紅十字會(huì)大病救助金資助申請(qǐng)表

紅十字會(huì)大病救助金資助申請(qǐng)表申請(qǐng)人近期生活照片申請(qǐng)人近期生活照片申請(qǐng)人姓名： 性別： 身份證號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請(qǐng)人關(guān)系：申請(qǐng)人手機(jī)號(hào)碼： 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號(hào)碼：戶籍所在地：xx市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會(huì)）通訊地址:xx市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會(huì)）收款人銀行賬號(hào)信息：①申請(qǐng)人□②監(jiān)護(hù)人□名稱(chēng)（收款人）：開(kāi)戶行（具體到分行/支行/營(yíng)業(yè)部）：賬號(hào)：申報(bào)日期： 年月日

申報(bào)須知《xx紅十字會(huì)大病救助金資助申請(qǐng)表》由xx壯族xx紅十字會(huì)制定并負(fù)責(zé)解釋。本項(xiàng)目資助對(duì)象為xx籍符合相關(guān)法律法規(guī)和政策文件等規(guī)定的生活困難家庭的重大疾病患者。申請(qǐng)人申報(bào)資料由申請(qǐng)人本人或法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。申請(qǐng)人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級(jí)以上（含縣級(jí)）紅十字會(huì)審核逐級(jí)后報(bào)上級(jí)紅十字會(huì)審核，xx紅十字會(huì)不直接受理個(gè)人提交資助申請(qǐng)。xx紅十字會(huì)負(fù)責(zé)申請(qǐng)資料終審，不合格資料退回縣級(jí)紅十字會(huì)，由縣級(jí)紅十字會(huì)通知申請(qǐng)人重新辦理或補(bǔ)齊資料后再申報(bào)。本申請(qǐng)表的遞交不代表一定能獲得資助，申請(qǐng)資料一經(jīng)遞交不予退回。本項(xiàng)目為一次性資助（定向捐助的除外），原則上救助標(biāo)準(zhǔn)為3000元/人。同一申請(qǐng)人獲得一次資助后，xx紅十字會(huì)將不再接受重復(fù)申請(qǐng)。申請(qǐng)人一個(gè)自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）大病醫(yī)療自付費(fèi)用總金額低于本項(xiàng)目救助金額的將不予資助。每一年度的《xx紅十字會(huì)大病救助金資助申請(qǐng)表》終審時(shí)限為下一年度的3月31日前。對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款。獲得資助的申請(qǐng)人/監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為各級(jí)紅十字會(huì)提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用申請(qǐng)人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。申請(qǐng)人（監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請(qǐng)人關(guān)系身份證號(hào)工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來(lái)源家庭年收入人均年收入申請(qǐng)資助理由申請(qǐng)人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年月日

申請(qǐng)人醫(yī)療情況簡(jiǎn)述1.申請(qǐng)人確診為病的時(shí)間：年月日，確診醫(yī)院：，確診病型；2.目前就治醫(yī)院：；3.治療效果：；4.治療花費(fèi)情況：；5.完成治療還需要多少費(fèi)用：；6.家庭經(jīng)濟(jì)情況：；7.申請(qǐng)人是否有基本醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷(xiāo)情況如何？8.申請(qǐng)人是否有大病保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷(xiāo)情況如何？是否得到政府部門(mén)的臨時(shí)救助金或衛(wèi)健部門(mén)的醫(yī)療救助金？如有，具體金額是多少？申請(qǐng)人所需提供的身份、病情診斷及治療費(fèi)用證明材料1.能證明申請(qǐng)人及其父母（或法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無(wú)法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請(qǐng)人出生證明或派出所開(kāi)具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件。2.申請(qǐng)人家庭生活困難的證明材料。3.申請(qǐng)人最新病情診斷證明原件、相關(guān)疾病檢查報(bào)告和住院病案首頁(yè)（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印章；三份材料缺一不可）；申請(qǐng)人其他醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。4.申請(qǐng)人一個(gè)自然年度內(nèi)（1月1日-12月31日）的治療費(fèi)用結(jié)算清單，包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和自費(fèi)報(bào)銷(xiāo)等費(fèi)用的證明材料；如獲民政部門(mén)或衛(wèi)健部門(mén)的臨時(shí)救助金或醫(yī)療救助金，一并提交證明材料。5.以上證明材料另附，與本申請(qǐng)表一起申報(bào)。鄉(xiāng)級(jí)民政部門(mén)(或社區(qū))意見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名聯(lián)系電話年月日縣（區(qū)/市）級(jí)紅十字會(huì)初審意見(jiàn)單位公章負(fù)責(zé)人簽名聯(lián)系電話年月日地（