紅十字會大病救助金資助申請表

紅十字會大病救助金資助申請表申請人近期生活照片申請人近期生活照片申請人姓名： 性別： 身份證號碼： 監(jiān)護(hù)人姓名： 與申請人關(guān)系：申請人手機(jī)號碼： 監(jiān)護(hù)人手機(jī)號碼：戶籍所在地：xx市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）通訊地址:xx市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）收款人銀行賬號信息：①申請人□②監(jiān)護(hù)人□名稱（收款人）：開戶行（具體到分行/支行/營業(yè)部）：賬號：申報(bào)日期： 年月日

申報(bào)須知《xx紅十字會大病救助金資助申請表》由xx壯族xx紅十字會制定并負(fù)責(zé)解釋。本項(xiàng)目資助對象為xx籍符合相關(guān)法律法規(guī)和政策文件等規(guī)定的生活困難家庭的重大疾病患者。申請人申報(bào)資料由申請人本人或法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性。申請人申報(bào)資料須經(jīng)戶籍所在地縣級以上（含縣級）紅十字會審核逐級后報(bào)上級紅十字會審核，xx紅十字會不直接受理個人提交資助申請。xx紅十字會負(fù)責(zé)申請資料終審，不合格資料退回縣級紅十字會，由縣級紅十字會通知申請人重新辦理或補(bǔ)齊資料后再申報(bào)。本申請表的遞交不代表一定能獲得資助，申請資料一經(jīng)遞交不予退回。本項(xiàng)目為一次性資助（定向捐助的除外），原則上救助標(biāo)準(zhǔn)為3000元/人。同一申請人獲得一次資助后，xx紅十字會將不再接受重復(fù)申請。申請人一個自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）大病醫(yī)療自付費(fèi)用總金額低于本項(xiàng)目救助金額的將不予資助。每一年度的《xx紅十字會大病救助金資助申請表》終審時(shí)限為下一年度的3月31日前。對申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將不予資助；如已獲資助，將依法追索其所獲得的全部資助款。獲得資助的申請人/監(jiān)護(hù)人有責(zé)任和義務(wù)為各級紅十字會提供必要的文字、照片、影像等資料，配合相關(guān)宣傳和采訪活動，并同意使用申請人照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定。申請人（監(jiān)護(hù)人）簽名：年月日申請人基本情況申請人姓名性別出生年月日民族家庭成員情況姓名年齡與申請人關(guān)系身份證號工作或?qū)W習(xí)單位家庭經(jīng)濟(jì)狀況戶籍性質(zhì)A．農(nóng)業(yè)B．非農(nóng)業(yè)家庭人口總數(shù)主要收入來源家庭年收入人均年收入申請資助理由申請人或其監(jiān)護(hù)人簽名：年月日

申請人醫(yī)療情況簡述1.申請人確診為病的時(shí)間：年月日，確診醫(yī)院：，確診病型；2.目前就治醫(yī)院：；3.治療效果：；4.治療花費(fèi)情況：；5.完成治療還需要多少費(fèi)用：；6.家庭經(jīng)濟(jì)情況：；7.申請人是否有基本醫(yī)療保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷情況如何？8.申請人是否有大病保險(xiǎn)？如有，具體報(bào)銷情況如何？是否得到政府部門的臨時(shí)救助金或衛(wèi)健部門的醫(yī)療救助金？如有，具體金額是多少？申請人所需提供的身份、病情診斷及治療費(fèi)用證明材料1.能證明申請人及其父母（或法定監(jiān)護(hù)人）關(guān)系的材料：戶口簿和身份證（復(fù)印件）。如戶口簿無法證實(shí)監(jiān)護(hù)關(guān)系的，須提供申請人出生證明或派出所開具的監(jiān)護(hù)關(guān)系證明原件。2.申請人家庭生活困難的證明材料。3.申請人最新病情診斷證明原件、相關(guān)疾病檢查報(bào)告和住院病案首頁（加蓋醫(yī)院病案復(fù)印章；三份材料缺一不可）；申請人其他醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告。4.申請人一個自然年度內(nèi)（1月1日-12月31日）的治療費(fèi)用結(jié)算清單，包含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和自費(fèi)報(bào)銷等費(fèi)用的證明材料；如獲民政部門或衛(wèi)健部門的臨時(shí)救助金或醫(yī)療救助金，一并提交證明材料。5.以上證明材料另附，與本申請表一起申報(bào)。鄉(xiāng)級民政部門(或社區(qū))意見單位公章負(fù)責(zé)人簽名聯(lián)系電話年月日縣（區(qū)/市）級紅十字會初審意見單位公章負(fù)責(zé)人簽名聯(lián)系電話年月日地（