醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦出血教學(xué)查房》

腦出血x縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科三季度教學(xué)查房徐燕燕CBS+PBL教學(xué)查房的六步法什么是？是不是？是什么性質(zhì)類型？如何治療和護(hù)理？健康指導(dǎo)?預(yù)后怎么樣？病例特點(diǎn)姓名：胡傳素性別：女性年齡：41歲主訴：頭昏、乏力8年，突發(fā)右側(cè)肢體無力4小時(shí)入院前8年，患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏、乏力，家屬發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白，入我院查血常規(guī)提示貧血，HB54g/L,省功能提示：血肌酐480umol/L測血壓升高（具體不詳無其他特殊癥狀，入我院治療，無特殊既往史。門診入我科治療。

病例特點(diǎn)查體：T36.7℃；P68次/分；R19次/分P162/102mmHg。神志清楚，輪椅推入病房，對答切題，雙耳失聰，唇稍蒼白，左前臂內(nèi)瘺可捫及震顫，右側(cè)上下肌力I級，左側(cè)肌力正常。初步診斷：1、慢性腎功能衰竭2、腦出血3、尿毒癥心臟病病例特點(diǎn)輔助檢查9-12：顱腦CT示：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約12ml。2.大腦鐮、縱裂后部、雙側(cè)小腦幕多發(fā)鈣化。3.雙側(cè)眼環(huán)鈣化。病程情況入院后完善相關(guān)檢查，給予絕對臥床休息，心電監(jiān)護(hù)、中心供氧、口腔護(hù)理及擦浴BID抑酸護(hù)胃，降顱內(nèi)壓，止血藥物對癥治療。概念：ICH指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%-30%。CBS+PBL—第一步（什么是？）CBS+PBL第一步（什么是？）

一病因ICH病因最常見為高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化，其他病因包括（腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、血液病等）二發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少。實(shí)驗(yàn)室檢查1、頭顱CT是確診腦出血的首選檢查方法2、頭顱MRI對檢出腦干、小腦出血灶和監(jiān)測腦出血演進(jìn)過程。3、腦脊液診斷明確者，一般不做腦脊液檢查，以防腦疝發(fā)生。4、數(shù)字減影腦血管造影（DSA）可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，易于發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形等腦出血的病因。5、其他檢查：包括血常規(guī)、血生化、心電圖等。重癥腦出血急性期白細(xì)胞、血糖和尿素氮明顯增高。CBS+PBL—第二步（是不是）一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)的輕重主要表現(xiàn)于出血量和出血部位，出血量小者，可表現(xiàn)為單純某一癥狀或體征，無全腦癥狀或較輕；出血量大者，發(fā)病后立即昏迷，全腦癥狀明顯，出現(xiàn)腦水腫或腦疝。發(fā)生在腦干的出血，即使出。血量不大，病情也較兇險(xiǎn)。二、臨床特點(diǎn)1：多見于50歲以上有高血壓病使者，男性叫女性多見2：體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。3：起病較急，癥狀與數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。4有肢體癱瘓，失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛，噴射性嘔吐，意識障礙等全腦癥狀5發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，枕骨大孔疝形成而死亡。CBS+PBL—第二步（是不是）三、不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血：常見于，約占腦出血的50%-60%,系豆紋動(dòng)脈尤其是外測支破裂所致，分為局限性和擴(kuò)延性。病人常出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏征），雙眼球不能像病灶對側(cè)同向凝視，優(yōu)勢半球損害可有失語，出血量小者臨床表現(xiàn)較輕，出血量大者可有意識障礙，引起腦疝甚至死亡。2丘腦出血：約占腦出血的20%，系丘腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀破裂所致，分為局限型和擴(kuò)延型。病人常有“三偏征”，通常感覺障礙重于運(yùn)動(dòng)障礙。3腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，系基底動(dòng)脈的腦喬支破裂所致。腦橋出血病人常表現(xiàn)為頭疼，嘔吐，眩暈，復(fù)視，交叉性癱瘓或偏癱，四肢癱等。大量出血者，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，病人立即昏迷，多于48小時(shí)內(nèi)死亡。出血量少者無意識障礙。4小腦出血：約占腦出血的10%，多由小腦上動(dòng)脈破裂所致。發(fā)病突然，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。小量出血者主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如眼球震顫，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，站立和步態(tài)不穩(wěn)等，無肢體癱瘓。出血量較大者，尤其是小腦蚓部出血，發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12-24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高，昏迷，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，呼吸節(jié)律不規(guī)則，枕骨大孔疝形成而死亡。CBS+PBL—第二步（是不是）5腦室出血：約占腦出血的3%-5%，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂所致。繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破人腦室。出血量較少時(shí)，僅表現(xiàn)于頭疼、嘔吐、腦膜刺激征陽性，多無意識障礙、偏癱、失語等局灶性體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大時(shí)，很快進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、四肢肌張力增高、腦膜刺激征陽性。6腦葉出血：約占腦出血的5%-10%,常由腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉。臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，肢體癱瘓較輕昏迷少見。CBS+PBL—第三步（性質(zhì)類型）一病因ICH病因最常見為高血壓合并細(xì)、小動(dòng)脈硬化，其他病因包括（腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)脈炎、血液病等）二發(fā)病機(jī)制顱內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少。治療原則為脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥。CBS+PBL—第四步（治療護(hù)理）CBS+PBL—第四步（治療護(hù)理）

1、一般治療：臥床休息，密切監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，肢體處于功能位，預(yù)防感染，維持是電解質(zhì)平衡等。2、脫水降顱壓:腦出血后48小時(shí)水腫達(dá)高峰，維持3-5天后逐漸降低，可持續(xù)2-3周或更長?？蛇x用①20%甘露醇125-250ml快速靜滴②呋塞米20-40mg靜推、③甘油果糖500ml靜滴，3-6小時(shí)滴完。CBS+PBL—第四步（治療護(hù)理）3、控制血壓：腦出血急性期一般不予以降壓藥物處理，但血壓過高時(shí)，可增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)控制血壓。當(dāng)血壓≧200/110mmHg時(shí)采取降壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180、105mmHg左右。4、止血和凝血治療：僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時(shí)，對高血壓性腦出血無效。5、外科治療：殼核出血量﹥30ml，小腦或丘腦出血>10ml或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者，一般手術(shù)在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。6、康復(fù)治療；早期將患肢置于功能位。病情不再進(jìn)展，盡早進(jìn)行肢體、語言功能的治療。護(hù)理診斷

1.軀體活動(dòng)障礙：與腦出血使椎體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān)2.感覺紊亂：與腦出血損害感覺中樞及感覺傳導(dǎo)束有關(guān)3.語言溝通障礙：與雙耳失聰及大腦語言中樞損害、發(fā)音肌肉癱瘓有關(guān)4.活動(dòng)無耐力：與疾病及肢體肌力差有關(guān)5.焦慮：與疾病有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、感染，皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施一、一般護(hù)理1.休息與體位：急性期絕對臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭15°~30°以減輕腦水腫。發(fā)病后24~48小時(shí)避免搬動(dòng)。2.飲食護(hù)理：急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)暫禁食。3.保持大便通暢：避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。二、病情觀察密切觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、若病人出血?jiǎng)×翌^痛、噴射性嘔吐、血壓升高、意識進(jìn)行性加重及兩側(cè)瞳孔不等大，常為腦疝先兆，若病人出現(xiàn)嘔血、黑便，伴面色蒼白、血壓下降和少尿等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克。護(hù)理措施三、對癥護(hù)理對意識障礙、感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙給予相應(yīng)護(hù)理。語言障礙好護(hù)理措施包括：①評估病人失語的性質(zhì)、理解能力、②鼓勵(lì)病人克服羞怯心理③采取多種方法進(jìn)行溝通④向病人及其家屬介紹語言訓(xùn)練的方法。四、用藥的護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)①甘露醇不能與電解質(zhì)溶液等混用，以免發(fā)生沉淀；長期大量應(yīng)用易出現(xiàn)腎損害、注意腎功能的檢查，滴注過快，可致一時(shí)性頭痛，眩暈，做好解釋工作。護(hù)理措施五、潛在并發(fā)癥：腦疝1.病情評估：腦疝是指顱內(nèi)疾病引起顱內(nèi)壓增高以及顱內(nèi)壓增高加劇的一種嚴(yán)重危象，是腦出血病人最常見的直接死亡原因。發(fā)現(xiàn)腦疝先兆表現(xiàn)及時(shí)告知醫(yī)生。2.配合搶救：立即給氧建立靜脈通道，快速滴注甘露醇或靜推呋塞米，甘露醇在15~30分鐘內(nèi)滴完，避免藥物外滲。備好搶救藥品物品。護(hù)理措施六、潛在并發(fā)癥；上消化道出血1.病情監(jiān)測：觀察病人有無惡心、上腹疼痛、飽脹、嘔血、黑便等癥狀和體征。2.心理護(hù)理：告知病人及家屬消化道出血的原因，系病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，引起胃黏膜血流量減少，胃、十二指腸黏膜出血性糜爛，點(diǎn)狀出血和急性潰瘍所致。3、飲食護(hù)理；遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用奧美拉唑等減少胃酸分泌藥物。CBS+PBL—第五步（健康指導(dǎo)）1疾病預(yù)防指導(dǎo)指導(dǎo)高血壓病人避免使血壓驟然升高的各種因素。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免體力或腦力過度勞累和突然用力。低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒煙酒；保持大便通暢。2用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測告知病人和家屬疾病的基本病因、主要危險(xiǎn)因素和防治原則，教會(huì)病人及家屬測量血壓的方法和對疾病早期表現(xiàn)的識別，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)或與誘因的劇烈頭痛、頭暈、暈厥、肢體麻木、乏力和言語交流困難等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)