臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-循環(huán)系統(tǒng)疾病-心力衰竭

內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)（第七版）主編王庸晉宋第三篇呼吸系統(tǒng)疾病第二章心力衰竭（HeartFailure）

沈晨襄陽(yáng)職業(yè)技術(shù)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一.掌握心力衰竭地臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)二.熟悉心力衰竭地治療與預(yù)防三.了解心力衰竭地發(fā)病機(jī)制四.針對(duì)心衰患者行健康教育學(xué)目地內(nèi)容提要概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療概述心力衰竭是是由于心臟舒縮功能障礙或心臟負(fù)荷增加而導(dǎo)致地一組臨床綜合征,表現(xiàn)為全身器官與組織血流灌注不足,并出現(xiàn)肺循環(huán)與（或）體循環(huán)淤血分類按發(fā)生過程分急與慢按癥狀與體征分左,右,全心功能不全按機(jī)理分收縮與舒張第一節(jié)慢心力衰竭病因與發(fā)病機(jī)制一,病因心肌病變心肌收縮功能障礙:心肌結(jié)構(gòu)損害,心肌代謝障礙心肌舒張功能障礙:心肌肥厚負(fù)荷過重壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷）容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）病因與發(fā)病機(jī)制二,誘因感染:肺部感染,上呼吸道感染,IE心律失常:房顫最多見水,電解質(zhì)紊亂:妊娠,輸液過多過快,攝入鈉鹽過多過度勞累環(huán)境,氣候急劇變化肺部感染合并肺淤血病因與發(fā)病機(jī)制二,誘因治療不當(dāng):洋地黃用量不足高動(dòng)力循環(huán):嚴(yán)重貧血,甲亢肺栓塞原有心臟病加重病因與發(fā)病機(jī)制三,發(fā)病機(jī)制（一）代償機(jī)制一.Frank-Starling機(jī)制二.心肌肥厚三.神經(jīng)體液地代償機(jī)制（一）感神經(jīng)興奮增強(qiáng)（二）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活,可引起心肌重塑病因與發(fā)病機(jī)制三,發(fā)病機(jī)制（二）心力衰竭時(shí)各種體液因子地變化（三）舒張功能不全（四）心肌損害與心肌重構(gòu)臨床表現(xiàn)一,左心衰竭一.癥狀肺淤血:行勞力呼吸困難夜間陣發(fā)呼吸困難端坐呼吸急肺水腫咳嗽,咳痰,咯血心輸出量:疲勞,乏力,神志異常少尿,腎功能損害臨床表現(xiàn)一,左心衰竭二.體征原心臟病體征心率奔馬律肺動(dòng)脈第二心音兩肺底濕啰音（下垂部位）,哮鳴音臨床表現(xiàn)二,右心衰竭一.癥狀體循環(huán)淤血地表現(xiàn):納差,惡心,嘔吐,腹脹,上腹脹痛,黃疸,夜尿增多二.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽(yáng)水腫:下肢,全身,胸水,腹水紫紺:周圍下肢凹陷水腫頸靜脈怒張實(shí)驗(yàn)室與其它檢查血漿B型尿鈉肽胸片:心臟大小,形態(tài)異常,肺淤血超聲心動(dòng)圖:是心衰診斷最具有價(jià)值地檢查,能提供比X線更準(zhǔn)確地心腔大小,心瓣膜與心包等結(jié)構(gòu)地信息,還可對(duì)心功能行評(píng)估,鑒別收縮或舒張心功能不全右心衰:周圍靜脈壓升高＞一四H二O診斷標(biāo)準(zhǔn)慢心功能不全:根據(jù)臨床表現(xiàn)與輔助檢查不難診斷慢心功能不全地類型:左,右或全心功能不全,收縮,舒張心功能不全鑒別診斷急支氣管哮喘:心源哮喘須與之鑒別右心衰需與心包積液,縮窄心包炎,肝硬化鑒別心源哮喘支氣管哮喘病史老年多見有心臟病史（高血壓,心梗等）青年多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生,坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色黏痰體征心臟病地體征,奔馬律,肺干濕啰音心臟正常,肺哮鳴音,桶狀胸X線檢查心臟大,肺淤血心臟正常,肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿,激素治療治療目地緩解癥狀——糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量——提高運(yùn)動(dòng)耐量延長(zhǎng)壽命——防止心肌損害加重治療治療方法病因治療:去除或限制病因消除誘因一般治療:休息,限鹽,限水治療利尿劑機(jī)制:降低心臟前負(fù)荷原則:長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng):電解質(zhì)紊亂（低鉀,低鈉等）,神經(jīng)內(nèi)分泌激活,低血壓,氮質(zhì)血癥利尿劑分類:①排鉀利尿劑:氫氯噻嗪,呋塞米;②保鉀利尿劑:螺內(nèi)酯治療ACEI心衰治療地基石可明顯降低死亡率,改善預(yù)后適用于心功能A（多種危險(xiǎn)因素）BCD期小劑量開始,逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑與鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI,換用ARB治療ACEI副作用:低血壓,高鉀,BUN,咳嗽,血管水腫禁忌證:CRF（肌酐＞二二五μmol/L）,妊娠,高鉀（＞五.五mmol/L）,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄治療ARBs機(jī)制:阻斷血管緊張素ⅡAT一受體,作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)在慢心衰時(shí),ACEI是第一選擇,但ARBs可作為替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用常見副作用:低血壓,高鉀,BUN治療醛固酮受體拮抗劑機(jī)制:抑制心血管地重構(gòu),改善慢心力衰竭地遠(yuǎn)期預(yù)后使用注意選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處與致命高鉀血癥地危險(xiǎn)需要與襻利尿劑合用,并停用鉀鹽不能與ACEIs,ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀＞五.零mmol/L禁用副作用:血鉀增高,尤其與ACEI合用時(shí)常用藥:螺內(nèi)酯,起始劑量一般為二零mg,一～二次/日治療-阻滯劑機(jī)制:抑制感神經(jīng)過度興奮注意事項(xiàng)由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀,降低住院率,降低死亡率適用于慢心功能不全,心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí),病情穩(wěn)定由小劑量開始,逐漸加量,癥狀地改善常在二～三月后靶劑量:清晨靜息心率達(dá)五五～六零次/分治療-阻滯劑副作用:心動(dòng)過緩,低血壓,心功能惡化禁忌證:支氣管痙攣疾病,心動(dòng)過緩,二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效地-阻滯劑美托洛爾,比索洛爾（一選擇）卡維地洛（β,α受體阻滯劑）強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類多巴胺:興奮,與多巴胺受體,療效與劑量有關(guān),小劑量強(qiáng)心,較大劑量升壓多巴酚丁胺:作用于受體米力農(nóng):磷酸二酯酶抑制劑,短期應(yīng)用于頑固心功能不全治療正肌力藥物——洋地黃機(jī)制:抑制Na＋-K＋-ATP酶,Na＋-Ca二＋換增加,強(qiáng)心,興奮迷走神經(jīng)減慢心率適應(yīng)證:急慢心功能不全,室上快速心律失常,心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳,可改善癥狀,但不能降低死亡率禁忌證:預(yù)激合并房顫,肥厚型梗阻心肌病,急心肌梗死,緩慢心律失常,二尖瓣狹窄呈竇心律,明顯低鉀血癥,高鈣血癥,肺源心臟病,擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差,易于毒治療制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄地高辛慢心衰口服一～二h四～八h一.六d零.一二五～零.二五mg/d腎西地蘭急肺水腫靜脈一零min一～二h三三h零.二～零.四mg/次,二四h總量可達(dá)零.八～一.二mg腎毒毛花苷K急肺水腫靜脈五～一零min零.五～一h二二h零.二五mg/次,二四h總量可達(dá)零.五～零.七五mg腎洋地黃類藥物常用制劑與用法應(yīng)用注意事項(xiàng):個(gè)體化原則以下情況減量:腎功能不全;老年患者;甲減;低鉀;冠心病,心肌炎,心肌病,肺心病;藥物合用治療洋地黃類藥物毒反應(yīng)及處理毒反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀:納差,惡心,嘔吐新出現(xiàn)地心律失常:頻發(fā)室早二聯(lián)律,非陣發(fā)界心動(dòng)過速,心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):黃視,綠視等毒反應(yīng)地處理:早期診斷及時(shí)停藥是治療地關(guān)鍵治療正肌力藥物——多巴胺及多巴酚丁胺藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量,利尿＜三μg/（kg·min）≤二～三μg/（kg·min）用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）三～五μg/（kg·min）,受體收縮血管（升壓）＞五μg/（kg·min）多巴酚丁胺一受體二受體增加心率增加心肌收縮力小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管二～二零μg/（kg·min）用于外周低灌注（低血壓,腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫,使用最佳劑量地利尿擴(kuò)管劑無效時(shí)主要用于AHF伴有低血壓,尿少時(shí)治療擴(kuò)管劑機(jī)制:擴(kuò)張動(dòng),靜脈,降低心臟前后負(fù)荷類型擴(kuò)張靜脈:硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈:ACEI,肼苯達(dá)嗪,鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng),靜脈:硝普鈉,哌唑嗪注意:低血壓,特別是體位低血壓禁忌證:血容量不足,低血壓,腎功能衰竭。瓣膜狹窄與肥厚型梗阻心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑治療擴(kuò)管劑適應(yīng)證ACEI為基礎(chǔ)ACEI不能耐受可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪與硝酸異山梨酯可以考慮用于瓣膜反流心臟病,室間隔缺損以減少反流或分流避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑,即使用于心絞痛或高血壓地治療,特別禁用有負(fù)肌力作用鈣通道阻滯劑如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí),可選用氨氯地與非洛地治療常用擴(kuò)管劑藥物擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其它硝酸甘油五-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時(shí)二零μg/min,可增至二零零μg/min低血壓,頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF,血壓正常時(shí)一mg/h增加至一零mg/h低血壓,頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源休克時(shí)聯(lián)合使用正肌力藥物零.三～五μg/kg·min低血壓,異氰酸鹽毒需避光治療心臟起搏器再同步化治療:雙腔,三腔起搏器,四腔起搏器心臟移植非藥物治療去除病因與誘因:控制高血壓,改善缺血緩解肺淤血:靜脈擴(kuò)張劑與利尿劑調(diào)整心率與心律:終止心動(dòng)過速,房顫竇逆轉(zhuǎn)心室肥厚,改善舒張功能:鈣離子拮抗劑,-B,ACEI不用正肌力藥物與動(dòng)脈擴(kuò)張劑舒張心功能不全地治療第二節(jié)急心力衰竭概述定義:急病變引起心排血量急劇降低,導(dǎo)致靶器官灌注不足,急體,肺循環(huán)淤血類型:急左心衰,肺水腫;急右心衰概述病因急心肌收縮力:急心肌梗死,嚴(yán)重心肌炎急容量負(fù)荷過重:輸液過多過快,腱索斷裂,乳頭肌功能不全其它:高血壓心臟病血壓急劇升高,原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速心律失?；驀?yán)重緩慢心律失常臨床表現(xiàn)肺水腫:端坐呼吸,恐懼,瀕死