彩色超聲對闌尾炎診斷價值

1/1彩色超聲對闌尾炎診斷價值1彩色超聲對闌尾炎診斷價值【摘要】急性闌尾炎是一種常見病，平常大多依靠出現(xiàn)的癥狀、身體特征及實驗室的檢查作為臨床診斷的依據(jù)。

由于一些患者的體征和癥狀不典型，加之其位置的多變性常會給臨床診斷及手術(shù)過程中查找闌尾產(chǎn)生一定的困難。

近年來高頻超聲在臨床診斷中的應(yīng)用，極大的提高了急性闌尾炎的診斷率。

通過探討急性闌尾炎的超聲表現(xiàn)特征，來減少對該病情的漏診、誤診，從而不斷提高診斷的水平。

【關(guān)鍵詞】闌尾炎;超聲;診斷急性闌尾炎是外科急腹癥的最常見病因。

闌尾切除術(shù)是外科最基本的手術(shù)。

然而臨床誤診誤治闌尾炎卻屢有發(fā)生，Delanty從文獻中發(fā)現(xiàn)將其他疾病誤診為闌尾炎而手術(shù)的發(fā)生率達10-30%,而育齡期女性急性闌尾炎的正確診斷率只35%［1］,邱輝忠等綜合報道曾行闌尾切除術(shù)的結(jié)腸癌53例。

并提出結(jié)腸腫瘤以急性闌尾炎的征候為最早表現(xiàn)者占6.6%［2］。

有的闌尾腫瘤也表現(xiàn)為急性闌尾炎，由于多種原因使急性闌尾炎的誤診誤治較多。

一些醫(yī)生認為闌尾切除術(shù)為小手術(shù)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命。

因而急性闌尾炎診療中確有許多問題值得臨床醫(yī)師重視。

一、闌尾的生理特點闌尾是人類的一種退化器官，長約7cm左右，直徑2約0.5cm，位于腹部的右下方，盲腸內(nèi)側(cè)，近端與盲腸相通，遠端閉鎖。

闌尾是與盲腸相通的一個盲管，它有著豐富的淋巴組織、血管和神經(jīng)，對人體的免疫功能起一定作用［3］。

闌尾的黏膜深部有嗜銀細胞，是發(fā)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。

闌尾壁富有神經(jīng)，其根部有類似括約肌的結(jié)構(gòu)，遇刺激時易收縮使管腔變窄，同時闌尾動脈是回腸動脈的一條終末分支，故因刺激發(fā)生痙攣或阻塞時常導(dǎo)致闌尾缺血甚至壞死，因闌尾腔細小又是盲管，食物殘渣和糞石等掉人腔內(nèi)，堵塞的管腔也容易引起發(fā)炎［4］。

二、闌尾炎臨床表現(xiàn)闌尾炎是一種常見病，由多種自身腸菌所致的闌尾化膿性感染。

急性闌尾炎屬于最常見的急腹癥，好發(fā)于青壯年。

臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細胞增多等表現(xiàn)［5］。

1、腹痛：

急性闌尾炎最早出現(xiàn)的癥狀是腹痛，因內(nèi)臟疼痛定位不明。

大部分闌尾炎患者起病常為陣發(fā)性臍周或上腹隱痛，常伴有惡心及嘔吐、全身不適，然后逐漸加重，數(shù)小時后疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹。

局部并有明顯觸痛，臨床常用麥克伯尼氏點表示觸痛部位。

呈持續(xù)性，約80％患者有轉(zhuǎn)移性腹痛［6］。

若病情繼續(xù)發(fā)展，數(shù)小時后闌尾腫脹和充血更為明顯，全身癥狀較重，右下腹疼痛明顯。

糞塊壓迫壞死，起病若無明顯梗阻者，可3能發(fā)病時就在右下腹痛。

腹痛突然減輕，可能是闌尾梗阻解除或闌尾穿孔。

2、胃腸功能紊亂：

由于闌尾受到炎癥刺激而活動增強，常引起胃腸道反應(yīng)。

急性闌尾炎性反應(yīng)胃腸，典型表現(xiàn)為腹脹、食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等。

3、全身表現(xiàn)：

單純性闌尾炎發(fā)病初期，體溫僅輕度升高。

在炎癥明顯時，體溫顯著升高，炎癥加重則體溫更高。

如患者發(fā)熱明顯，則多為闌尾化膿、壞死［7］。

三、闌尾的超聲診斷典型闌尾炎根據(jù)典型的臨床癥狀、體征和實驗室檢查即可明確診斷，一般不進行影像學(xué)檢查，但實際難免遇到一些臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎患者，其中有解剖位置的特殊，也有臨床癥狀的不典型以及其它與闌尾炎有相似臨床癥狀的病變，易造成漏診或延誤診斷［8］。

有報道稱誤診導(dǎo)致闌尾穿孔術(shù)后并發(fā)癥的急性闌尾炎是外科常見病。

闌尾炎未作彩色多普勒超聲檢查前的診斷率約為67％～80％。

行彩色多普勒超聲檢查后的診斷符合率約為85％～98％［9］。

雖然闌尾炎很常見但易誤診。

一般易與右側(cè)輸尿管結(jié)石、右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、炎性反應(yīng)、宮外孕、盆腔炎、急性膽囊炎等疾病相鑒別。

單純根據(jù)病史體檢及實驗室檢查做出診斷缺乏影像4學(xué)方面的診斷易誤診。

最近幾年隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的進一步提高，超聲診斷闌尾炎為臨床診斷闌尾炎提供了影像學(xué)依據(jù)。

正常闌尾外形呈蚯蚓狀，長約5.0-10cm．直徑0.5-0.7cm。

在超聲上一般不顯示，但病變的闌尾可以顯示，不但可以顯示闌尾的位置，而且可以觀察到周圍情況，對于臨床診斷提供影像學(xué)依據(jù)，再根據(jù)病史體檢及實驗室檢查基本可以診斷。

并且彩色多普勒超聲對于闌尾位置及周圍情況的提示可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師術(shù)前和患者溝通及風(fēng)險的估計，對于切口的位置，大小提供參考。

及對于診斷闌尾周圍膿腫的提供合理的治療方案。

彩色多普勒超聲在闌尾炎的診斷中無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟［10］。

3.1操作方法：

使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7-15MHz和3~5MHz，患者取仰臥位，膀胱適度充盈，進行雙腎、輸尿管的常規(guī)檢查，以此來排除泌尿系統(tǒng)疾病的可能，而對于女性需要排除子宮、附件等的疾病，探頭從右側(cè)腹部逐漸向回盲區(qū)緩慢加壓探查，特別在患者疼痛最敏感區(qū)域進行掃查，先用低頻探頭觀察闌尾走向、大小、管腔及周圍情況，再用高頻探頭觀察病灶的細微變化，同時結(jié)合CDFI了解血流情況［11］。

在探查過程中不可忽視如下間接征象：

相鄰組織及異常腫大的淋巴結(jié)、有無腹水，探查時陽性部位壓痛、反跳痛，呼吸和腸蠕動的情況。

由于闌尾的位置不同，探頭移至盲腸5末端時，應(yīng)緩慢旋轉(zhuǎn)，顯示闌尾圖像。

因闌尾結(jié)腸后位多見，為避免長期干擾，有時可從側(cè)腹加壓掃查，仔細觀察闌尾的輪廓、長度、層次，壁的回聲，腔內(nèi)積液情況及闌尾周圍腸管情況，測量闌尾的最大前后徑及周圍的積液，若右下腹未探及闌尾，可擴大到右上腹以除外異位闌尾。

最后用計算機影像工作站存儲圖像，并追蹤治療、手術(shù)及病理結(jié)果［12］。

3.2各型闌尾炎聲像圖特征:①化膿性闌尾炎：

闌尾明顯腫脹，黏膜層明顯增厚，欠規(guī)整，滲出與周圍粘連，似有漿膜層中斷現(xiàn)象，黏膜層大部分中斷，闌尾縱切呈臘腸樣，橫切呈同心圓形，腔內(nèi)可見高、低不均光點，透聲較差，部分闌尾腔見糞石強回聲團，后方伴聲影。

②單純型急性闌尾炎：

闌尾有輕度腫脹，可顯示不能被壓縮的盲管狀結(jié)構(gòu)，直徑大于0.6cm，闌尾壁增厚，黏膜充血水腫所致。

闌尾在縱切形態(tài)似手指狀，在縱切面上呈靶環(huán)樣結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)見低回聲或無回聲，急性闌尾炎伴糞石梗阻時，闌尾管腔增大，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲或無回聲區(qū)伴強回聲光團，后伴聲影［13］。

③壞疽性急性闌尾炎：

闌尾由于積聚膿導(dǎo)致梗阻．直徑可達2.0cm，闌尾壁厚度增加并出現(xiàn)水腫，腔內(nèi)見低回聲，闌尾管壁全部或部分壞死，闌尾變形，結(jié)構(gòu)消失，在其周圍見低回聲和無回聲區(qū)，同時由于被高回聲區(qū)包裹而形成了不規(guī)則的團塊。

④闌尾管腔周圍出現(xiàn)膿腫，導(dǎo)致闌6尾的結(jié)構(gòu)辨認不清。

闌尾區(qū)域出現(xiàn)無回聲包塊或雜亂不均的低回聲，周圍邊界變得模糊，不規(guī)則的形態(tài)，位置固定。

闌尾穿孔后的聲像有如下特征：

闌尾包塊輪廓變得模糊，回聲不均勻，小范圍的無回聲區(qū)，闌尾由于膿腫呈低回聲或無回聲，輪廓模糊而不規(guī)則，有時腔內(nèi)氣體出現(xiàn)強回聲，如果迅速發(fā)生穿孔者，腹腔右下腹往往較大范圍的游離，無回聲區(qū)，可導(dǎo)致流人盆腔而形成膿腫。

由于闌尾穿孔而并發(fā)腹膜炎時，腸麻痹會引起腸管擴張，蠕動迅速減弱或消失［14］。

3.3特殊類型闌尾炎的診斷:①異位闌尾炎的診斷異位闌尾炎包括肝下、盆腔、左腹及劍下等，也可有轉(zhuǎn)移性腹痛。

轉(zhuǎn)移后的腹痛位置即為闌尾所在部位，這些闌尾炎的診斷極為困難，除詳細詢問病史和體檢外，需結(jié)合X線B超等檢查協(xié)助診斷，還要特別注意與相應(yīng)部位組織器官疾病的鑒別，需要特別指出的是肝下和劍下位闌尾炎，其膿性滲出液可沿右結(jié)腸旁溝至右下腹而誤認為是轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，從而誤診為正常位的闌尾炎［15］。

②腹膜后位闌尾炎的診斷患者常有右腰部疼痛及叩痛，特別是化膿或梗阻時，疼痛可呈陣發(fā)性絞痛，易誤診為右輸尿管結(jié)石。

此時應(yīng)注意尿常規(guī)的檢查，無血尿、有轉(zhuǎn)移痛、白細胞升高、右下腹壓痛等有助于診斷。

③創(chuàng)傷后闌尾炎的診斷系指既往無闌尾炎發(fā)作，腹部受傷后表現(xiàn)有闌尾炎的癥狀和體征，其機理7是：

銳性或鈍性腹部創(chuàng)傷均可直接損傷闌尾引起闌尾炎的發(fā)作；腹部創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)臟血管收縮或闌尾管壁肌層痙攣引起闌尾缺血，繼發(fā)細菌感染而引發(fā)闌尾炎；腹部暴力鈍性損傷引起瞬間內(nèi)臟移位，闌尾扭轉(zhuǎn)而致闌尾血供發(fā)生障礙而引起闌尾炎發(fā)作，所以有腹部創(chuàng)傷史，如出現(xiàn)闌尾炎的癥狀和體征，應(yīng)警惕創(chuàng)傷后闌尾炎的可能［16］。

3.4特殊人群闌尾聲像特點:①老年人對疼痛感覺遲鈍，主訴不強烈，加之腹肌薄弱，防御功能減退，故體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。

又由于老年人動脈硬化，闌尾動脈也會發(fā)生改變［17］，老年人的闌尾黏膜變薄和纖維化，炎癥進展迅速，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死穿孔。

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，60歲以上的闌尾炎患者其穿孔率高達70%，發(fā)病以24小時內(nèi)的穿孔率為40%［18］。

即使化膿、壞疽引起穿孔時，體溫和白細胞升高也不明顯，易延誤診斷與治療。

薛秀偉等統(tǒng)計在老年性闌尾炎患者中具有典型癥狀者僅占45%，遠遠低于超聲診斷率［19］。

所以超聲檢查對老年性闌尾炎的診斷有十分重要的意義。

老年人由于各器官功能衰退，常合并心血管、肺、腎等臟器的慢性病變，病死率較高，因此，無論是家屬還是醫(yī)生，對老年人下腹部疼痛應(yīng)予以高度警惕，及早行超聲檢查，及早診斷和治療，降低病死率［20］。

②小兒急性闌尾炎是小兒常見的急腹癥，臨床常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱、血白細胞增高，中性粒細胞比例增高。

8由于病程進展較快，腹部體征不典型，且出現(xiàn)遲，較成人更易發(fā)生穿孔，同時大網(wǎng)膜發(fā)育尚不健全，不能很好的包裹局限炎癥，穿孔后更易形成腹膜炎，因此對急性闌尾炎早期作出正確診斷對預(yù)后有重要意義［21］。

正常闌尾受其內(nèi)部及周圍腸道氣體干擾顯示率不高，當(dāng)闌尾有炎癥時，闌尾充血、水腫、化膿，周圍有大網(wǎng)膜包繞，使闌尾與周圍組織形成了明顯的影像差異，構(gòu)成了闌尾顯像的病理基礎(chǔ)。

患急性闌尾炎時，闌尾及其周圍組織炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信號。

患兒哭鬧腸氣較多，影響超聲影像，提醒超聲醫(yī)師耐心仔細［22］。

四、闌尾炎的鑒別診斷疾病聲像1.腸套疊腸套疊是一部分腸管套人相鄰的腸管之中，發(fā)病率高，多發(fā)生2歲以內(nèi)的嬰幼兒，尤其以4～1O個月的嬰幼兒最多見，男多于女。

典型臨床表現(xiàn)是陣發(fā)性哭鬧，嘔吐、果醬樣便及腹部腫塊［23］。

嬰幼兒腸套疊95%為原發(fā)性，即在被套的腸管內(nèi)沒有明顯的器質(zhì)性病變，只有5％為繼發(fā)性［21］，系由腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變(息肉、腫瘤、憩室等)引起，通常認為腸套疊的發(fā)生與嬰幼兒腸管解剖特點、腸功能失調(diào)、蠕動異常等有關(guān)。

以回盲型最多見，高頻超聲不但可以為臨床診斷腸套疊提供有力的佐證，而且對臨床治療方案的選擇也起到舉足輕重的作用，如套疊時間較短，腸壁未發(fā)生壞死時，超聲表現(xiàn)9為典型清晰的靶環(huán)狀或同心圓征，同時可探及明顯血流信號。

而套入腸管越厚，回聲越低，靶環(huán)狀或同心圓征顯示欠清，提示套疊時間較長，腸管水腫甚至壞死越重，而套入腸管內(nèi)未探及血流信號，則提示腸管壞死，需緊急手術(shù)治療［25］。

腸套疊時操作者要注意以下幾點：

①患兒檢查時哭鬧且腸氣較多，可能會導(dǎo)致超聲檢查假陰性，對于臨床高度懷疑而超聲檢查陰性者，注意復(fù)查，以防漏診。

②顯示套疊腸管血流信號時要正確調(diào)整儀器，盡量提高彩色多普勒動脈血流信號的顯示率，以求真實反映套疊腸壁的血運情況，為臨床治療提供可靠信息。

③發(fā)現(xiàn)腸套疊的同時要注意探查有無腫大淋巴結(jié)、息肉、腫瘤等［26］。

2.急性腸系膜淋巴結(jié)炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎，于1921年由Brennenvann首先報告，也稱作Brennenvann綜合征［27］。

多好發(fā)于7歲前兒童，是小兒腹痛的常見病，常伴有上呼吸道感染或胃腸道癥狀，多數(shù)屬于病毒或細菌感染［28］。

小腸系膜含豐富淋巴結(jié)，小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，屏障性能差，呼吸道、胃腸道病毒、細菌感染常累及腸系膜，引起腸系膜淋巴結(jié)腫大；回盲瓣的關(guān)閉使腸內(nèi)毒素或細菌的分解代謝產(chǎn)物在回腸末端滯留時間較長而易于吸收。

因病變主要侵犯末端回腸及升結(jié)腸部分區(qū)域淋巴結(jié)，故以右下10腹痛常見，因此腫大淋巴結(jié)常位于臍右側(cè)及右下腹［29］。

腸系膜淋巴結(jié)炎一般預(yù)后良好，但由于腸系膜淋巴結(jié)炎多表現(xiàn)為右下腹、臍周痛及腹部壓痛，實驗室檢查元特異性，僅靠病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷困難，容易被誤診、漏診。

而腹部高頻彩超能夠清晰顯示由腸系膜淋巴結(jié)炎引起的腫大淋巴結(jié)，并能觀察治療前后淋巴結(jié)數(shù)量及大小變化，彩色血流信號改變，是急性腸系膜淋巴結(jié)炎輔助檢查的首選方法［30］。

3.闌尾粘液囊腫有類似闌尾炎的表現(xiàn)，但其生長慢、包塊表面光滑，邊界清楚，有囊性感，B超可顯示為囊腫。

鋇灌腸內(nèi)下方出現(xiàn)半圓形壓跡可資鑒別。

4.闌尾纖維瘤表現(xiàn)為左下腹包塊，但可據(jù)無癥狀、包塊呈實質(zhì)感、表面光滑、無壓痛，B超檢查顯示為實質(zhì)性腫塊等可同闌尾膿腫進行鑒別，另外術(shù)中可見包塊表面呈灰紅色、光滑，有包膜等也有助于鑒別。

5.闌尾腺癌當(dāng)闌尾腺癌闌尾腔梗阻，壓力增高，引流不暢時，表現(xiàn)出急性闌尾炎的癥狀和體征。

鑒別困難，僅能借助于B超、鋇灌腸、CT:等檢查才能有助于診斷,最后明確診斷需術(shù)后病檢［31］。

6.闌尾膿腫與結(jié)腸癌的鑒別老年人是結(jié)腸癌的高發(fā)年齡，當(dāng)患闌尾膿腫時體溫升高又可不明顯，血便在部分闌尾膿腫也可發(fā)生，且兩者均表現(xiàn)為右下腹包塊，故易混淆［32］。

11但結(jié)腸癌即使合并感染抗感染治療好轉(zhuǎn)不明顯，闌尾膿腫則較明顯。

結(jié)腸癌血便為粘液血跡混雜，闌尾膿腫則為便上附新鮮血跡，結(jié)腸癌有明顯貧血，惡液質(zhì)，包塊不光滑，質(zhì)硬有結(jié)節(jié)。

闌尾膿腫無明顯貧血及惡液質(zhì)，包塊光滑，質(zhì)柔，無硬結(jié)節(jié)，結(jié)腸鏡檢結(jié)腸癌之腸壁僵硬、不光滑，可見結(jié)節(jié)或潰瘍，闌尾膿腫可見闌尾開口處紅腫，并可吸出膿液，據(jù)這些兩者便可鑒別開來。

闌尾炎診斷率90％以上。

盡管診斷率不盡相同，超聲對闌尾炎診斷有重大價值臨床及超聲工作者一致認可。

通過長期實踐，反復(fù)總結(jié)經(jīng)驗手法，闌尾顯示將不再成為難事，各醫(yī)院差距減小，對闌尾炎診斷價值將進一步增大。

綜上所述，超聲檢查是對急性闌尾炎不可缺少的重要檢查手段，能夠提高超聲診斷闌尾炎的陽性率，具有很高的臨床價值和鑒別診斷意義。

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