專業(yè)解讀遺傳性腎癌之結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎癌

專業(yè)解讀遺傳性腎癌之結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎癌腎細(xì)胞癌是泌尿外科常見的腫瘤，從遺傳學(xué)角度可分為散發(fā)性腎細(xì)胞癌和遺傳性腎細(xì)胞癌兩種，有遺傳基礎(chǔ)的腎細(xì)胞癌占所有腎細(xì)胞癌的5%。遺傳性腎細(xì)胞癌多并發(fā)全身其他組織臟器良性病變或者惡性腫瘤，故稱為腎細(xì)胞癌相關(guān)遺傳綜合征，各種腎細(xì)胞癌相關(guān)遺傳性綜合征均具有不同的突變基因、臨床表現(xiàn)以及病理類型。常見的遺傳性腎癌有：VonHippel-Lindau?。╒HL）、結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）、遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（HPRC）、遺傳性平滑肌瘤和腎細(xì)胞癌綜合征（HLRCC）、Birt-Hogg-Dube綜合征（BHD）、遺傳性副神經(jīng)節(jié)瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤等。結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)的腎細(xì)胞癌（TSC-RCC）是應(yīng)用胚系檢測(cè)確診的腎癌亞型，各種組織學(xué)類型的RCC與TSC癥有關(guān)，包括透明細(xì)胞，乳頭狀，嫌色和腎嗜酸粒細(xì)胞瘤，由于以往沒有基因檢測(cè)，一般都診斷為嫌色細(xì)胞癌或者透明細(xì)胞癌。因此，TSC-RCC值得我們臨床醫(yī)生加以關(guān)注。結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合物（TSC）是一種多系統(tǒng)疾病，其特征在腦，心臟，肺，皮膚錯(cuò)構(gòu)瘤性病變和腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作，自閉癥和認(rèn)知障礙。TSC的顱外的臨床表現(xiàn)包括硬化骨病變（有些可能會(huì)被考慮為廣泛骨轉(zhuǎn)移），腎細(xì)胞癌（RCC）和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。TSC在新生兒的發(fā)病率是1/6000-10000，全球約有2百萬人都受到這種疾病影響。結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC）也是一種常染色體顯性遺傳疾病，由9號(hào)染色體TSC1基因突變，或是16號(hào)染色體TSC2基因突變所致。TSC1基因產(chǎn)物為錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白(hamartin)，TSC2基因產(chǎn)物為結(jié)節(jié)蛋白(tuberin)。正常個(gè)體錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白和結(jié)節(jié)蛋白可抑制mTOR介導(dǎo)的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖。TSC患者TSC1或TSC2基因突變導(dǎo)致錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白和結(jié)節(jié)蛋白結(jié)構(gòu)及功能缺陷，mTOR途徑不能被抑制，進(jìn)而使腫瘤生成。TSC癥病人腎臟表現(xiàn)為雙腎多發(fā)的血管平滑肌脂肪瘤（AML）或腎細(xì)胞癌（RCC）等。2%-4%TSC患者可發(fā)展為TSC-RCC，女性居多，RCC發(fā)病的中位年齡比在RCC患者的一般人群中提前20年，即從60歲提前到40歲。在TSC-RCC

中未發(fā)現(xiàn)其他驅(qū)動(dòng)突變，這表明TSC1或TSC2中的雙等位功能喪失突變是唯一的致病遺傳異常，進(jìn)一步支持TSC-RCC的獨(dú)特性質(zhì)。需要指出，TSC病人的腎臟病變可能是雙側(cè)，多發(fā)，血光平滑肌脂肪瘤合并腎細(xì)胞癌。TSC-RCC癌最常見的病理類型為嗜酸性實(shí)性和囊性腎細(xì)胞癌(ESCRCC)，管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)和平滑肌間質(zhì)分隔透明細(xì)胞癌，嫌色細(xì)胞癌。此外，有許多報(bào)告幼兒TSC-RCC的存在和同一患者中發(fā)展多個(gè)雙側(cè)RCC，每個(gè)RCC在TSC1或TSC2中具有不同的病理特征和不同的二次命中突變，表明每個(gè)腫瘤獨(dú)立地出現(xiàn)

;

這種遺傳異質(zhì)性也見于血管平滑肌脂肪瘤。因?yàn)門SC中RCC的總體發(fā)病率普遍較低，TSC患者發(fā)生多發(fā)性雙側(cè)RCC原因尚不清楚。有研究顯示RCC配對(duì)蛋白PAX8的染色陽性，碳酸酐酶9（CAIX）的膜免疫染色和缺乏HMB-45免疫染色，這使得它們能夠與血管平滑肌脂肪瘤區(qū)別開來。僅在腎血管平滑肌細(xì)胞瘤RCC中觀察到細(xì)胞角蛋白7（CK7;也稱為角蛋白，II型細(xì)胞骨架7）的彌漫性免疫染色。也有研究發(fā)現(xiàn)乳頭狀RCC顯示出對(duì)CAIX（100％），CK7（94％），波形蛋白（88％）和CD10（83％）的強(qiáng)免疫染色。盡管這些研究都確定了TSC相關(guān)RCC的三種形態(tài)類別，但每組描述的類別顯示出非常小的重疊，與TSC相關(guān)的RCC很難和散發(fā)形式的RCC區(qū)分開來。腎細(xì)胞癌診斷應(yīng)基于腎臟病變體積逐漸變大，且影像學(xué)檢查未見明顯的脂肪組織。如影像學(xué)檢查無法鑒別，可行腫物穿刺活檢。由于TSC-RC雙側(cè)病變，手術(shù)建議行保留腎單位手術(shù)或射頻消融。綜上所述，早期識(shí)別腎細(xì)胞癌相關(guān)遺傳性綜合征的臨床特征是明確診斷的重要步驟。依據(jù)患者及家族成員的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素，選擇適合的治療策略，對(duì)于最大程度地降低疾病相關(guān)的死亡率十分重要。適當(dāng)?shù)倪x取基因檢測(cè)，對(duì)明確診斷和確定治療方式具有不可忽視的作用。病例分享患者女，28歲，腎癌主訴：右側(cè)腎區(qū)酸脹，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤1周患者因“右側(cè)腎區(qū)酸脹，體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤1周”于2018年12月24日入院；2018.12.16外院CT：右腎上極占位，3.5*3.8mm考慮腎癌。2018.12.16B超提示：右腎上極占位行病變。外院胸部CT提示：兩肺見多發(fā)小結(jié)節(jié)影，約3-8mm不等，部分呈磨玻璃樣改變，所見各支氣管腔通常，肺門及縱膈未見重大淋巴結(jié)。胸椎多發(fā)致密影。期間否認(rèn)血尿、尿痛等癥狀。既往史：自2017年體檢即發(fā)現(xiàn)胸椎、腰椎多處結(jié)節(jié)，雙肺部散在結(jié)節(jié)（3-8mm）。近2年隨訪，骨及肺結(jié)節(jié)變化不明顯。患者于2018.12.26我院行右腎部分切除術(shù)。術(shù)中所見：右腎腫瘤位于右腎中上極背側(cè)，大小約3.8*3.6*3.6cm，與周圍組織粘連。腫瘤假包膜完整，剖面呈紅灰色較均質(zhì)。術(shù)后病理：組織學(xué)類型:腎細(xì)胞癌，MiTF基因易位相關(guān)性腎細(xì)胞癌不能除外，需待免疫組化及分子檢測(cè)進(jìn)一步診斷。ISUP分級(jí):3級(jí)，癌組織壞死:（-），肉瘤樣分化:（-），橫紋肌樣分化:（-），纖維被膜侵犯:（-）腎周脂肪侵犯:（-），標(biāo)本切緣:（-），輸尿股切緣:/，脈管內(nèi)癌栓:(+)神經(jīng)侵犯:（-），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:（腎門淋巴結(jié)）纖維脂肪組織。免疫組化結(jié)果：PAX8（+），CA9（部分+），CK7（+），CD117（-），P504S（-），HER2（2+），PTEN（+），Ki-67（+5％），Vimentin（+），TFE3（-），CD10（+），Melan-A(A103)（-），TFE3（-），CK20（-），SDHB（+），CD34（脈管+），D2-40（脈管+）。FISH法檢測(cè)t(Xp11.2)(TFE-3)：(-)，即無TFE-3基因相關(guān)易位。補(bǔ)充報(bào)告：（右腎）腎細(xì)胞癌，類型罕見，結(jié)合免疫組化及分子檢測(cè)結(jié)果，考慮為TSC1基因突變相關(guān)性腎細(xì)胞癌。補(bǔ)充體格檢查：患者頭面部、四肢皮膚未見TSC相關(guān)特征，指（趾）甲、口腔、牙齒未見TSC相關(guān)特征?；驒z測(cè)報(bào)告提示：胚系突變檢測(cè)及體系突變檢測(cè)均發(fā)現(xiàn)TSC1致病突變?；颊吣壳靶g(shù)后，恢復(fù)可，處于隨訪階段。胸部CT，肺窗及骨窗：病理結(jié)果：專家簡(jiǎn)介施國海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師、副教授、碩士導(dǎo)師，擅長(zhǎng)于泌尿系腫瘤的診斷、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療、多學(xué)科綜合治療及晚期腫瘤的全身系統(tǒng)治療（如分子靶向治療、綜合治療），致力于泌尿系腫瘤的轉(zhuǎn)化性研究、前列腺癌早期診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)生物學(xué)標(biāo)志物研究，以及晚期腎癌的多學(xué)科綜合治療研究。作為負(fù)責(zé)人主持國家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生局、復(fù)旦大學(xué)青年基金、上海醫(yī)學(xué)院青年骨干基金共4項(xiàng)課題，作為骨干參與國家863計(jì)劃、上海市科委重大科研課題、國際多中心臨床研究；ChemistryMedicalResearch雜志和JournalofCancerandClinicalOncology雜志審稿人；曾獲中國抗癌協(xié)會(huì)科技獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文16篇，其中SCI