精索靜脈曲張?jiān)\療規(guī)范

精索靜脈曲張?jiān)\斷和治療指南-中華泌尿外科學(xué)會(huì)診療指南系列(轉(zhuǎn)載)一、定義

精索靜脈曲張：是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢的異常伸長(zhǎng)、擴(kuò)張和迂曲。㈠原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學(xué)因素和發(fā)育不良所致的精索靜脈曲張。㈡亞臨床型精索靜脈曲張：是指體檢時(shí)不能發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張，但經(jīng)超聲、核素掃描或彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)的輕微精索靜脈曲張。一般認(rèn)為靜脈管徑超過(guò)2mm可確立診斷。㈢繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤、腎積水或異位血管壓迫上行的精索靜脈，亦可導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)精索靜脈曲張，稱之為繼發(fā)性精索靜脈曲張。二、精索靜脈曲張的流行病學(xué)與解剖學(xué)因素㈠精索靜脈曲張的流行病學(xué)精索靜脈曲張的發(fā)病率約占男性人群的10％－15％，多見(jiàn)于青壯年。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，但近來(lái)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)的可達(dá)40％以上。在青少年中，精索靜脈曲張的患病率與年齡有明顯的相關(guān)關(guān)系。最近研究報(bào)道青春期前兒童發(fā)生率為2％-ll％，青少年發(fā)生率則在9．5％-16．2％，青春期后期約9％-26％.精索靜脈曲張?jiān)谀凶忧啻浩谥拜^少發(fā)生，而在青春期后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其發(fā)病率逐漸增高，可能與身體長(zhǎng)高、睪丸體積增大以及睪丸血供增多有關(guān)。㈡精索靜脈曲張的病因與解剖學(xué)因素精索靜脈曲張90％發(fā)生于左側(cè)。左側(cè)發(fā)病率高與下列原因有關(guān)：1.人體平時(shí)多取直立姿勢(shì)，使精索靜脈內(nèi)血液必須克服重力自下而上回流；2.靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，消弱了精索內(nèi)靜脈周?chē)囊劳凶饔茫?、左側(cè)精索內(nèi)靜脈的瓣膜缺損或關(guān)閉不全多于右側(cè)；4.左側(cè)精索內(nèi)靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫影響其通暢；5.左精索靜脈呈直角進(jìn)入腎靜脈，行程稍長(zhǎng)，靜水壓力較高；6.左腎靜脈位于主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈之間，腎靜脈受壓可能影響精索內(nèi)靜脈回流，形成所謂近端鉗夾現(xiàn)象；7.右髂總動(dòng)脈可能使左髂總靜脈受壓，影響左輸精管靜脈回流，形成所謂遠(yuǎn)端鉗夾現(xiàn)象。三、精索靜脈曲張與生育㈠精索靜脈曲張與生育的關(guān)系目前已公認(rèn)可觸及的精索靜脈曲張可影響生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在成年男性大約40％的原發(fā)性不育及80％繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。精索靜脈曲張影響生育的因素有病理改變及免疫學(xué)因素。1．精索內(nèi)靜脈、睪丸及附睪的組織病理變化精索內(nèi)靜脈的病變發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞變性，內(nèi)膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚瓣膜嚴(yán)重機(jī)化，從而造成血液淤滯。睪丸損傷的病變表現(xiàn)，生精細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫，間質(zhì)小血管病變。附睪病變表現(xiàn)，間質(zhì)水腫，上皮細(xì)胞變性，管腔上皮細(xì)胞表面刷狀緣排列紊亂。2．精索靜脈、睪丸及附睪的免疫因素近年來(lái)，研究證實(shí)精索靜脈曲張不育與免疫因素有關(guān)。Colomb等發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張不育者外周血和精液中存在抗精子抗體(ASA)，ASA進(jìn)入睪丸或附睪，可干擾生精和精子的成熟過(guò)程，導(dǎo)致精子數(shù)目減少，或者黏附在精子膜上，引起精子的形態(tài)和功能異常。

㈡精索靜脈曲張引起不育的病因精索靜脈曲張引起不育的原因，至今尚未完全闡明，可能與以下因素有關(guān)：1、精索靜脈內(nèi)血液滯留，使睪丸局部溫度升高，生精小管變性影響精子的發(fā)生；2、血液滯留影響睪丸血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積影響精子的發(fā)生；3、左側(cè)精索靜脈返流來(lái)的腎靜脈血液，將腎上腺和腎臟分泌的代謝產(chǎn)物如類(lèi)固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺可引起血管收縮，造成精子過(guò)早脫落；4、左側(cè)精索靜脈曲張可影響右側(cè)睪丸功能，因雙側(cè)睪丸間靜脈血管有豐富的交通支，左側(cè)精索靜脈血液中的毒素可影響右側(cè)睪丸的精子發(fā)生。四、診斷㈠臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)不適而在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或因不育癥就診時(shí)被查出。有癥狀者多表現(xiàn)為陰囊墜脹不適或墜痛，疼痛可向腹股溝區(qū)、下腹部放射，站立行走時(shí)加重，平臥休息后減輕。㈡診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上將精索靜脈曲張分為四級(jí)：Ⅲ級(jí)：病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓，容易摸到。Ⅱ級(jí)：在捫診時(shí)極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見(jiàn)。I級(jí)：觸診不明顯，但Valsalva試驗(yàn)時(shí)可出現(xiàn)。0級(jí)：無(wú)精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，Valsalva試驗(yàn)不能出現(xiàn)。㈢輔助檢查1.影像學(xué)檢查⑴超聲及彩色多普勒超聲檢查（推薦）：特別是采用彩色多普勒超聲檢查，可以判斷精索內(nèi)靜脈中血液反流現(xiàn)象。無(wú)創(chuàng)性檢查，具有便捷、重復(fù)性好、分辨率高以及診斷準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可作為首選的檢測(cè)方法。⑵紅外線陰囊測(cè)溫法（可選擇）：無(wú)創(chuàng)性檢查。研究表明，陰囊局部溫度的高低與靜脈曲張的程度成正比，但受周?chē)M織及環(huán)境溫度影響較大，假陽(yáng)性率高。⑶精索靜脈造影（可選擇）：精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法。造影結(jié)果可分為三級(jí)：輕度：造影劑在精索內(nèi)靜脈內(nèi)逆流長(zhǎng)度達(dá)5cm；中度：造影劑逆流至腰椎4～5水平；重度：造影劑逆流至陰囊內(nèi)。由于此檢查屬于有創(chuàng)性檢查，技術(shù)要求較高，從而限制了其臨床應(yīng)用。精索內(nèi)靜脈造影有助于減少高位結(jié)扎手術(shù)的失敗率和分析手術(shù)失敗的原因。2.實(shí)驗(yàn)室檢查⑴精液分析（推薦）：精液如檢出不成熟精子可確定睪丸功能異常。精索靜脈曲張患者至少需行2次精液分析。⑵精子抗體檢查（可選擇）：伴有不育的患者應(yīng)查血清或精液精子抗體。3.睪丸容積的測(cè)量（推薦）六、復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)已經(jīng)成為提高本病手術(shù)療效的關(guān)鍵。精索靜脈曲張?jiān)侔l(fā)定義為:手術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的精索靜脈曲張,而不是在3～6月內(nèi)發(fā)生。目前的臨床資料顯示經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，而因術(shù)中漏扎睪丸靜脈屬支所至的復(fù)發(fā)占總復(fù)發(fā)人數(shù)的68%，其他幾種方法也均有不同程度的復(fù)發(fā)。其主要原因?yàn)椋?.精索內(nèi)靜脈分支結(jié)扎不全、遺漏所引起；2.精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后未切斷；3.存在靜脈阻塞性病變：精索內(nèi)靜脈與輸精管靜脈、精索外靜脈之間有廣泛的吻合支,并逐漸匯合,在陰囊根部、腹股溝管淺環(huán)附近軟組織內(nèi)與腹壁下淺、腹壁下深靜脈、陰部?jī)?nèi)靜脈、陰部外淺靜脈及旋髂淺靜脈間有廣泛的吻合支；4.精索內(nèi)靜脈結(jié)扎后下腔、髂總及髂內(nèi)、外靜脈存在阻塞性病變,可致精索靜脈曲張復(fù)發(fā)；5.血管痙攣?zhàn)兗?xì)，造成遺漏；6.誤扎腹壁下靜脈而未結(jié)扎精索靜脈。而目前在國(guó)內(nèi)對(duì)于復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張的治療方法還沒(méi)有形成統(tǒng)一的共識(shí)，主要有以下幾種：1.經(jīng)腰背部直切口在腎靜脈下方結(jié)扎睪丸靜脈腰部主干，初步臨床應(yīng)用確有近期療效好、陰囊反應(yīng)輕、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),但該術(shù)式的長(zhǎng)期效果正在進(jìn)一步觀察中；2.經(jīng)臍上橫切口結(jié)扎睪丸靜脈，目前在國(guó)外采用此法，效果頗佳；

3.栓塞法，使用硬化劑栓塞側(cè)支靜脈引起血栓形成，比較簡(jiǎn)單，可降低復(fù)發(fā)率，同時(shí)對(duì)精子數(shù)量、性功能、受孕率的改善與結(jié)扎方法相比療效相同，但對(duì)那些精索靜脈開(kāi)口與腎靜脈較近且開(kāi)口較細(xì)的患者，此法較大可能栓塞腎靜脈或腎段靜脈。有研究報(bào)道結(jié)扎法與栓塞法聯(lián)合治療療效較好。不管應(yīng)用以上任一種療法，對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張?jiān)俅问中g(shù)前最好先行精索靜脈造影檢查，根據(jù)血管走行實(shí)施手術(shù)結(jié)扎或栓塞，可避免因手術(shù)的盲目性而導(dǎo)致的第二次復(fù)發(fā)。七、手術(shù)并發(fā)癥無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張均有可能發(fā)生并發(fā)癥，主要常見(jiàn)的有：1.陰囊積液或睪丸鞘膜積液：陰囊水腫和睪丸鞘膜積液是手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)生率在3%～40%之間。目前廣泛認(rèn)為陰囊水腫的機(jī)制和淋巴管的損傷有關(guān)。與精索動(dòng)靜脈伴行的淋巴管在手術(shù)過(guò)程中被損傷,導(dǎo)致淋巴液外滲,局部水腫明顯,而靜脈已被結(jié)扎,回流受阻,嚴(yán)重者可發(fā)生睪丸鞘膜積液。2．睪丸萎縮：睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。睪丸動(dòng)脈損傷是Palomo術(shù)式難以避免的一個(gè)方面，主要原因?yàn)榻Y(jié)扎了睪丸動(dòng)脈，導(dǎo)致睪丸血供急劇減少，從而發(fā)生缺血萎縮。然而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈三者之間存在豐富的吻合支,即使誤扎了睪丸動(dòng)脈,后兩支足以提供睪丸足夠的血供,不會(huì)有嚴(yán)重后果，從目前的文獻(xiàn)上看只有偶發(fā)的睪丸萎縮的并發(fā)癥報(bào)道3.神經(jīng)損傷：在經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)中,可能損傷的神經(jīng)有髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng),還有幾乎未被提及的精索上神經(jīng)和精索下神經(jīng)。精索靜脈曲張手術(shù)中,經(jīng)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中生殖股神經(jīng)損傷的發(fā)生率在2%～9%之間,癥狀表現(xiàn)為大腿前內(nèi)側(cè)和手術(shù)切口前外側(cè)暫時(shí)的麻木,一般出現(xiàn)在手術(shù)后0～10d(平均3d),癥狀維持平均約8個(gè)月。髂腹股溝神經(jīng)損傷未見(jiàn)有確切文獻(xiàn)報(bào)道精索上神經(jīng)和精索下神經(jīng)是在顯微手術(shù)過(guò)程中被提出,并且有研究指出上述神經(jīng)的損傷可能導(dǎo)致生精細(xì)胞的凋亡。4.輸精管損傷：輸精管損傷是精索靜脈曲張手術(shù)理論上的并發(fā)癥,因?yàn)樵谑中g(shù)中,輸精管呈白色,觸之質(zhì)地堅(jiān)韌,管狀結(jié)構(gòu),明顯區(qū)別于周?chē)难艿冉M織的顏色和結(jié)構(gòu),任何泌尿及男科的醫(yī)師都能正確辨認(rèn),并且加以分離,避免無(wú)意鉗夾。5.急性附睪炎：術(shù)后出現(xiàn)急性附睪炎與術(shù)中結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈有關(guān),因睪丸動(dòng)脈與精索內(nèi)靜脈伴行,術(shù)中易損傷。損傷后,使本已處于缺氧、代謝障礙的附睪及睪丸在代償血管未建立前缺氧進(jìn)一步加重,抵抗力進(jìn)一步降低,從而易于發(fā)生感染。此病患者主要表現(xiàn)為術(shù)后5～10天出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫脹、觸痛、附睪腫大，邊界不清，并伴發(fā)熱。6．網(wǎng)膜氣腫及陰囊氣腫：陰囊氣腫，網(wǎng)膜氣腫為腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥與氣腹建立有關(guān)而與曲張的精索靜脈結(jié)扎本身無(wú)關(guān)。此外，還有其他少見(jiàn)的并發(fā)癥，如術(shù)后腰背部、睪丸疼痛,可能與精索本身的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān),在手術(shù)中過(guò)分牽拉精索可以引起腎區(qū)不適;手術(shù)中腹腔和盆腔臟器損傷,如腸管、膀胱等,多由手術(shù)操作不精細(xì)或者對(duì)解剖不熟悉引起;偶爾也有股血管如股動(dòng)脈和股靜脈的損傷,多由手術(shù)者對(duì)腹股溝解剖層次不熟悉,或者助手過(guò)度向側(cè)方牽拉,手術(shù)中偏離腹外斜肌腱膜而進(jìn)入股環(huán)導(dǎo)致;或合并腹外疝；切口（包括臍部）感染，與無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān)。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注意預(yù)防和適當(dāng)處理，并且