fā)疾?。?）機(jī)械通氣（2）連續(xù)性腎臟替代治療（3）機(jī)械輔助循環(huán)支持裝置高血壓急癥概念01病因病機(jī)02臨床表現(xiàn)03診斷及鑒別04目錄

Contents治療原則0501PartOne概念高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在病情發(fā)展過(guò)程中，或在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情迅速惡化，常伴有心、腦、腎功能障礙。02PartTwo病因病機(jī)繼發(fā)性高血壓寒冷情緒激動(dòng)急進(jìn)型高血壓內(nèi)分泌功能紊亂原發(fā)性緩進(jìn)型高血壓0201030504病因06藥物某些誘因下，血管反應(yīng)增強(qiáng)，血液循環(huán)中腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲腎上腺素及血管加壓素等血管活性物質(zhì)積聚增加，引起周?chē)?dòng)脈痙攣，外周血管阻力增加，血壓急劇升高，發(fā)生高血壓危象。當(dāng)血壓急劇升高引起腦膜和腦細(xì)小動(dòng)脈持久性痙攣，毛細(xì)血管血流減少，導(dǎo)致缺血和毛細(xì)血管通透性增加，繼而腦細(xì)小動(dòng)脈被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓升高。病情開(kāi)始就急劇進(jìn)展，或經(jīng)數(shù)年的緩慢過(guò)程后病情突然迅速發(fā)展，舒張壓持續(xù)在130mmHg以上，常伴有重度視網(wǎng)膜病變和腎功能障礙。03PartThree臨床表現(xiàn)高血壓危象血壓突然升高心率加快植物神經(jīng)功能失調(diào)靶器官急性損害高血壓腦病血壓升高腦水腫顱內(nèi)壓高眼底病變急進(jìn)性高血壓年輕人多發(fā)血壓升高；頭疼、頭暈、耳鳴、視物模糊、心悸、氣促、多尿和夜尿增多；多有嚴(yán)重并發(fā)癥04PartFour診斷及鑒別1根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查一般不難確立診斷。但應(yīng)與高血壓腦病、急性腦血管病等進(jìn)行鑒別高血壓危象。2根據(jù)血壓增高、腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)及眼底檢查結(jié)果，一般可確立診斷。應(yīng)與急性腦血管病、高血壓危象和顱占位性病變進(jìn)行鑒別。3根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和輔助檢查，一般可確立診斷。在有并發(fā)癥存在時(shí)，應(yīng)與其他可引起相同并發(fā)癥的疾病進(jìn)行鑒別。05PartFive治療原則治療原則穩(wěn)定情緒控制血壓降顱壓止抽搐吸氧急性腦血管病概念01病因病機(jī)02臨床表現(xiàn)03診斷及鑒別04目錄

Contents治療原則0501PartOne概念急性腦血管病又稱(chēng)腦血管意外、腦中風(fēng)或腦卒中，是由于腦部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致以局部神經(jīng)功能缺失為特征的一組疾病。02PartTwo病因病機(jī)TIA發(fā)作：頸動(dòng)脈系統(tǒng)；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦梗死：①腦血栓形成；②腦栓塞；③腔隙性腦梗死；④分水嶺梗死。腦血栓形成最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓、糖尿病和血脂異常等。腦出血：高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要病因，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病。腦內(nèi)小動(dòng)脈的病變或微小動(dòng)脈瘤的形成是腦出血的主要發(fā)病機(jī)制。03PartThree臨床表現(xiàn)腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡多為60歲以上多為青壯年多為中老年不定發(fā)病安靜或睡眠不定活動(dòng)、情緒激動(dòng)活動(dòng)、情緒激動(dòng)起病較慢（數(shù)小時(shí)~2天）急驟（數(shù)秒~數(shù)分）較急（數(shù)分~數(shù)小時(shí)）急（數(shù)分）頭痛多無(wú)多無(wú)常有，早期嘔吐劇烈頭痛、嘔吐意識(shí)無(wú)或較輕意識(shí)障礙無(wú)或較輕意識(shí)障礙常有意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重?zé)o意識(shí)障礙或有譫妄局灶癥狀明顯，常為患者主訴明顯，常為患者主訴常有，但不易檢出因有意識(shí)障礙常無(wú)，偶有輕偏癱及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征多無(wú)腦膜刺激征多無(wú)腦膜刺激征可有腦膜刺激征明顯腦膜刺激征頭顱CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)頭顱MRIT1加權(quán)像呈低信號(hào)T2加權(quán)像呈高信號(hào)T1加權(quán)像呈低信號(hào)T2加權(quán)像呈高信號(hào)T1加權(quán)像呈高信號(hào)T2加權(quán)像呈高信號(hào)T1加權(quán)像呈蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高信號(hào)DSA可見(jiàn)阻塞的血管可見(jiàn)阻塞的血管不一定可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤04PartFour診斷及鑒別病史詢問(wèn)起病形式（急、緩等）臨床表現(xiàn)局灶性癥狀+體征檢查頭顱CT、頭顱MRI、DSA、腰椎穿刺05PartFive治療原則分類(lèi)TIATIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估藥物治療：抗血小板、抗凝、擴(kuò)容、溶栓、抗纖溶、外科治療腦血栓形成一般治療靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓、抗血小板、抗凝、緊急血管內(nèi)治療、外科治療腦栓塞腦栓塞治療、原發(fā)病治療、抗栓治療腦出血一般治療、降低顱壓、調(diào)整血壓、止血、并發(fā)癥的防治、顱內(nèi)水腫的適應(yīng)證蛛網(wǎng)膜下腔出血一般治療、預(yù)防再出血、腦血管痙攣的防治、腦積水的處理、癲癇的防治低血糖癥概念01病因02臨床表現(xiàn)03診斷及鑒別04目錄

Contents治療原則0501PartOne概念低血糖癥是血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱(chēng)血糖）濃度低于正常的臨床狀態(tài)，可由多種原因引起。一般認(rèn)為過(guò)夜空腹血糖＞3.3mmol/L為正常，2.5～3.3mmol/L可懷疑低血糖，＜2.5mmol/L可診斷為低血糖，同時(shí)還出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征時(shí)，稱(chēng)為低血糖癥。02PartTwo病因胰島B細(xì)胞增生嚴(yán)重肝病空腹過(guò)量飲酒神經(jīng)調(diào)節(jié)失常胃腸手術(shù)后應(yīng)用胰島素及磺脲類(lèi)降糖藥物過(guò)量（最常見(jiàn)）0201030504病因06持續(xù)劇烈運(yùn)動(dòng)、饑餓、高燒03PartThree臨床表現(xiàn)如饑餓感、軟弱無(wú)力、面色蒼白、頭暈、心慌、出冷汗、肢體顫抖、精神激動(dòng)、恐懼、幻覺(jué)、狂躁、驚厥、抽搐、嗜睡甚至昏迷；血糖＜2.5mmol/L胰島素瘤常饑餓時(shí)和運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)；也可在午、晚餐前發(fā)生特發(fā)性功能性低血糖癥

中年女性多見(jiàn)，尤其是情緒不穩(wěn)定和神經(jīng)質(zhì)者04PartFour診斷及鑒別1有低血糖表現(xiàn)2血糖＜2.5mmol/L3給予葡萄糖后低血糖癥狀可消除；注意應(yīng)與癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死及腦出血等進(jìn)行鑒別05PartFive治療原則治療原則昏迷：靜脈推注葡萄糖清醒：進(jìn)食含糖食物不清醒：喂食糖漿伴驚厥抽搐：必要給予鎮(zhèn)靜劑糖尿病急癥糖尿病急癥03種類(lèi)糖尿病急癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)定義

糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）：是體內(nèi)胰島素缺乏，升血糖激素增多等多種因素共同作用下，導(dǎo)致糖和脂肪代謝紊亂，臨床上以嚴(yán)重脫水、高血糖、高酮血癥、酮尿、水電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒為主要特征。為最常見(jiàn)的糖尿病急癥。糖尿病酮癥酸中毒誘發(fā)因素糖尿病酮癥酸中毒Ⅰ型糖尿病有自發(fā)DKA傾向Ⅱ型糖尿病在一定誘因下也可發(fā)生DKA分類(lèi)誘因藥物使用不當(dāng)停用或減少胰島素、降糖藥物，大劑量使用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素、多巴胺等），過(guò)量使用利尿劑等感染呼吸道、胃腸道、泌尿道感染、膿毒癥等應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠、分娩、過(guò)度緊張、情緒激動(dòng)、急性心梗、腦血管病等飲食不當(dāng)暴飲暴食或進(jìn)食大量含糖及脂肪食物，酗酒或過(guò)度限制碳水化合物攝入內(nèi)分泌疾病皮質(zhì)醇增多癥、垂體瘤等其他劇烈嘔吐、腹瀉、高熱、高溫環(huán)境時(shí)進(jìn)水不足，消化道出血等臨床表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒呼吸深快，呼氣中爛蘋(píng)果味1.代謝性酸中毒2.糖尿病癥狀3.中樞神經(jīng)癥狀4.脫水“三多一少”癥狀加重頭痛、嗜睡、煩躁不安晚期出現(xiàn)反射遲鈍、昏迷嚴(yán)重脫水，少尿，皮膚粘膜干燥，眼眶凹陷，脈率增快，血壓下降等分度糖尿病酮癥酸中毒輕度僅酮癥，無(wú)酸中毒中度有酮癥，有酸中毒重度酮癥+酸中毒+意識(shí)障礙酮癥+酸中毒+CO2CP＜10mmol/L輔助檢查糖尿病酮癥酸中毒比重↑、尿糖（++++）、尿酮體（+～++++）1.尿常規(guī)2.血糖3.血酮體4.血?dú)夥治觯?6.7mmol/L，若＞33.3mmol/L，多伴有血漿高滲及腎功能障礙＞4.8mmol/L，嚴(yán)重時(shí)＞30mmol/LPH↓、CO2CP↓、HCO3-↓、堿剩余↓5.血生化Na+↓、Cl-↓、血尿素氮↑、血肌酐↑診斷糖尿病酮癥酸中毒病史表現(xiàn)輔檢DKA當(dāng)疑似DKA時(shí)，應(yīng)立即測(cè)血糖、血酮體、尿酮體、動(dòng)脈血pH，若血糖、血酮體、尿酮體明顯升高，血pH＜7.35，無(wú)論有無(wú)明確糖尿病史均可診斷DKA。鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒急診處理糖尿病酮癥酸中毒一般處理迅速補(bǔ)液胰島素應(yīng)用糾正體液失衡誘因和并發(fā)癥防治一般處理迅速補(bǔ)液胰島素應(yīng)用糾正體液失衡誘因和并發(fā)癥防治保持呼吸道通暢，預(yù)防誤吸，高流量吸氧建立2條以上靜脈通路立即查血尿常規(guī)、血糖、尿糖、血酮體、尿酮體、電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治黾把獫{滲透壓等立即常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征及重要器官功能急診處理糖尿病酮癥酸中毒一般處理迅速補(bǔ)液胰島素應(yīng)用糾正體液失衡誘因和并發(fā)癥防治DKA搶救的最關(guān)鍵措施增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，并糾酸先快后慢、先鹽后糖，適時(shí)補(bǔ)鉀先補(bǔ)生理鹽水或林格液，原體重10%，初1～2h補(bǔ)1000～2000ml，初4～6h補(bǔ)一半，24h補(bǔ)完監(jiān)測(cè)，調(diào)整量和速度急診處理糖尿病酮癥酸中毒一般處理迅速補(bǔ)液胰島素應(yīng)用糾正體液失衡誘因和并發(fā)癥防治小劑量或生理劑量［0.1U/(kg·h)］胰島素能有效控制DKA達(dá)到抑制脂肪分解及酮體生成和降低血糖的最大生物效應(yīng)每小時(shí)血糖下降3.9～6.1mmol/L為宜降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖或糖鹽水，按葡萄糖（g）:胰島素（U）=（3～4）:1繼續(xù)滴注降至11.1mmol/L左右、尿酮體（-）、尿糖（+）時(shí)，改日常治療若2h血糖無(wú)明顯下降，提示胰島素抵抗，需加倍急診處理糖尿病酮癥酸中毒一般處理迅速補(bǔ)液胰島素應(yīng)用糾正體液失衡誘因和并發(fā)癥防治補(bǔ)堿pH＞7.1，一般不用補(bǔ)堿，胰島素+補(bǔ)液即可pH＜7.1或HCO3-＜5mmol/L，需補(bǔ)碳酸氫鈉補(bǔ)鉀隨補(bǔ)液+糾酸+胰島素應(yīng)用，6～12h血鉀可迅速降低注意監(jiān)測(cè)，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀急診處理糖尿病酮癥酸中毒一般處理迅速補(bǔ)液胰島素應(yīng)用糾正體液失衡誘因和并發(fā)癥防治抗感染：高效、廣譜、腎毒性小的抗生素防治休克、心衰、心律失常等并發(fā)癥防治腦水腫：甘露醇、利尿劑、地塞米松等良好護(hù)理、細(xì)致觀察病情變化，預(yù)防吸入性肺炎、壓瘡、其他繼發(fā)感染種類(lèi)糖尿病急癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性高血糖狀態(tài)定義

高滲性高血糖狀態(tài)（hyperosmolarhyperglycemicsrate，HHS）：是糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，臨床以嚴(yán)重高血糖、血漿高滲、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙為特征，無(wú)明顯酮癥酸中毒。

主要見(jiàn)于50歲以上2型糖尿病，超過(guò)2/3發(fā)病前未診斷糖尿病。高滲性高血糖狀態(tài)誘發(fā)因素高滲性高血糖狀態(tài)幾乎所有HHS病人都有明顯的誘發(fā)因素為引起血糖增高和脫水的因素分類(lèi)誘因外界因素各種創(chuàng)傷、燒傷、血液透析、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、誤輸入大量葡萄糖液等基礎(chǔ)病加重各種內(nèi)分泌疾病如Cushing綜合征出血、心梗、腎臟疾病、硬腦膜下血腫、腦卒中各種感染、腹瀉、嘔吐藥物依他尼酸、呋塞米、噻嗪類(lèi)利尿劑，糖皮質(zhì)激素，β受體阻斷劑，氯丙嗪、奧氮平和其他非典型抗精神病藥，免疫抑制劑，苯妥英鈉，代謝拮抗劑，L-天冬酰胺酶，氯磺丙脲，西咪替丁，二氮嗪臨床表現(xiàn)高滲性高血糖狀態(tài)起病緩慢最初表現(xiàn)為多尿、多飲、食欲減退逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀病人反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡、昏迷、抽搐，晚期尿少與DKA相比，脫水更嚴(yán)重，神經(jīng)精神癥狀更突出，但無(wú)酸中毒大呼吸實(shí)驗(yàn)室檢查高滲性高血糖狀態(tài)高滲性高血糖狀態(tài)糖尿病酮癥酸中毒血糖顯著增高≥33.3mmol/L（一般33.3～66.8mmol/L）增高（一般16.7～33.3mmol/L）血滲透壓顯著增高≥320mOsm/L（一般320～430mOsm/