葡萄胎病人的護(hù)理

葡萄胎病人的護(hù)理概述葡萄胎（hydatidiformmole，HM）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不等的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名，也稱水泡狀胎塊。葡萄胎是一種滋養(yǎng)細(xì)胞的良性病變，分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，前者水泡狀物占滿宮腔，無胎兒及附屬物，較為多見；后者除水泡狀物外可見胎兒及附屬物組織。病因葡萄胎的確切病因并不清楚，完全性葡萄胎的發(fā)病可能與下列因素有關(guān)：1.年齡可發(fā)生在任何年齡的生育期婦女，年齡＜20歲及＞35歲的婦女葡萄胎的發(fā)生率明顯增高。2.既往葡萄胎史有1次或2次葡萄胎妊娠的婦女再次發(fā)病概率高3.地區(qū)因素亞洲及拉丁美洲發(fā)生率比北美及歐洲高。4.營養(yǎng)狀況、感染因素、孕卵異常、遺傳因素等可能與發(fā)病有關(guān)。病理1.完全性葡萄胎如葡萄串樣水泡狀的組織占滿整個(gè)子宮腔，無胎兒及其附屬物。鏡下見：絨毛體積增大，滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失。2.部分性葡萄胎只有部分絨毛變?yōu)樗轄?，合并有胚胎或胎兒組織，胎兒多已死亡，合并足月兒極少，且常伴發(fā)育遲緩或多發(fā)性畸形。鏡下見：局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛大小及水腫程度明顯不一，滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生，間質(zhì)可見胎源性血管。護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢問病人的月經(jīng)史、生育史、既往史，尤其是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史；此次妊娠的反應(yīng)，有無劇吐，陰道流血等；如有陰道流血，應(yīng)詢問陰道流血的量、性狀、時(shí)間，及是否有水泡狀組織排出。（二）身體狀況1.完全性葡萄胎由于診療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的病人在未出現(xiàn)癥狀或僅有少量陰道流血時(shí)，就已得到診治，所以癥狀典型者已少見，完全性葡萄胎的典型癥狀有：（1）停經(jīng)后陰道出血：為最常見的癥狀。停經(jīng)8～12周左右開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，時(shí)斷時(shí)續(xù)，開始量少，呈咖啡色黏液或暗紅色血，其后量逐漸增多。葡萄胎組織可自行排出，但排出之前和排出時(shí)常伴有大量流血，如不及時(shí)治療，可致貧血和繼發(fā)感染。護(hù)理評(píng)估（2）子宮異常增大、變軟：由于滋養(yǎng)細(xì)胞增生及宮腔內(nèi)積血，大多數(shù)病人的子宮體積大于停經(jīng)月份，質(zhì)地極軟，并伴有血清HCG水平異常升高。（3）子癇前期征象：在妊娠24周前出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀。（4）妊娠嘔吐：妊娠嘔吐的出現(xiàn)較正常妊娠為早，癥狀嚴(yán)重，且持續(xù)時(shí)間較長。（5）卵巢黃素化囊腫（thecaluteinovariancyst）：是指大量的絨毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。常為雙側(cè)，囊壁薄，表面光滑。一般無癥狀，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。黃素化囊腫在水泡狀胎塊清除后2～4個(gè)月自行消退。護(hù)理評(píng)估（6）腹痛：常為陣發(fā)性下腹痛，常發(fā)生于陰道流血之前，一般不劇烈。當(dāng)黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛。（7）甲狀腺功能亢進(jìn)征象：約有7%的病人出現(xiàn)輕度甲狀腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、皮膚潮濕、震顫，但突眼少見。2.部分性葡萄胎除陰道流血外，病人常沒有完全性葡萄胎的典型癥狀，子宮大小與停經(jīng)月份多數(shù)相符或小于停經(jīng)月份，妊娠嘔吐少見并較輕，常無腹痛及卵巢黃素化囊腫。護(hù)理評(píng)估（三）心理-社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的認(rèn)識(shí)，是否擔(dān)心此次妊娠結(jié)局對(duì)今后生育有影響。評(píng)估病人對(duì)清宮手術(shù)是否了解，是否具有對(duì)手術(shù)及預(yù)后的恐懼情緒及其程度等。（四）輔助檢查1.人絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定血、尿HCG處于高值范圍且持續(xù)不降或超出正常妊娠水平，可輔助診斷葡萄胎。2.超聲檢查是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。完全性葡萄胎可見增大的宮腔內(nèi)無妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”。?？蓽y(cè)到一側(cè)或雙側(cè)卵巢囊腫。

護(hù)理評(píng)估（五）治療原則1.清宮術(shù)一經(jīng)確診應(yīng)立即行清宮術(shù)。由于葡萄胎清宮時(shí)出血較多，子宮大而軟，容易穿孔，所以清宮應(yīng)在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行。吸出的組織送病檢。葡萄胎清宮若一次無法吸刮干凈，一般于1周后再次刮宮。2.卵巢黃素化囊腫的處理一般會(huì)自行消退不必處理。發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，可在腹腔鏡下穿刺吸液，扭轉(zhuǎn)多能復(fù)位。3.子宮切除年齡接近絕經(jīng)、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，可保留雙側(cè)卵巢。但現(xiàn)已證明切除子宮不能完全防止子宮外轉(zhuǎn)移，故現(xiàn)已很少應(yīng)用。4.預(yù)防性化療現(xiàn)存在爭(zhēng)議，目前認(rèn)為對(duì)具有高危因素和隨訪有困難者可考慮。5.隨訪了解有無陰道流血、咯血、胸痛等轉(zhuǎn)移癥狀。測(cè)定HCG，必要時(shí)行X線胸片、B超等檢查。護(hù)理診斷/問題1.有體液不足的危險(xiǎn)與葡萄胎組織排出大出血有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與長期不規(guī)則陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)。3.自尊紊亂對(duì)生育得不到滿足和今后的生育擔(dān)心有關(guān)。4.焦慮與擔(dān)心清宮手術(shù)及預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施1.心理護(hù)理評(píng)估病人對(duì)疾病的心理承受能力，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的想法及對(duì)疾病、治療手段的認(rèn)識(shí)，確定其主要的心理問題。向病人及家屬講解有關(guān)葡萄胎的疾病知識(shí)，說明盡快清宮的必要性。解除顧慮和恐懼，增強(qiáng)信心，接受清宮術(shù)。2.嚴(yán)密觀察病情變化觀察和評(píng)估腹痛及陰道流血的情況。應(yīng)嚴(yán)密觀察腹痛的位置、程度、持續(xù)的時(shí)間及疼痛后是否有壓痛及較多的陰道流血等，出血多的病人應(yīng)注意觀察血壓、脈搏及呼吸等生命體征的變化。注意陰道排出物，一旦發(fā)現(xiàn)水泡狀組織應(yīng)立即送檢。護(hù)理措施3.做好治療配合葡萄胎一般應(yīng)在確診之后盡快清宮，因此，護(hù)理人員必須積極做好治療配合，術(shù)前準(zhǔn)備包括：配血，建立靜脈通路，根據(jù)需要備好藥品和物品。4.預(yù)防感染保持外陰清潔干燥，及時(shí)更換衛(wèi)生墊；同時(shí)注意觀察病人的體溫，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，遵醫(yī)囑給予抗生素。護(hù)理措施5.健康指導(dǎo)（1）向病人及家屬講解堅(jiān)持正規(guī)治療和隨訪的重要性及必要性。HCG測(cè)定是監(jiān)測(cè)本病發(fā)展、預(yù)后、治療的重要指標(biāo)。（2）指導(dǎo)病人攝取高蛋白、富含維生素A、易消化的食物，盡量多吃新鮮蔬菜和水果；適當(dāng)活動(dòng)，保證充足的睡眠，提高機(jī)體免疫功能。（3）保持外陰清潔，每次清宮手術(shù)后禁止性生活及盆浴一個(gè)月以防感染。（4）制定隨訪計(jì)劃及隨訪內(nèi)容：①定期HCG測(cè)定，葡萄胎清宮術(shù)后每周1次血、尿HCG檢測(cè)，連續(xù)3次陰性后每月檢測(cè)1次共6個(gè)月；然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年；②平時(shí)自我觀察陰道流血，有無不明原因的咳嗽、胸疼、血痰、咯血等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；③定期行婦科檢查、盆腔B超及胸片檢查等。護(hù)理措施隨訪內(nèi)容：①定期HCG測(cè)定，葡萄胎清宮術(shù)后每周1次血尿HCG檢測(cè)，連續(xù)3次陰性后每月檢測(cè)1次共6個(gè)月；然后每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年。②平時(shí)