放射治療的臨床應(yīng)用和腫瘤放療進(jìn)展

放射治療的臨床應(yīng)用和腫瘤放療進(jìn)展博士后、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)委員中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)放射治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員新疆放射治療質(zhì)量控制中心主任委員新疆維吾爾自治區(qū)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室--腫瘤學(xué)實(shí)驗(yàn)室主任新疆維吾爾自治區(qū)重點(diǎn)學(xué)科--腫瘤學(xué)學(xué)科帶頭人英國(guó)牛津大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院客座研究員新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療中心主任新疆醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院放療教研室主任《中華放射與防護(hù)雜志》編委《中華放射腫瘤學(xué)雜志》編委

2012年全球最多人罹患的3大癌癥為肺癌、乳癌、大腸癌致死率前3名的癌癥是肺癌、肝癌、胃癌每年全球有420萬(wàn)人死于癌癥中國(guó)的癌癥在2012年的發(fā)病幾乎占全球的一半，高居首位1.JemalA,etal.CACancerJClin2011;61(2):69-90.2.ZhengR,etal.ChinaCancer2012;21(1):1-12.2008年新發(fā)中國(guó)腫瘤患者占世界腫瘤患者比例020000040000060000080000010000001200000140000016000001800000食道癌胃癌結(jié)直腸癌肝癌肺癌乳腺癌中國(guó)以外世界中國(guó)52.1%58.8%27.0%35.6%51.2%46.5%

中國(guó)腫瘤發(fā)病率占世界腫瘤發(fā)病率的比例

中美腫瘤發(fā)病率與療效的比較GLOBOCAN.2012;中國(guó)腫瘤登記年報(bào).2012近五年我院收治初治惡性腫瘤例數(shù)RaditheOncol2005:55%患者可以治愈手術(shù)貢獻(xiàn)度為49%放療貢獻(xiàn)度為40%70%患者需接受放療化療貢獻(xiàn)度為11%45%患者可以治愈，手術(shù)治愈占22%、放療18%、化療為5%主要治療腫瘤手段的地位RadiothOncol2005不同治療手段對(duì)腫瘤治愈的貢獻(xiàn)手術(shù)(49%)放療(40%)化療(11%)手術(shù)放療化療TubianaM,EurJCancer1997

腫瘤放射治療學(xué)用放射性核素所產(chǎn)生的α、β、γ射線；或Х線治療機(jī)和各類(lèi)加速器所產(chǎn)生的不同能量的Х線；各類(lèi)加速器所產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束以及其他重粒子束等治療惡性腫瘤的一門(mén)科學(xué)。放射治療手段在惡性腫瘤治療中的應(yīng)用約

60%~80%的惡性腫瘤病例需用放射治療約

75%~80%頭頸部的(良)、惡性

腫瘤病例需用放射治療放射物理研究放射治療設(shè)備的結(jié)構(gòu)、性能各種射線的特點(diǎn)及其應(yīng)用、治療計(jì)劃設(shè)計(jì)質(zhì)量保證和質(zhì)量控制目的是指導(dǎo)臨床如何選擇放射線的種類(lèi)；如何得到最合理的照射劑量的分布；如何保證放射治療計(jì)劃的順利執(zhí)行等。放射治療的組成腫瘤放射生物學(xué)研究射線治療腫瘤的機(jī)制探討照射后正常組織及腫瘤效應(yīng)的過(guò)程及機(jī)制提高腫瘤放射治療后的療效降低正常組織細(xì)胞放射性損傷等。放射治療的組成放射治療學(xué)臨床常見(jiàn)腫瘤放射治療的適應(yīng)證和禁忌證放射治療原則、射野、劑量腫瘤放射治療前的預(yù)處理和放射治療的毒副作用腫瘤急癥治療的相關(guān)知識(shí)。放射治療的組成放射治療的優(yōu)勢(shì)

放療適用范圍廣泛，幾乎可用于全身各部位的腫瘤。對(duì)接受治療的患者自身?xiàng)l件要求不高：很多年齡大、體質(zhì)羞、既往已經(jīng)多次手術(shù)等原因不能耐受其他治療的患者仍可接受放療。療效確切，方法可靠，既可單獨(dú)應(yīng)用，也可以與手術(shù)、化療聯(lián)合應(yīng)用。治療過(guò)程簡(jiǎn)便，治療時(shí)痛苦小，易被患者接受。治療副作用相對(duì)較小，可以避免手術(shù)造成的麻醉意外、輸血反應(yīng)、術(shù)后感染或化療造成的脫發(fā)、嘔吐等副反應(yīng)。為非創(chuàng)傷性治療，早期腫瘤的單純根治性放療在消滅腫瘤的同時(shí)，可以保留器官的生理功能。放射治療的優(yōu)勢(shì)

術(shù)前放療可以在不影響手術(shù)的前提下提高手術(shù)的切除率，在不影響療效的前提下提高器官的保存率。術(shù)后放療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高生存率。放射治療的優(yōu)勢(shì)

放射治療的劣勢(shì)放射治療設(shè)備比較昂貴，治療費(fèi)用較高。放療過(guò)程是一個(gè)工作團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作的過(guò)程，對(duì)各部分工作人員素質(zhì)要求高，需要有合格的放療醫(yī)師、放射治療物理師、放療工程師和熟練的放療技術(shù)人員。放射治療周期長(zhǎng)，一般需1～2個(gè)月。放療是把“雙刃劍”，如果適應(yīng)證掌握不好，會(huì)出現(xiàn)較多的放射并發(fā)癥，甚至引起部分功能喪失。同手術(shù)一樣，放療也屬于局部治療，對(duì)大多數(shù)中晚期腫瘤患者，單用放療效果多不夠理想。放射治療的劣勢(shì)放射治療的分類(lèi)

放射源與病

變的距離

治療目的

放射治療

遠(yuǎn)距離治療

近距離治療

根治性放療

姑息性放療

放射治療的適應(yīng)癥頭頸部腫瘤：鼻咽癌、轉(zhuǎn)移性腦瘤、垂體瘤，喉聲門(mén)癌的早期病例與手術(shù)效果等同，中晚期可與手術(shù)配合治療。消化系統(tǒng)腫瘤：食管癌、直腸癌的放療或配合手術(shù)的放療為有效治療手段，對(duì)肝、胃、胰、結(jié)腸癌、以手術(shù)為主，放療有姑息作用。

呼吸系統(tǒng)及縱隔腫瘤：如肺癌治療和胸腺癌放療，胸腺癌包膜不完整者術(shù)后放療。淋巴系統(tǒng)腫瘤：放療和或放化療配合有好的療效。泌尿系統(tǒng)腫瘤：以手術(shù)為主，配合放療，如睪丸精原細(xì)胞瘤術(shù)后放療。婦科腫瘤：乳腺癌小手術(shù)、大放療；宮頸癌以放療為主；卵巢、宮體癌可配合手術(shù)。皮膚及軟組織惡性腫瘤：皮膚和粘膜早期癌放療和手術(shù)療效相同，晚期以放療為主。軟組織肉瘤手術(shù)為主，配合放療。

放射治療的適應(yīng)癥骨腫瘤：以手術(shù)為主，輔以放、化療的綜合治療為主要手段，放療十化療可保肢。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：腦瘤多數(shù)需術(shù)后照射，有些部位的腫瘤因放療敏感或不能手術(shù)，也可單純放療。早期腫瘤可單純放療；中、晚期放療更是不可缺少。臨床所見(jiàn)到的癌癥2／3以上為中、晚期患者，采用綜合治療方案，放射治療是不可缺少的手段。

放射治療的適應(yīng)證惡性腫瘤晚期合并貧血、消瘦、惡病質(zhì)者；腫瘤所在臟器有穿孔；心、肺、腎重要臟器功能有嚴(yán)重?fù)p害者；有嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核；

放射治療的禁忌癥過(guò)去曾做過(guò)放射治療，皮膚或局部組織器官受到嚴(yán)重?fù)p害，不容許再放療者；嚴(yán)重的全身感染、敗血癥、膿毒血癥本控制者；晚期腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且腫瘤對(duì)射線不敏感，放療不能改善癥狀者；治療前血紅蛋白低于6克（g），白細(xì)胞數(shù)低于3．0X109／L，沒(méi)有得到糾正者；預(yù)期照射后會(huì)加重病情，增加病人痛苦者

放射治療的禁忌癥放療發(fā)展簡(jiǎn)史1895年，倫琴發(fā)現(xiàn)了X射線1913年Coolidge研制X光管

放射線治療疾病的原始條件基本形成1896年居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳[

1922年生產(chǎn)X線機(jī)，治愈晚期喉癌1934年發(fā)明分割照射，50年代制造鈷-60治療機(jī)，60年代直線加速器，70年代鐳療，80年代近距離照射近10余年，放療飛躍發(fā)展——開(kāi)展立體定向放射外科、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）放療技術(shù)發(fā)展變遷初級(jí)放療表淺腫瘤放療常規(guī)放療二維平面放療現(xiàn)代放療三維適形放療調(diào)強(qiáng)放射治療靜態(tài)調(diào)強(qiáng)放療旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療斷層調(diào)強(qiáng)放療立體定向放療(r刀，X刀和賽博刀)圖像引導(dǎo)放療粒子治療等技術(shù)和設(shè)備影像診斷和定位技術(shù)落后靶區(qū)顯示不清靶區(qū)定位不準(zhǔn)治療范圍過(guò)大放療設(shè)備和治療技術(shù)落后采用二維平面大面積照射不能實(shí)施大劑量聚焦照射不能實(shí)施適形和調(diào)強(qiáng)照射

常規(guī)放療常規(guī)放療劑量分割模式

(1.8-2.0GY/次,5-6次/周,50-70GY/5-7周)分次劑量小,治療時(shí)間長(zhǎng),殺傷效率低不分部位和腫瘤類(lèi)型均采用同一模式不分正常組織與腫瘤組織用同一劑量不分腫瘤體積大小一律采用同一劑量

常規(guī)放療治療腫瘤的療效差手術(shù)前后的輔助治療晚期癌癥的姑息治療各種轉(zhuǎn)移的減癥治療不能根治多數(shù)的腫瘤療效差，毒副作用大

常規(guī)放療現(xiàn)代放療技術(shù)在腫瘤中的應(yīng)用Varian-IGRTElekta-IGRTTomotherapy

CyberKnife精確放療時(shí)代放療技術(shù)獲得巨大進(jìn)展QA&QC影像技術(shù)進(jìn)展—正確治療使放療從二維走向三維放療使放療靶區(qū)的勾畫(huà)更加正確使腫瘤和正常組織關(guān)系清晰使治療療效和損傷判斷明確體位固定及圖像驗(yàn)證技術(shù)進(jìn)展—精確治療使治療的位置更準(zhǔn)使治療的范圍更小治療發(fā)生誤差更低利于放療劑量提高使放療的反應(yīng)減小計(jì)算機(jī)技術(shù)—優(yōu)化治療使放療實(shí)現(xiàn)了有的放矢：對(duì)靶區(qū)精確打擊，對(duì)正常組織損傷的有效避免。使放療做到劑量最優(yōu)化：高劑量集中靶區(qū)，使放療損傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。dosefillingdosecontainingdosepaintingdosescannig

射線裝置進(jìn)展—徹底治療使腫瘤的劑量更高使瘤周的劑量更低對(duì)腫瘤的摧毀更強(qiáng)正常組織損傷更小

調(diào)強(qiáng)放療IMRT流程圖計(jì)劃設(shè)計(jì)計(jì)劃確認(rèn)劑量驗(yàn)證

實(shí)施治療治療驗(yàn)證適合的患者體位確定及固定CT掃描準(zhǔn)備階段計(jì)劃階段QA驗(yàn)證及治療確定靶區(qū)IMRT處方劑量的戰(zhàn)略有利點(diǎn)IMRT時(shí)PTV予以2Gy，GTV處劑量可能達(dá)到2.5Gy，物理劑量增加了25%，這可能增加腫瘤處生物劑量，比正常組織處高了40%

ActaOncologica2000;39(5),569~577鼻咽癌常規(guī)放療與IMRT計(jì)劃比較

常規(guī)放療鼻咽癌生物學(xué)特點(diǎn)-靶區(qū)極度不規(guī)則調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)特點(diǎn)

-與靶區(qū)高度適形鼻咽癌常規(guī)放療和IMRT唾液腺

功能比較IMRT在Dt50Gy時(shí)唾常規(guī)放療Dt50GY時(shí)

液腺吸收、排泄情況唾液腺改變情況鼻咽癌常規(guī)放療和IMRT唾液腺

功能比較

中國(guó)IMRT治療鼻咽癌的遠(yuǎn)期療效JunlinYi,XiaodongHuang,LiGao,etal,RadiationOncology2014,9:56.XuemingSun,ShengfaSu,etRadiotherapyandOncology110(2014)398–403.NgWT,LeeMC,OralOncol.2014May;50(5):506-12.WeidongWang,MeiFeng,，BioMedResearchInternational.2014.HungTM,ChenCC,OralOncol.2014Mar;50(3):228-33.ZongJ,LinS,LinJ,OralOncol.2015Mar;51(3):254-9.

鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療的預(yù)后分析

本研究回顧性分析本院2006年-2010年接受全程IMRT放療的初治無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的141例患者病例資料。

鼻咽癌IMRT可以獲得較好的OS、LC、RC及DMFS，不良反應(yīng)多可耐受。年齡、分期多為影響預(yù)后的主要因素。新疆地區(qū)鼻咽癌病理類(lèi)型不同于南方地區(qū)。腫瘤醫(yī)院鼻咽癌IMRT結(jié)果分析

宮頸癌術(shù)后IMRTIMRT1344MU

Rapidarc637MU

▲Rapidarc■IMRT膀胱直腸小腸

容積調(diào)強(qiáng)的特點(diǎn)與挑戰(zhàn)

AdvantageofModulatedArcRT

GantryisrotatingMLCleavesismovingDoserateisChanging

QA&QCVerification！

Dynamic低劑量區(qū)分布比較圖-2-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移

TechnologyinCaResearchTreatment,IMRT(CI=.793)ARC-1(CI=.819)ARC-2(CI=.885)旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)明顯優(yōu)于IMRT；雙弧略?xún)?yōu)于單弧旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)

影像引導(dǎo)的放療

影像引導(dǎo)的放療

IMRT

IGRT優(yōu)化物理劑量分布控制劑量分布位置放療精髓=精確

影像引導(dǎo)放療的定義

ImagingGuidedRadiotherapy將較高分辨率成像設(shè)備和放療機(jī)結(jié)合治療前中后即刻采集組織的三維圖像能確定靶區(qū)和敏感組織的位置和運(yùn)動(dòng)把圖像信息進(jìn)行配準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)誤差并校正結(jié)果可明顯改善放射靶區(qū)的幾何精度

KVIGRTMV

IGRTInRoomCouchShare靶體積移動(dòng)（擺位誤差或組織運(yùn)動(dòng)）導(dǎo)致誤照射55放療期間解剖改變對(duì)劑量分布影響器官改變靶區(qū)改變ELIANAM.etal.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.,2008,70(3)CBCTCTCBCTCTGTV

影像引導(dǎo)的放療

57

分次治療劑量分布改變

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）CT#0(計(jì)劃CT)CT#1第2周末CT#2第4周末CT#3第6周末脊髓受量靶區(qū)外熱點(diǎn)錐形束CT在鼻咽癌擺位誤差中的應(yīng)用（15例）

擺位誤差數(shù)據(jù)描述

應(yīng)用錐形束CT評(píng)估鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中的擺位誤差[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2012,35(3)：263-268.

影像引導(dǎo)的放療

劑量分布優(yōu)勢(shì)明顯有什么形狀就可做成什么樣的劑量分布：馬鞍型，蝴蝶型，C型或環(huán)型。特殊部位腫瘤，如雙側(cè)乳腺癌、胸膜間皮瘤及頭皮惡性腫瘤。長(zhǎng)而復(fù)雜腫瘤：如全中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療，全骨髓放療，全淋巴放療。多發(fā)病灶：全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的放療。成本高，維護(hù)貴

Tomotherapy斷層調(diào)強(qiáng)放療

影像引導(dǎo)的螺旋斷層調(diào)強(qiáng)

立體定向放射治療

stereotactic

radiotherapySRT

是用分次大劑量照射代替單次照射（SRT）。X刀比γ刀更容易實(shí)現(xiàn)分次照射。當(dāng)腫瘤的體積較大時(shí)，線束聚焦能力減弱，射野數(shù)必須減少，需要采用適形或調(diào)強(qiáng)放射治療，因此SRS（SRT）是IMRT應(yīng)用的特例。不開(kāi)刀、不流血、痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)低。立體定向放療的特點(diǎn)小野非共面集束照射，使劑量集中于靶區(qū)內(nèi)

靶區(qū)周?chē)鷦┝砍侍荻认陆?每1mm約7%-15%劑量

遞減)

靶區(qū)內(nèi)與靶區(qū)附近劑量分布不均勻

遠(yuǎn)離靶區(qū)周邊的組織劑量明顯削減(若靶區(qū)周邊等劑量線為90%，距周邊10mm處則在10%以下)Elektaγ刀之外形X刀立體定向放射治療頭頸部立體定向放射治療的適應(yīng)證顱內(nèi)病變：1.非功能性神經(jīng)外科疾病：顱內(nèi)良性腫瘤：腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤顱內(nèi)惡性腫瘤：原發(fā)腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤顱內(nèi)血管疾?。簞?dòng)靜脈畸形、海棉狀血管瘤、頸靜脈球瘤頭頸部立體定向放射治療適應(yīng)證顱內(nèi)病變：2.功能性神經(jīng)外科疾?。?/p>

三義神經(jīng)痛、帕金森病所致震顫、癲癇顱外病變：鼻咽癌：初程外照射后殘存或復(fù)發(fā)病例補(bǔ)量眼球脈絡(luò)膜：惡性黑色素瘤其他：顱底以下腫瘤殘存灶補(bǔ)量照射

脈絡(luò)膜黑色素瘤立體定向放射治療脈絡(luò)膜黑色素瘤外照射+小多葉光柵與立體定向放療劑量分布比較

聽(tīng)神經(jīng)瘤治療前、后大分割立體定向放療（SBRT）SBRT：小靶區(qū)大放療加大單次照射劑量減少總治療次數(shù)縮短總治療時(shí)間。703y-OS:55.8%3y-DFS:48.3%NSCLC：3y-局部控制率97.6%作者（Timmerman）：“這是近50年來(lái)，此類(lèi)患者療效的第一次顯著改變”RobertTimmerman,JAMA,2010LancentOncolgy2015,16:630-637研究結(jié)果：58例病人入組并隨機(jī)分入SABR（31例）或手術(shù)組（27例）中位隨訪期：SABR組40.2個(gè)月，手術(shù)組35.4個(gè)月手術(shù)組病人中有6例病人死亡，而SABR組只有1例3年OS在SABR組為95%，而手術(shù)組為79%(p=0.037)3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為86%和80%(p=0.54)ChangJY,etal.LancetOncol.2015May13.[Epubaheadofprint]早期NSCLC——SABRvs手術(shù)治療治療相關(guān)毒副作用：手術(shù)組:12例（44%）出現(xiàn)3-4級(jí)治療相關(guān)副作用,1例（4%）死于并發(fā)癥SABR組：3例（10%）3級(jí)以上治療相關(guān)毒副作用;4級(jí)以上0%研究結(jié)論：SABR可以成為可手術(shù)治療I期NSCLC的治療選擇由于研究樣本量少、隨訪時(shí)間短，還需要進(jìn)一步的大型隨機(jī)研究驗(yàn)證ChangJY,etal.LancetOncol.2015May13.[Epubaheadofprint]早期NSCLC——SABRvs手術(shù)治療74SBRT的應(yīng)用：寡轉(zhuǎn)移灶的放療SBRT常常給與8Gy-14Gy/次，共3-5次I/II期SBRT治療臨床研究，原發(fā)病灶為結(jié)直腸癌、腎癌、肺癌、惡黑、肉瘤、頭頸部等腫瘤轉(zhuǎn)移灶：肺轉(zhuǎn)移病灶：2y-LCR96%；MST=19肝轉(zhuǎn)移病灶：2y-LCR100%；MST=20月EdgarBen-Josef,JCO.2009早期非小細(xì)胞肺癌的立體定向放射治療NSCLC-SBRT：NCCN指南(2010-1015)76推薦：外周型放療劑量（依腫瘤大小、距離）10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）推薦：外周型、中央型放療劑量10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）推薦：外周型、中央型放療劑量10Gy-34Gy/f（外周型）6Gy-12Gy/f（中心型）

腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的腫瘤發(fā)病率比原發(fā)腫瘤高4-5倍，也有報(bào)道高達(dá)10倍。惡腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位依次為：除肝、肺外，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移居第3位腦轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放射治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約5%-30%不作治療中位生存：1個(gè)月全腦照射中位生存：3-4個(gè)月立體定向放療中位生存：8-12個(gè)月

放療重任是對(duì)病灶控制而不是預(yù)防治療前治療后4個(gè)月

鼻咽癌外院放療后局部復(fù)發(fā)

立體定向治療前、后腔內(nèi)照射精確2D到3D圖像引導(dǎo)的精確2D腔內(nèi)照射PET-CT對(duì)腫瘤學(xué)的影響預(yù)測(cè)預(yù)后療效評(píng)價(jià)隨

訪診斷分期靶區(qū)勾畫(huà)PET的臨床應(yīng)用靶區(qū)勾畫(huà)療效評(píng)價(jià)隨訪CT解剖圖與PET/CT融合圖對(duì)比PET的臨床應(yīng)用

鼻咽癌CT4N2M0放療過(guò)程中SUV動(dòng)態(tài)變化放療前SUVmax14.9放療50Gy時(shí)SUVmax4.5放療結(jié)束時(shí)SUVmax3.7FDGPET/CT的應(yīng)用MRI-LinacMRI加速器的臨床應(yīng)用

RolesofMRIinRadiationOncologyTreatmentplanningImprovedtargetandOARdefinitionMotionassessmentDeliveryguidanceSoft-tissueorphysiologicalinformationbasedaccuratelocalizationDynamicacquisitionformotionmanagementResponseassessmentMorphologicalandphysiologicalchanges,enablingmoreindividuatedtreatmentCTMRIFLAIRMRIT1+ContrastMRISim:BrainMRI加速器的臨床應(yīng)用3Disotropic1x1x1mmvoxelsFullcoverageofheadsurface

Thickslice+gapbtwslicesNotfullcoverageofheadMRI加速器的臨床應(yīng)用重離子治癌的優(yōu)勢(shì)倒轉(zhuǎn)的深度劑量分布不同射線深度劑量分布的比較Bragg峰展寬的Bragg峰深度劑量分布與相應(yīng)的細(xì)胞存活效應(yīng)Bragg峰區(qū)高的相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)(RBE)plateauBraggpeakRBE與LET間的關(guān)系…等等

側(cè)向散射小，治療精度高射程可在線監(jiān)控靈活的束流配送系統(tǒng)低的氧增比不同時(shí)相細(xì)胞的輻射敏感性差別不大

(G1,S,G2,M)Bragg峰區(qū)幾乎不存在輻射損傷修復(fù)療程短

…重離子治療=

最優(yōu)化的治療模式

現(xiàn)代放療學(xué)科的新地位

放療科是一個(gè)臨床學(xué)科有腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的本能有腫瘤外科醫(yī)生的功能有腫瘤診斷醫(yī)生的技能學(xué)科人才必須掌握三能根治放療早期原發(fā)灶（越早越好）有數(shù)轉(zhuǎn)移灶輔助放療術(shù)前放療術(shù)中放療術(shù)后放療減癥放療

現(xiàn)代放療新的適應(yīng)證現(xiàn)代放療新作用放療手段具有外科的功能放療的重任是腫瘤的局控提高腫瘤劑量是前提條件改變劑量分割模式是關(guān)鍵

現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)老年病人內(nèi)科疾病拒絕手術(shù)不能耐受手術(shù)不能手術(shù)

另一優(yōu)勢(shì)是無(wú)創(chuàng)病人容易耐受

現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)無(wú)論是原發(fā)灶還是轉(zhuǎn)移灶無(wú)論全身治療有效或無(wú)效只要是有限的可數(shù)的病灶要盡早對(duì)可見(jiàn)病灶行放療

放療的更大優(yōu)勢(shì)可治療全身病灶，

改善生活質(zhì)量

現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)肺

癌

淋

巴

結(jié)

轉(zhuǎn)

移

，

腦

轉(zhuǎn)

移

（2）對(duì)病灶選擇性放療聯(lián)合全身治療

現(xiàn)代放療新的挑戰(zhàn)全身病灶的定點(diǎn)清除,斬首行動(dòng):頭部伽馬刀,IMRT和SBRT及同時(shí)口服IRESSA

目前狀況

一般情況良好，心肺功能檢查正常,頭部及體部治療病灶全部CR,近期復(fù)查無(wú)新病灶出現(xiàn)誘導(dǎo)化、放療

同步放化療

術(shù)前放療

術(shù)中放療

術(shù)后放療與放射治療結(jié)合的綜合治療誘導(dǎo)化療的潛在優(yōu)勢(shì)較同步化療給予足夠強(qiáng)度的化療，減少轉(zhuǎn)移選擇合適的病人接受保留器官治療療程延長(zhǎng)毒性相關(guān)死亡1~2%誘導(dǎo)化療的個(gè)體優(yōu)化篩選獲益人群避免過(guò)度治療有效治療介入經(jīng)濟(jì)學(xué)的考量NPC2014年ASCO會(huì)議

Meta-analysis來(lái)自中國(guó)和其他地區(qū)19個(gè)研究,4798pts.中位隨訪時(shí)間7.1年。CCRTvsRT同期放化療最好如何保證設(shè)備的正確使用？質(zhì)控的重要性放射治療醫(yī)師和

物理師法庭上

免疫治療機(jī)體抗腫瘤的效應(yīng)主要以T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫為主

T細(xì)胞免疫與腫瘤初始階段效應(yīng)階段表達(dá)于早期活化的原初T和記憶T；表達(dá)強(qiáng)度取決于TCR信號(hào)強(qiáng)度；敲除后出現(xiàn)致死性自身免疫反應(yīng)。表達(dá)于活化T；表達(dá)強(qiáng)度受微環(huán)境炎性信號(hào)調(diào)控；敲除后不出現(xiàn)致死性自身免疫反應(yīng)。腫瘤免疫研究進(jìn)展

2010年4月FDA批準(zhǔn)了首個(gè)癌癥治療疫苗（sipuleucelT）用于晚期前列腺癌的治療。2011年3月FDA批準(zhǔn)抗CTLA-4單抗伊匹單抗（Ipilimumab）用于晚期黑色素瘤的二線治療，標(biāo)志著腫瘤免疫治療進(jìn)入新時(shí)代。2015年6月FDA批準(zhǔn)抗PD-1單抗納武單抗(nivolumab)用于治療晚期鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的二線治療。

標(biāo)志著腫瘤免疫治療進(jìn)入了嶄新時(shí)代

2011年FDA批準(zhǔn)抗CTLA4用于治療晚期黑色素瘤。2014年FDA速批PD-1抑制劑用于治療晚期黑色素瘤。2015年《Narure》發(fā)表論著文章，放療傍上兩種免疫療法.打造最新抗癌組合拳。

VictorCT,etal.Nature.

2015Mar9.doi:10.1038腫瘤免疫研究進(jìn)展RT+CTLA-4與PD-1免疫聯(lián)合療效顯著乳腺癌黑色素瘤RT+CTLA-4耐藥機(jī)制PD-L1基因表達(dá)升高Nature，Mar

2015Twyman-SaintVictorC,etal.Nature.201516;520(7547):373-7.SBRT和免疫治療:遠(yuǎn)隔效應(yīng)

Postowetal.NEnglJMed.2012SBRT提高放療療效減輕放射損傷首先提出精準(zhǔn)放療概念-1995

Precision&AccurateRT實(shí)現(xiàn)射線精確施照實(shí)現(xiàn)靶區(qū)精確勾畫(huà)靶區(qū)設(shè)置與調(diào)整靶區(qū)精確勾畫(huà)射線精確施照精準(zhǔn)放療腫瘤個(gè)體化放療(異質(zhì)性）生物適形放療放射免疫治療劑量調(diào)整與雕刻療效預(yù)后與分析遠(yuǎn)隔放射效應(yīng)全身放療效應(yīng)免疫監(jiān)測(cè)點(diǎn)結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):PrecisionMedicine

應(yīng)用現(xiàn)代遺傳和分子影像與生物信息技術(shù)，結(jié)合患者實(shí)際和大量臨床數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)疾病分類(lèi)及實(shí)施個(gè)性化疾病診治和預(yù)防及健康管理

簡(jiǎn)單的說(shuō)就是把患者個(gè)體疾病的遺傳學(xué)信息與大數(shù)據(jù)應(yīng)用于指導(dǎo)其疾病的診斷與治療和預(yù)后研究個(gè)性化治療方案大數(shù)據(jù)組學(xué)研究精準(zhǔn)治療增加療效、減輕損傷、降低費(fèi)用分子影像精準(zhǔn)腫瘤學(xué)的任務(wù)目標(biāo)臨床