麻醉前病情評(píng)估2

病情評(píng)估和麻醉前準(zhǔn)備知己知彼，百戰(zhàn)百勝知己知彼，百戰(zhàn)百勝防范于未然麻醉前評(píng)估偵察兵，情報(bào)處內(nèi)容提要收集病史體檢精神狀態(tài)等資料，做出病情估計(jì)麻醉前估計(jì)工作應(yīng)包括以下幾個(gè)方面充分了解病人的健康狀況和特殊病情全身狀況和器官功能存在的不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備器官疾病和特殊病情的安危，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施估計(jì)病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力選定相適應(yīng)的麻醉藥、麻醉方法擬訂麻醉具體實(shí)施方案

收集資料閱病歷病史診斷手術(shù)方式實(shí)驗(yàn)室輔助檢查陽性指征體格檢查一般情況心肺功能評(píng)估專科情況與患者交談了解精神狀態(tài)以往情況麻醉要求等

訪視交談個(gè)人史運(yùn)動(dòng)能力吸毒服安眠藥史治療用藥情況麻醉手術(shù)史本次手術(shù)意圖、目的、部位、切口、切除臟器范圍、手術(shù)難易程度、出血程度、手術(shù)需時(shí)長(zhǎng)短、手術(shù)危險(xiǎn)

充分溝通消除焦慮減輕恐懼程度了解患者要求既往病史注意與麻醉有關(guān)的疾病如麻醉手術(shù)史抽搐、癲癇、高血壓、糖尿病腦血管意外、心臟病、冠心病、心肌梗塞、肺結(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎、肝炎、腎病、瘧疾、脊柱疾病、過敏性疾病或出血性疾病等實(shí)驗(yàn)室輔助檢查

注意陽性及與麻醉有關(guān)的結(jié)果肝腎生化檢查白蛋白血糖血常規(guī)凝血四項(xiàng)血?dú)夥治?/p>

X線心電圖活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)特殊檢查B超肺功能MRCT各系統(tǒng)情況心血管系統(tǒng)高血壓、瓣膜病、冠心病、周圍血管病心律失常肺臟系統(tǒng)肺氣腫、支氣管炎、哮喘、近期上呼吸道感染胃腸系統(tǒng)肝功能不全營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否飽胃生殖泌尿系統(tǒng)腎功能不全內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病甲狀腺疾病電解質(zhì)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)

心臟功能分級(jí)及其意義

心功能

屏氣試驗(yàn)

臨床表現(xiàn)

心功能

Ⅰ級(jí)30秒以上普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短。 Ⅱ級(jí)20~30秒能勝任正?；顒?dòng)，但不能跑步或心功能較差較用力的工作，否則心慌氣短。 Ⅲ級(jí)10~20秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全 活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短。

Ⅳ級(jí)10秒以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭 任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短。

心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)日常體力活動(dòng)不引起心絞痛；若快速步行、登樓梯、劇烈活動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間快速費(fèi)力工作或娛樂，可出現(xiàn)心絞痛Ⅱ級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限；登樓梯、爬山、餐后散步或登高、寒冷和大風(fēng)、情緒緊張或睡醒后短時(shí)間，出現(xiàn)心絞痛Ⅲ級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限；以正常步速、短距離散步或登一段樓梯即出現(xiàn)心絞痛，休息后癥狀可緩解Ⅳ級(jí)任何體力活動(dòng)均可誘發(fā)心絞痛，靜息時(shí)也發(fā)作心血管病人麻醉耐受力估計(jì)1.先心?。悍咳被蚴胰卑榉蝿?dòng)脈高壓者，除非急癥，一般手術(shù)應(yīng)推遲或暫緩。重度肺動(dòng)脈瓣狹窄者易發(fā)生急性右心衰，擇期手術(shù)應(yīng)為禁忌。2.高血壓病人：其安危取決于是否并存繼發(fā)性重要臟器損害及損害程度。3.缺血性心臟?。郝樽砦ｋU(xiǎn)性在于圍術(shù)期發(fā)作心梗，因此麻醉前要明確①是否存在心絞痛，其嚴(yán)重程度②是否發(fā)生過心梗，明確最后一次發(fā)作時(shí)間③目前的心臟代償功能狀況。對(duì)心梗病人，擇期手術(shù)應(yīng)推遲到梗塞后6個(gè)月后4.心臟瓣膜?。郝樽砦ｋU(xiǎn)性取決于病變的性質(zhì)及其對(duì)心功能損害的程度5.心律失常：需結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，探討其實(shí)際意義。①房顫和房撲，術(shù)前心室率控制在80次/分②Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯或慢性雙束支阻滯，易猝死，術(shù)前需做好心臟起搏準(zhǔn)備。③房早或室早，發(fā)生于40歲以上者，尤其與體力活動(dòng)密切聯(lián)系者，應(yīng)考慮器質(zhì)性心臟病可能。頻發(fā)、多源性或R波與T波相重的室早，易變室顫，擇期手術(shù)需推遲④持續(xù)而不明原因的預(yù)激綜合征，擇期手術(shù)必需推遲預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)，有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征（pre-excitationsyndrome）或WPW（Wolf-Parkinson-White）綜合征，常合并室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖。預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，治療同一般室上性心動(dòng)過速。并發(fā)房顫或房撲時(shí)，如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導(dǎo)，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。洋地黃加速旁路傳導(dǎo)，維拉帕米和普萘洛爾減慢房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，都可能使心室率明顯增快，甚至發(fā)展成室顫，因而不宜使用。如室上性心動(dòng)過速或房顫、房撲發(fā)作頻繁，宜應(yīng)用上述抗心律失常藥物長(zhǎng)期口服預(yù)防發(fā)作。藥物不能控制、電生理檢查確定旁路不應(yīng)期短或旁路不應(yīng)期于快速心房調(diào)搏時(shí)間縮短、或房顫發(fā)作時(shí)心室率達(dá)200次/min左右者，有定位后用電、射頻、激光或冷凍消融，或手術(shù)切斷旁路，預(yù)防發(fā)作的適應(yīng)征。呼吸困難評(píng)級(jí)0級(jí) 無呼吸困難癥狀I(lǐng)級(jí) 能較長(zhǎng)距離緩慢平道走動(dòng)，但賴于步行II級(jí) 步行距離有限制，走一或二條街后需要停下休息 III級(jí)短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難IV級(jí) 靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高危指標(biāo)

正常值高危值肺活量(VC)2.44~3.47L<1.0L第1秒時(shí)間肺活量(FEV1)2.83L

<0.5L最大呼氣流率(MEFR)336~288L/min<100L/min最大通氣量(MVV)82.5~104L/min<50L/min動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)75~90mmHg<55mmHg動(dòng)脈血CO2分壓(PaO2)35~45mmHg>45mmHg并存急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)必須推遲到完全治愈后1-2周再手術(shù)。如系急癥，應(yīng)避免吸入麻醉，需抗菌素控制。并存慢性感染者，要判斷感染程度和肺功能減退程度ASA體格情況評(píng)估分級(jí)分級(jí) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ 健康病人Ⅱ 輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限Ⅲ 重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限Ⅳ 重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷的治療V 瀕死病人，不論手術(shù)與否，在24小時(shí)內(nèi)不太可能存活如系急診手術(shù)，在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注“急”或“E”。

ASA分級(jí)與手術(shù)麻醉死亡率————————————————————————

分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)死亡率%————————————————————————1無全身疾病0.12輕度系統(tǒng)性疾病0.43較嚴(yán)重其他疾病，活動(dòng)受限但能代償1.824不能代償?shù)钠渌膊?，面臨生命威脅7.8-235不超過24h的頻死病人9.4-50.7————————————————————————肝功能不全評(píng)估分級(jí)

肝功能不全 輕度 中度 重度血清膽紅素（

mol/L） ＜25 25~40 ＞40血清白蛋白（g/L） 35 28~35 ＜28凝血酶原時(shí)間（sec） 1~4 4~6 ＞6腦病分級(jí) 無 1~2 3~4每項(xiàng)異常積分 1分 2分 3分手術(shù)危險(xiǎn)性估計(jì) 小 中 大1.輕度肝功能不全的病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大2.中度肝功能不全或?yàn)l于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)前需經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備方可擇期手術(shù)3.重度肝功能不全，禁忌任何手術(shù)4.急性肝炎病人除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)5.慢性肝病病人最大問題是凝血機(jī)制異常腎功能損害的臨床估計(jì)尿液分析（血、糖、蛋白）、血漿白蛋白、血尿素氮、血清肌酐值、內(nèi)生肌酐清除率、尿液濃縮試驗(yàn)和酚紅試驗(yàn)1.慢性腎功衰或急性腎病原則上禁忌手術(shù)，但在人工腎透析前提下，已不再禁忌，但麻醉和手術(shù)耐受力仍差2.腎病病人術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)在調(diào)整血容量和水電解質(zhì)平衡3.慢性腎病常合并其他臟器病變，需在術(shù)前做出正確判斷和治療4.腎結(jié)石病人術(shù)前需用利尿劑和低鈣低鹽飲食，可出現(xiàn)低血容量其他合并癥的評(píng)估糖尿病：了解是屬于胰島素依賴型還是非胰島素依賴型，有無其他并發(fā)癥空腹血糖控制是否在8.4mmol/L以下，最高不宜超過11.2mmol/L，尿酮尿糖陰性嗜鉻細(xì)胞瘤：除改善全身情況外，重點(diǎn)在控制高血壓和改善血容量甲亢：控制癥狀，了解呼吸道情況體格檢查

注意陽性體征一般情況營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)頭顱五官插管難易心肺狀況腹部情況（肝膽脾腎)脊柱、四肢肌力神經(jīng)反射專科情況氣管插管難易程度判斷深靜脈穿刺部位皮膚神經(jīng)阻滯部位動(dòng)脈監(jiān)測(cè)全身狀態(tài)水電解質(zhì)代謝蛋白質(zhì)危險(xiǎn)因素1)左室功能不全左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.3，左室舒張末壓(LVEDP)>2.4kpa(18mmHg)。2)不穩(wěn)定性心絞痛或近期(6個(gè)月以內(nèi))發(fā)生過心梗。3)心衰表現(xiàn)。4)年齡>65歲。5)急癥手術(shù)者。

危險(xiǎn)因素二次手術(shù)。7)肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的心律失常、臟器功能不全、惡液質(zhì)等。8）嚴(yán)重心臟畸形，如完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室等。危險(xiǎn)分類

1)正常指有0種危險(xiǎn)因素。2)危險(xiǎn)性增加指有1種危險(xiǎn)因素。3)較大危險(xiǎn)指有2種危險(xiǎn)因素。4)高度危險(xiǎn)指有3以上種危險(xiǎn)因素。

術(shù)前評(píng)估的最終目標(biāo)是降低手術(shù)死亡率，提高質(zhì)量，減少圍術(shù)期治療的開支，讓患者盡快恢復(fù)功能，給患者提供了獲得更高生活質(zhì)量的機(jī)會(huì)麻醉計(jì)劃與準(zhǔn)備

麻醉方式麻醉用藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目麻醉中注意事項(xiàng)可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策液體治療麻醉前準(zhǔn)備設(shè)備麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、穿刺包等藥物設(shè)備檢測(cè)案例1麻醉機(jī)檢測(cè)時(shí)用成人管道，換兒童管道后未手工檢測(cè)七氟烷吸入麻醉無法做輔助呼吸窒息兒童管道漏氣設(shè)備檢測(cè)案例2麻醉扣面罩越扣血氧飽和度越低發(fā)現(xiàn)氧氣為氮?dú)夤と藫Q氧氣換成氮?dú)飧鞣N手術(shù)的麻醉注意要點(diǎn)麻醉要求平面深度出血量控制性降壓補(bǔ)液計(jì)劃全身麻醉插管難易判斷導(dǎo)管性質(zhì)號(hào)數(shù)呼吸管理參數(shù)變化趨勢(shì)麻醉深度鎮(zhèn)靜肌肉松弛鎮(zhèn)痛麻醉監(jiān)護(hù)例小兒麻醉計(jì)劃問禁食呼吸道情況手術(shù)目的麻醉要求基礎(chǔ)/全身麻醉+局部N阻滯氣管插管麻醉呼吸管理補(bǔ)液通道的建立小兒補(bǔ)液計(jì)劃小兒補(bǔ)液計(jì)劃圍手術(shù)期小兒的液體治療可分為維持和補(bǔ)充兩個(gè)部分。維持量的需要與代謝相關(guān)。補(bǔ)充量主要取決于液體的丟失量，包括術(shù)前禁食、疾病過程（如嘔吐、腹瀉、大汗）及液體的轉(zhuǎn)移程度（如第三間隙滯留）以及失血量。小兒補(bǔ)液計(jì)劃維持量的估算：采用能量消耗和體重之間的關(guān)系進(jìn)行估計(jì)。每10公斤為一個(gè)計(jì)算段，以不同的基數(shù)分段計(jì)算24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)所需的液體維持量。通常計(jì)算方法是：0-10kg內(nèi)，為4ml/kg；10-20kg，為2ml/kg；>20kg，為1ml/kg。即所謂“4/2/1”法。小兒補(bǔ)液計(jì)劃例如一26kg小兒24小時(shí)內(nèi)維持正常需要的每小時(shí)液體量是：第一個(gè)10kg段計(jì)為40ml+第二個(gè)10kg段計(jì)為20ml+第三個(gè)10kg段（即大于20kg段）計(jì)為6ml，共為40ml+20ml+6ml=66ml/h。小兒補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)充液的需要量：需要補(bǔ)充的液體量可分為四個(gè)方面。即：失液量、術(shù)中正常維持量、第三間隙丟失，失血量。1、液體丟失量：通常由于術(shù)前禁