醫(yī)院多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表

/多重耐藥菌監(jiān)測(cè)登記表科別：監(jiān)測(cè)時(shí)間：姓名：性別床號(hào)住院號(hào)主管醫(yī)生入院日期轉(zhuǎn)科日期：出院/死亡日期：入院診斷感染性質(zhì)：社區(qū)□醫(yī)院□不詳□感染日期：感染部位：轉(zhuǎn)歸：治愈□好轉(zhuǎn)□無變化□死亡或惡化□送檢日期標(biāo)本名稱監(jiān)測(cè)內(nèi)容病原菌名稱12121212易感因素氣管切開是□否□泌尿道插管是□否□用呼吸機(jī)是□否□氣管插管是□否□動(dòng)靜脈置管是□否□皮膚破損是□否□手術(shù)情況：是□否□手術(shù)時(shí)間：手術(shù)名稱：抗菌藥物名稱開始時(shí)間停藥時(shí)間用藥天數(shù)多重耐藥菌消毒隔離措施督查表科室：患者姓名：住院號(hào)：床號(hào)：感染/定植的多重耐藥菌種類□MRSA□VRE□CRE□CR-PA□CR-AB□產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是否下隔離醫(yī)囑？單間□是□否集中隔離□是□否床旁□是□否未隔離□是□否是否使用隔離標(biāo)識(shí)？床旁□是□否病歷□是□否腕帶□是□否未使用□是□否患者床旁是否配備快速手消毒劑？□是□否是否配備足夠的隔離防護(hù)用品？手套□是□否隔離衣□是□否消毒擦拭品□是□否醫(yī)務(wù)人員接觸患者前后是否進(jìn)行手衛(wèi)生？□是□否接觸患者血液、體液等分泌液時(shí)是否戴手套？□是□否大面積接觸時(shí)是否穿戴隔離衣？□是□否體溫計(jì)、聽診器等用品是否專人專用或每次使用后擦拭消毒？□是□否隔離區(qū)域的清潔消毒頻率是否正確？□是□否消毒劑的有效濃度是否正確？□是□否是否對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教？□是□否患者產(chǎn)生的廢物是否按規(guī)定處理？□是□否是否對(duì)患者進(jìn)行交接班，并在信息公示欄上標(biāo)注？□是□否轉(zhuǎn)科之前是否與接診科室做好交接工作？□是□否督導(dǎo)人：督導(dǎo)日期：多重耐藥菌監(jiān)控結(jié)果意見反饋單存在科室：病人姓名：床號(hào)：住院號(hào)：病原體名稱：監(jiān)控結(jié)果：需改進(jìn)的預(yù)防性控制措施：日期：科室負(fù)責(zé)人簽名：科室反饋意見：日期：科室負(fù)責(zé)人簽名：醫(yī)院感染管理科反饋意見：日期：科室負(fù)責(zé)人簽名：注：表中需改進(jìn)的內(nèi)容應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行跟蹤仁壽縣婦幼保健院仁壽縣婦女兒童醫(yī)院多重耐藥菌控制措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)表報(bào)告時(shí)間：年月日科室：來源：病人姓名：住院號(hào)：床號(hào)：主管醫(yī)生：該病人感染多重耐藥菌種類：□耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）□產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌□耐萬古霉素腸球菌（VRE）□產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌□耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌（CRE）□耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌□耐青霉素銅綠假單胞菌（CR-PA）□耐碳青霉烯大腸埃希菌□耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）□其他二、落實(shí)預(yù)防控制措施得分情況：預(yù)防控制措施分值落實(shí)情況得分備注好中差基本項(xiàng)目工作人員知曉病人耐藥菌情況10長(zhǎng)期醫(yī)囑中開隔離醫(yī)囑10掛藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)10病人床旁備隔離衣、速干手消毒劑、手套（必要時(shí)）10可復(fù)用的醫(yī)療器械專用10病人每周物品、環(huán)境每日清潔消毒有記錄10醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性10耐藥情況病程記錄質(zhì)量10加分項(xiàng)目單間隔離10防護(hù)人員手衛(wèi)生和物品處理知曉度10扣分項(xiàng)目病人轉(zhuǎn)科時(shí)多重耐藥情況無交接10院感病例漏報(bào)20好：8-10分中：6-7分差：<6分科室簽名：督查者簽名：督查時(shí)間：多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、處置表年月科室病人姓名住院號(hào)床號(hào)多重耐藥菌名稱檢驗(yàn)標(biāo)本是否掛接觸隔離標(biāo)識(shí)控制措施落實(shí)情況科室負(fù)責(zé)人簽名日期備注：該表用于對(duì)多重耐藥菌（MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等）實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，每天由檢驗(yàn)科根據(jù)細(xì)菌檢測(cè)情況填寫，院感科收表后到臨床科室指