社區(qū)獲得性肺炎的綜合治療

社區(qū)獲得性肺炎的綜合治療社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是一種常見病和多發(fā)病，且癥狀變化較大，常見癥狀為咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿痰或血痰，伴或不伴胸痛。病情較嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、肺實(shí)變，老年患者致死率高。病原學(xué)診斷對(duì)于CAP的治療具有重要的臨床意義，精準(zhǔn)的抗感染治療有助于提高生存率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低細(xì)菌耐藥性及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。受不同因素影響，各地區(qū)CAP的病原譜存在差異，并且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷，探究CAP的病原體流行病學(xué)已受到廣泛的關(guān)注。1CAP的臨床診斷指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，CAP包括在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥和入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的:1.1社區(qū)發(fā)病。1.2肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn):(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴有膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；(2)發(fā)熱；(3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞＞10×109/L（細(xì)菌感染）或＜4×109/L（病毒感染、粒細(xì)胞減少癥），伴或不伴細(xì)胞核左移。1.3胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1，3及2中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等可能后，可建立CAP的臨床診斷。2CAP的臨床治療2.1評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所，決定是否住院治療。若選擇住院治療，需嚴(yán)防院內(nèi)感染，以免加重病情。2.2推測CAP可能的病原體（細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒）。參考年齡、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素、癥狀及體征，胸部影像學(xué)（X線胸片及CT）特點(diǎn)[2]，實(shí)驗(yàn)室檢查，CAP病情嚴(yán)重程度，既往抗菌藥物應(yīng)用史、營養(yǎng)狀況等。2.3合理安排病原體檢查及體質(zhì)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療及營養(yǎng)支持輔助治療。2.4動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果。初始治療失敗時(shí)及時(shí)查找原因，調(diào)整治療方案。2.5治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教，積極預(yù)防CAP的再發(fā)。3CAP病原學(xué)診斷3.1除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查。3.2住院CAP患者（包括需急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，項(xiàng)目選擇需綜合考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)（營養(yǎng)狀況）、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療療效不佳需要調(diào)整治療方案時(shí)，合理的病原學(xué)檢查尤為重要[3]。3.3侵入性原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)適用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；（2）接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；（3）經(jīng)驗(yàn)性治療無效，懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)獲取的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本，或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；（4）積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變（腫瘤、血管炎、間質(zhì)?。╄b別診斷者。3.4CAP病原學(xué)檢查[4]可采用的標(biāo)本除痰涂片及培養(yǎng)外，還包括氣管內(nèi)吸出物（endotrachealaspiration,ETA）、支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）、防污染毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）等下呼吸道標(biāo)本及組織活檢標(biāo)本；胸腔積液；血培養(yǎng)包括需氧菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)；支原體、衣原體和軍團(tuán)菌篩查項(xiàng)目為核酸及血清特異性抗體；呼吸道病毒篩查項(xiàng)目為呼吸道病毒核酸、抗原或血清特異性抗體；嗜肺軍團(tuán)菌1型（LP1）尿抗原檢查；肺炎鏈球菌（SP）尿抗原檢查；結(jié)核篩查首選痰涂片查抗酸桿菌，有條件者可進(jìn)行痰分枝桿菌培養(yǎng)及核酸檢測；免疫缺陷患者除應(yīng)比較全面地進(jìn)行各項(xiàng)病原學(xué)檢查外，還應(yīng)進(jìn)行人肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒、非結(jié)核分枝桿菌等機(jī)會(huì)性感染的篩查。涂片檢查應(yīng)包括涂片查細(xì)菌、真菌，痰培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)；有特殊疫區(qū)旅行史時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的呼吸道傳染病篩查。4CAP抗感染治療4.1CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療在確立CAP臨床診斷并安排合理病原學(xué)檢查及標(biāo)本采樣后，需要根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能、既往用藥和藥物敏感性情況分析最有可能的病原并評(píng)估耐藥風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的抗感染藥物和給藥方案，及時(shí)實(shí)施初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療[5]。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的藥物選擇必需結(jié)合患者所在地區(qū)具體情況進(jìn)行。選擇抗菌藥物要參考藥代/藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。對(duì)于時(shí)間依賴性抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類，其抗菌效力在4~5倍MIC時(shí)基本達(dá)到飽和，血清藥物濃度超過MIC時(shí)間是決定療效的重要因素，由半衰期決定一天多次給藥能獲得更好的臨床療效。濃度依賴性抗菌藥物，如氨基糖苷類、氟喹諾酮類的殺菌效果隨藥物濃度升高而增加，藥物峰濃度越高殺菌效果越好，通常每天一次給藥，可增加藥物活性，減少耐藥的發(fā)生并降低藥物毒副作用?？垢腥舅幬锸褂迷瓌t如下：A.首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。B.對(duì)于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度高的口服抗感染藥物治療，如口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸鉀治療；青年無基礎(chǔ)疾病的CAP患者或考慮衣原體、支原體感染，患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率較高，氟喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏及不耐受患者的替代治療。C.對(duì)于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合用藥，如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類，或者單獨(dú)使用氟喹諾酮類抗感染藥物?？傮w而言，與聯(lián)合用藥相比，單用氟喹諾酮類治療CAP時(shí)不良反應(yīng)少，耐藥率較低且相對(duì)安全。D.對(duì)于無基礎(chǔ)疾病青壯年患重癥CAP需要入住ICU的患者，推薦青霉素類/酶抑制劑復(fù)合制劑、頭孢菌素、美羅培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用氟喹諾酮類靜脈給藥治療。老年人或有基礎(chǔ)疾病的患者推薦聯(lián)合用藥。E.有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者優(yōu)先選擇阿莫西林/克拉維酸鉀、哌拉西林/舒巴坦、莫西沙星、美羅培南等有抗厭氧菌活性的抗感染藥物，或聯(lián)合應(yīng)用硝基咪唑類、克林霉素等[6]。F.年齡≥65歲或有基礎(chǔ)性疾病，如充血性心衰、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病、帕金森癥的住院CAP患者。要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或美羅培南治療。G.流感季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或核酸檢查，并積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋進(jìn)行抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果。即使發(fā)病時(shí)間超過48h也推薦使用。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能性[7]，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見。H.抗感染治療一般在熱退后2~3d且主要呼吸道癥狀明顯發(fā)送后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停藥指標(biāo)。通常輕、中度CAP患者療程5~7d，重癥及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14~21d。4.2CAP目標(biāo)性抗感染治療一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療?？咕幬锏倪x擇除參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果擇優(yōu)選用外，還應(yīng)遵循當(dāng)?shù)匚⑸飳＜乙庖姡⒏鶕?jù)當(dāng)?shù)乜咕幬锸褂们闆r和微生物耐藥/敏感性情況綜合考慮，選擇合適的抗菌藥物品種、劑量和療程。根據(jù)CAP病情嚴(yán)重程度合理選擇單用或聯(lián)用抗菌藥物，注意抗菌藥物抗菌效力和應(yīng)用層次，合理搭配。頂級(jí)抗菌藥物如萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、美羅培南、厄他培南等藥物的選用必須經(jīng)病例討論和高級(jí)醫(yī)師查房后同意方可使用。CAP患者治療常用抗菌藥物劑量：頭孢西丁1~2g靜脈滴注，1次/6~8h；頭孢美唑1~2g靜脈滴注，1次/8~12h；頭孢替坦1~3g靜脈滴注，1次/12h（最大劑量≤6g/d）；頭孢米諾1g靜脈滴注，1次/8h；左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星不作為青霉素敏感菌的一線治療選擇；環(huán)丙沙星主要用于革蘭和治療，包括流感嗜血桿菌；替卡西林3g靜脈滴注，1次/4~6h；哌拉西林2~4g靜脈滴注，1次/4~6h；哌拉西林/他唑巴坦4.5g靜脈滴注，1次/6~8h；氨曲南1~2g靜脈滴注，1次/8~12h；頭孢他啶1~2g靜脈滴注，1次/8~12h；頭包唑肟1~2g靜脈滴注，1次/8~12h；頭孢哌酮1~2g靜脈滴注，1次/8h；頭孢哌酮/舒巴坦（2∶1）3g靜脈滴注，1次/8~12h；亞胺培南/西司他?。▽?duì)銅綠假單胞菌）500mg（以亞胺培南計(jì)）靜脈滴注，1次/6~8h；美羅培南1~2g靜脈滴注，1次/8h；帕尼培南/倍他米隆1~2g靜脈滴注，1次/8~12h；比阿培南0.3g靜脈滴注，1次/12h；慶大霉素/妥布霉素5.1mg/Kg靜脈滴注，1次/d；阿米卡星15mg/Kg靜脈滴注，1次/d；依替米星0.2~0.3g靜脈滴注，1次/d；奈替米星6.5mg/Kg靜脈滴注，1次/d；替卡西林/克拉維酸3.2g靜脈滴注，1次/6~8h；氨芐西林/舒巴坦1.5~3g靜脈滴注，1次/6h或阿莫西林/克拉維酸1.2g靜脈滴注，1次/8~12h.……5CAP的輔助治療CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對(duì)病原體的抗感染治療外，中、重度CAP患者補(bǔ)液、保持水－電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療也是必要的。合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低CAP患者病死率的重要措施；低氧血癥患者的氧療和輔助通氣是改善患者治療預(yù)后的重要手段；霧化吸入[8]、體位引流、胸部物理治療等措施也被用于CAP的治療。重癥CAP患者的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射有丙種球蛋白、營養(yǎng)支持、他汀類藥物等。5.1氧療和輔助呼吸A.住院CAP患者應(yīng)及時(shí)評(píng)估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度在90%以上。對(duì)于存在高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，在獲得血?dú)夥治鼋Y(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88%~92%，適當(dāng)降低血液中氧分壓可使延髓呼吸中樞保持興奮，防止呼吸麻痹。此外，經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧（40~60L/min）也可用于臨床。B.與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和死亡率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的發(fā)生率。無創(chuàng)通氣對(duì)合并COPD的CAP患者獲益干勁兒明顯，但對(duì)于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的CAP患者使用無創(chuàng)通氣的失敗率高，且不能改善預(yù)后。重度低氧CAP患者（氧合指數(shù)＜150mmHg）也不適用無創(chuàng)通氣。如果在使用無創(chuàng)通氣的最初1~2h不能改善患者的呼吸頻率和氧合狀態(tài)，或不能降低初始高碳酸血癥患者的血二氧化碳水平，均提示無創(chuàng)通氣失敗，應(yīng)及時(shí)改為氣管插管－呼吸機(jī)輔助呼吸。C.存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/Kg理想體重）。D.重癥CAP患者若合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合。適應(yīng)證包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧（氧合指數(shù)＜80mmHg）；（2）酸中毒嚴(yán)重失代償（pH＜7.15）；（3）過高的平臺(tái)壓（＞35~45cmH2O）。5.2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥，用藥一般不超過7d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其他重癥CAP患者治療作用并不明顯[9]，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致需要胰島素干預(yù)的高血糖發(fā)生。5.3營養(yǎng)支持高齡CAP患者常伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血等多種危險(xiǎn)因素，重癥CAP患者發(fā)病時(shí)也常存在高代謝狀態(tài)，體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)消耗加速，且首先被消耗的恰是擔(dān)負(fù)免疫功能的球蛋白。營養(yǎng)物質(zhì)的消耗必將影響CAP患者的治療和康復(fù)。針對(duì)CAP患者營養(yǎng)不良狀況，給予營養(yǎng)支持和抗感染治療，可以降低CAP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。營養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善高齡CAP患者嚴(yán)重性進(jìn)展有顯著作用[10]。選擇合適的營養(yǎng)支持方式，無論是腸外營養(yǎng)還是腸內(nèi)營養(yǎng)支持均可有效發(fā)送CAP患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患者的康復(fù)?？蔀闋I養(yǎng)不良的CAP患者提供營養(yǎng)支持的營養(yǎng)物質(zhì)包含全部營養(yǎng)素，如卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液）、針對(duì)CAP患者營養(yǎng)狀況獨(dú)立設(shè)計(jì)的腸外營養(yǎng)組方；能全素、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均可有效改善CAP患者營養(yǎng)狀況。靜脈注射用丙種球蛋白可保證CAP患者的免疫功能正常，但必須與營養(yǎng)支持配合使用，否則丙種球蛋白只會(huì)被當(dāng)作蛋白類營養(yǎng)物質(zhì)被消耗掉。生長激素和生長抑素的合理使用可使CAP患者保持正常的蛋白代謝水平，不至于使體內(nèi)蛋白代謝失衡，生長激素可促使肝臟合成蛋白質(zhì)，維持機(jī)體恢復(fù)和對(duì)抗疾病所需的蛋白質(zhì)供給；生長抑素可減少腔道分泌蛋白質(zhì)，降低體內(nèi)蛋白質(zhì)的流失。6特殊的CAP病毒性肺炎呼吸道病毒在CAP中起著重要作用，可以是CAP的直接病原體，也可以使患者易于繼發(fā)肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌性肺炎；原發(fā)性病毒性肺炎繼發(fā)或合并細(xì)菌感染均不乏重癥CAP。常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等[10]。2009年以來，新甲型H1N1流感病毒已成為季節(jié)性流感的主要病原體，與原有季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。2003年的冠狀病毒和2020年的新型冠狀病毒均形成較大規(guī)模的流行，對(duì)人民的身體健康造成巨大威脅。結(jié)合病毒性肺炎的流行病學(xué)牲診斷和前期臨床表現(xiàn)，早期抗病毒（48h內(nèi)）及合理的對(duì)癥治療及有效的預(yù)防、隔離、阻斷傳播等措施是降低CAP發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵手段。流感病毒疫苗是有效阻斷病毒致病和傳播的終極武器，能夠預(yù)防流感發(fā)生或減輕流感癥狀，對(duì)病毒引起的CAP和流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎有很好的預(yù)防作用，適用人群廣泛。病毒疫苗的研發(fā)和使用對(duì)保障人民健康、保持社會(huì)安定團(tuán)結(jié)、保證國民經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定發(fā)展功不可沒。參考文獻(xiàn)：[1]曹孟孟，朱華棟.老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征及診療進(jìn)展[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2020，40（3）：268-273.[2]余業(yè)洲，趙紅，鄒立巍，等.社區(qū)獲