第七章 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 第十節(jié) 并發(fā)癥課件

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第七章

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)：并發(fā)癥第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥

一、骨折二、下肢不等長三、松動（一）股骨假體松動

（二）髖臼假體松動四、脫位和半脫位五、粗隆不愈合六、感染 （一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素 （二）分類 （三）診斷 （四）處理 （五）術(shù)后感染翻修及假體取出第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥一、骨折第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

股骨或髖臼骨折可發(fā)生在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中和術(shù)后。股骨骨折在手術(shù)的一個或多個步驟都可能發(fā)生。A型骨折A1、A2、A3B型骨折B1、B2、B3C型骨折C1、C2、C3每一型又被細(xì)分為：單純穿孔(亞型1)、無移位骨折（亞型2）有移位骨折（亞型3）。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

A型骨折是局限于近端干骺端的骨折。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

B型骨折累及股骨干近端，但可以通過長柄假體固定治療根據(jù)骨折的水平和移位的程度選擇不同的治療方式包括骨移植、鋼絲環(huán)扎、長柄假體翻修或切開復(fù)位內(nèi)固定第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

A.38歲女性患者，非骨水泥股骨假體翻修術(shù)同時釘孔表面支撐植骨術(shù)后2周，患者丈夫摔倒、壓在她的下肢上時發(fā)生股骨骨折B.長柄非骨水泥假體再次翻修和支撐植骨術(shù)后3個月，骨折愈合，遠(yuǎn)端具有凹槽的組合式假體加強骨折部位旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

C型骨折不能通過長柄假體來翻修，并且可能累及股骨遠(yuǎn)端干骺端第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 一、骨折

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨骨折的處理很困難。這些骨折預(yù)防勝于治療。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥二、下肢不等長

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 二、下肢不等長

理想狀況下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢長度應(yīng)相等，但手術(shù)時很難精確的確定肢體的長度。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 二、下肢不等長

如果延長超過2.5cm，則可引起坐骨神經(jīng)麻痹和跛行伴跨越步態(tài)。小于1cm的不等長通常能耐受，而且隨著時間的延長，這種不等長的感覺會逐漸減輕。軟組織攣縮引起明顯的肢體不等長及骨盆傾斜時通過適當(dāng)牽引等物理治療能很好的矯正。很少需要手術(shù)松解緊張的軟組織。目前，維持肢體等長最可靠的方法是同時采用術(shù)前模板和術(shù)中測量。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 二、下肢不等長

全髖關(guān)節(jié)置換的主要目標(biāo)根據(jù)其優(yōu)先順序分別為緩解疼痛、穩(wěn)定性、活動度和肢體等長。術(shù)前應(yīng)告知患者不能保證肢體長度一定相等。如果肢體延長后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，那么寧可肢體不等長也不要發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥三、松動

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

假體松動是最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一也是最常見的翻修適應(yīng)證。這里我們主要討論無菌性松動包括:股骨假體松動髖臼假體松動第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

（一）股骨假體松動第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

下面列舉的一些技術(shù)問題可能會導(dǎo)致松動發(fā)生。(1)股骨頸表面骨松質(zhì)清除不干凈(2)插入假體部分沒有很好的骨水泥覆蓋，容易出現(xiàn)小裂縫。(3)髓腔內(nèi)骨松質(zhì)清除干凈后，沒有預(yù)留骨水泥填充空間。(4)注入骨水泥量少，不能保證骨水泥覆蓋。(5)沒有對骨水泥加壓，使骨水泥不能流入骨間隙中。(6)在骨水泥硬化過程中，沒有能保持好假體位置。(7)股骨假體在髓腔內(nèi)放置位置不準(zhǔn)。（中置器）(8)注射骨水泥技術(shù)不佳，使血液或一些碎片混入骨水泥使骨 水泥出現(xiàn)空隙。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

很難用影像學(xué)檢查來評價非骨水泥型假體是否出現(xiàn)松動。目前缺乏足夠的臨床資料來證實影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的是新生骨質(zhì)長入還是纖維組織長入。Engh、Bobyn提出了一種簡單分型，這種分型僅從X線片上判斷。分型為：骨長入、穩(wěn)定的纖維固定、不穩(wěn)。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

（二）髖臼假體松動第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 三、松動

松動可引起大腿或腹股溝區(qū)負(fù)重時疼痛。剛開始走路時疼痛，逐漸變?yōu)榛顒訒r疼痛。這種疼痛一般提示假體松動第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥四、脫位和半脫位

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位發(fā)生率平均約為3%，多種因素可引起脫位，包括①既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換翻修手術(shù)史

②后外側(cè)切口；③一側(cè)或雙側(cè)假體位置欠佳；④股骨撞擊骨盆或殘留骨贅；⑤股骨頸撞擊髖臼邊緣；⑥軟組織張力不足；⑦外展肌不全或無力；⑧大粗隆撕脫或不愈合；⑨圍手術(shù)期不配合或髖關(guān)節(jié)處于極限位置。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位手術(shù)入路的選擇也會影響術(shù)后脫位的發(fā)生率。后外側(cè)入路脫位發(fā)生率為5.8%而前外側(cè)入路為2.3%第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 四、脫位和半脫位第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥五、粗隆不愈合

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 五、粗隆不愈合臨床中很少在初次全髖置換時采用粗隆截骨。當(dāng)然，也有例外情況，包括一些DDH的患者、髖臼內(nèi)陷或改行髖關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者。翻修手術(shù)需廣泛顯露髖臼和股骨時常需要粗隆截骨。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 五、粗隆不愈合第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 五、粗隆不愈合第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥六、感染

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染感染是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一項嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)為疼痛、功能喪失、治療花費增加等，常需要將所有假體取出嚴(yán)格遵循無菌原則和提高手術(shù)室無菌條件可有效預(yù)防直接污染

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素（二）分類（三）診斷（四）處理（五）感染翻修及假體取出第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素減少術(shù)后感染最重要的因素就是預(yù)防性應(yīng)用抗生素AAOS（美國嬌形外科學(xué)會）于2004年就預(yù)防性抗生素選擇、術(shù)中劑量、術(shù)后最佳使用時間等發(fā)表了指南。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素使用時應(yīng)參考當(dāng)前用藥指南，并綜合耐藥性及患者過敏史等因素選擇用藥第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（一）預(yù)防性應(yīng)用抗生素大部分術(shù)后感染由G+菌引起，特別是血漿凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（二）感染的分類1．早期術(shù)后感染——術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)病。2．慢性遲發(fā)感染——術(shù)后1個月以上發(fā)病，癥狀隱匿。3．急性血源性感染——術(shù)后1個月以上感染，術(shù)后假體功能恢復(fù)好，急性起病，遠(yuǎn)處感染灶引起。4．僅術(shù)中培養(yǎng)陽性——無菌翻修時，做術(shù)中培養(yǎng)為陽性第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（三）診斷急性感染一般表現(xiàn)為：疼痛、發(fā)熱、傷口引流、皮膚發(fā)紅。慢性感染一般表現(xiàn)為：術(shù)后功能恢復(fù)良好但疼痛持續(xù)存在不減輕第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（三）診斷重點查患髖關(guān)節(jié)活動度，皮膚是否發(fā)紅、腫脹，是否有竇道生成，是否有波動感等關(guān)節(jié)造影可以診斷深部的感染第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（四）處理①抗生素治療②保留假體清創(chuàng)、灌洗③去除假體清創(chuàng)、灌洗④一期或二期翻修⑤關(guān)節(jié)融合術(shù)⑥截肢術(shù)第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染（五）感染翻修及假體取出大多數(shù)患者因感染而引起的疼痛在翻修術(shù)后都能得到明顯緩解。不要奢望能夠完全恢復(fù)肢體長度及其活動度骨水泥與非骨水泥翻修的選擇主要應(yīng)取決于：股骨可用骨量多少、患者年齡及預(yù)期壽命使用抗生素骨水泥第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥翻修后感染復(fù)發(fā)將會變得極難處理，而且預(yù)后往往不佳。關(guān)節(jié)融合對于解決感染比較有效，但會帶來功能喪失及持續(xù)性疼痛等問題（五）感染翻修及假體取出第十節(jié)：并發(fā)癥 六、感染第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥七、血栓栓塞

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一多種因素可增加血栓栓塞的風(fēng)險第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞臨床診斷通常根據(jù)以下體征，即小腿和大腿疼痛及壓痛、Homans征陽性、單側(cè)下肢紅腫、低熱和脈搏增快。然而，50%以上的患者其臨床表現(xiàn)不明顯。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞血栓栓塞可發(fā)生于骨盆、大腿和小腿的血管中。在所有血栓癥中，80%-90%發(fā)生于手術(shù)側(cè)。靜脈造影仍然是診斷小腿和大腿血栓的最敏感和最特異的檢查，但診斷骨盆靜脈血栓時不可靠。靜脈造影價格昂貴，且會引起患者不適，是一種創(chuàng)傷性檢查，而且存在造影劑過敏反應(yīng)并可引起血栓形成第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 七、血栓栓塞通常認(rèn)為，大多數(shù)患者應(yīng)采用藥物預(yù)防目前還沒有一種確切的理想的藥物。最常用的藥物為華法林、低分子肝素、戊聚糖和阿司匹林。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 八、病死率九、血腫形成十、異位骨化十一、神經(jīng)損傷十二、血管損傷十三、骨溶解第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥八、病死率

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 八、病死率住院期間的病死率為0.16%-0.52%。據(jù)報道，享有美國醫(yī)療保險者初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后90d的病死率約為1%，翻修術(shù)后的病死率約為2.5%男性、年齡大于70歲及具有心血管疾病者病死率較高第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥九、血腫形成

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 九、血腫形成術(shù)中預(yù)防血腫形成的最重要一點是仔細(xì)止血。

手術(shù)時出血不多的初次全髖關(guān)節(jié)置換者不放置引流。翻修手術(shù)或初次手術(shù)出血較多及具有出血危險因素者我們常規(guī)放置引流。多數(shù)患者通過換藥、停止抗凝、治療凝血疾病、觀察傷口可得到處理。第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥十、異位骨化

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 十、異位骨化目前，預(yù)防異位骨化主要采用低劑量放療和非甾體抗炎藥第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥十一、神經(jīng)損傷

第七章人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第十節(jié)并發(fā)癥第十節(jié)：并發(fā)癥 十一、神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、臀上神經(jīng)可發(fā)生直接損傷、牽拉傷、牽引器、肢體體位及下肢延長引起的壓