慢性粒細胞白血病6

慢性粒細胞白血病文檔ppt前言慢性白血病：是一種造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，系骨髓中各系列細胞呈慢性彌漫性惡性增生并浸潤全身各組織，增生的細胞常無明顯的成熟障礙。根據(jù)細胞類型分為：慢性粒細胞白血病慢性粒單細胞白血病慢性淋巴細胞白血病幼淋巴細胞白血病毛細胞白血病等主要內(nèi)容慢性粒細胞白血病1.疾病概述2.病因及發(fā)病機制3.臨床表現(xiàn)分期4.診斷標(biāo)準(zhǔn)及實驗室檢查5.治療6.護理措施CML疾病概述1CML疾病概述特點：外周血白細胞總數(shù)增加，骨髓和外周血中粒細胞顯著增多，脾臟明顯腫大，自然病程可經(jīng)歷無癥狀期、慢性期、加速期和急變期，多因急性變而死亡CML在不同國家、不同地區(qū)和不同種族發(fā)病不盡相同，在歐美西方國家，發(fā)病率約為1/10萬。在我國則約為0.36/10萬，占白血病病人的20%，占慢性白血病的95%。各年齡組均可發(fā)病，中位發(fā)病率年齡為45-50歲，男性多于女性慢性粒細胞白血?。ê喎Q慢粒）亦稱為慢性髓細胞白血?。–ML），是一種起源于多能干細胞的髓系增生性腫瘤，粒細胞生成顯著增多，而清除率相對緩慢，造成粒細胞在體內(nèi)積聚。CML病因及發(fā)病機制2表現(xiàn)為骨髓原始細胞大于等于20%和（或）骨髓活檢有原始細胞聚集灶。定期進行白細胞計數(shù)、腎功能等檢查；早期出血癥狀少見，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血少見。初始的CML通常還可發(fā)生高尿酸血癥，治療過程中可因細胞迅速破壞，進一步造成大量的嘌呤釋放，導(dǎo)致尿酸沉淀而形成泌尿道結(jié)石，發(fā)生梗阻，一些患者還可發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎病。增加營養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少量多餐,加強營養(yǎng)攝入；CML治療：二、進展期治療定期進行白細胞計數(shù)、腎功能等檢查；注意觀察有無出血癥狀，避免人為損傷出血二、中性粒細胞堿性磷酸酶（ALP）染色營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。血液學(xué)完全緩解（HCR):50-70%常與羥基脲、小劑量合用未治療CML患者診斷后生存時間平均為31個月，隨著治療的不斷改進生存期也逐漸延長，傳統(tǒng)藥物白消安或羥基脲治療的5年生存率30%左右，干擾素治療者達到60%，目前靶向治療藥物伊馬替尼治療5年生存率高達80%以上。CML診斷標(biāo)準(zhǔn)及實驗室檢查早期出血癥狀少見，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血少見。病因及發(fā)病機制較公認的因素是電離輻射（放射性藥物、放射治療、X線診斷和治療及γ射線的接觸），暴露于輻射的人群有較高的CML發(fā)病率化學(xué)因素：常年接觸苯類化合物以及某些藥品，如保泰松、氯霉素及烷化劑等，可誘發(fā)CML病毒因素：RNA腫瘤病毒遺傳：尚待進一步研究，當(dāng)母體患慢粒時，妊娠的下一代子女可不受影響，孿生兄弟一人患CML，另一人未發(fā)現(xiàn)相同的遺傳學(xué)異常，也不會患此病。病因及發(fā)病機制CML是起源于多能干細胞的克隆性疾病，由于祖細胞池顯著擴增，導(dǎo)致髓細胞的過度增殖，粒細胞生成增多，而粒細胞清除率相對緩慢，造成粒細胞在體內(nèi)積聚。血細胞的發(fā)育是連續(xù)性的。根據(jù)發(fā)育過程中細胞的功能和形態(tài)特點大體可分為3階段：即由多能干細胞池進入定向干細胞池。然后進入形態(tài)學(xué)可辨認細胞池。在這一過程中，細胞要經(jīng)過一系列的增殖、分化和成熟，變?yōu)榫哂刑囟üδ艿慕K末細胞，最后釋放到血液中成為循環(huán)血細胞。CML臨床表現(xiàn)3臨床表現(xiàn)起病緩慢，其自然病程包括無癥狀期、慢性期、加速器及急變期4個階段，多數(shù)患者是在癥狀出現(xiàn)之后方去就診并得以診斷。只有極少數(shù)人在體檢和因為其他原因檢查血液時才發(fā)現(xiàn)血液異常，此時脾臟可能已有輕度腫大或不大。臨床表現(xiàn)：慢性期最早出現(xiàn)的自覺癥狀：乏力、頭暈、腹部不適等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)全身不適、耐力減低、惡心等癥狀。也可表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝增高的特點，如怕熱、盜汗、多汗、體重減輕、低熱、心悸和精神緊張等。早期出血癥狀少見，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血少見。隨疾病進展，可出現(xiàn)器官增大相關(guān)癥狀，如脾大會引起腹脹、左上腹沉重感或左下腹疼痛、食后飽脹感等。最常見體征是脾大、面色蒼白、胸骨壓痛。肝大、淋巴結(jié)腫大、皮膚紫癜也可見。一般脾大無觸痛，如有脾周圍炎可有觸痛或摩擦感。胸骨壓痛常局限于胸骨體。部分患者可觸及淋巴結(jié)腫大早期多無面色蒼白，隨病情加重而顯著，如伴骨髓纖維化更為明顯。臨床表現(xiàn)：慢性期實驗室檢查異常經(jīng)常出現(xiàn)于癥狀出現(xiàn)之前，約15%患者在無癥狀時依據(jù)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)而確診。白細胞增加是本病顯著特征，診斷時細胞通常在（30-90）x10*9/L,少數(shù)高達100x10*9/L以上。白細胞數(shù)增加與脾臟腫大呈正相關(guān)性。初始的CML通常還可發(fā)生高尿酸血癥，治療過程中可因細胞迅速破壞，進一步造成大量的嘌呤釋放，導(dǎo)致尿酸沉淀而形成泌尿道結(jié)石，發(fā)生梗阻，一些患者還可發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎病。也可稱為疾病進展期。是病情惡化轉(zhuǎn)折點，二者難以絕對分開，并且約有20-25%的患者不經(jīng)過加速期而直接進入急變期臨床表現(xiàn)：加速期及急變期以不明原因的低熱、乏力、納差、盜汗、消瘦加重為特點，伴有與白細胞不成比例的脾臟迅速腫大伴壓痛，淋巴結(jié)突然腫大，胸骨壓痛明顯和骨骼發(fā)生溶骨性變化而骨骼疼痛等體征，貧血常進行性加重。進入急變期，除伴有上述癥狀外還表現(xiàn)為全身骨痛，髓外浸潤表現(xiàn)如皮膚結(jié)界，睪丸浸潤，陰莖異常勃起，眼眶浸潤出現(xiàn)綠色瘤等。嚴重的中性粒細胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細菌/真菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，甚至發(fā)生敗血癥。嚴重的血小板缺乏引起出血趨勢加重，甚至發(fā)生腦出血而死亡CML急變病程患者具有髓性變的平均病程為2個月，很少超過6個月。而具有淋巴細胞急性變的患者平均病程約6個月，超過10個月罕見。個別病人進入急變期可因緩慢的造血異常改變及髓外急性變而不迅速累及骨髓，生存期可達1年。終末期在CML，除急變導(dǎo)致患者最終死亡外，有少數(shù)患者外周血及骨髓中并無急性變的改變，但呈現(xiàn)進行性衰竭，甚至為惡病質(zhì)狀態(tài)，或CML合并了第二腫瘤如惡性淋巴瘤等，這種情況均稱終末期?；颊邍乐叵?，多臟器功能衰竭，合并感染及出血，最終死亡。CML死亡主要原因是感染和出血，與本病急變期粒細胞和血小板減少有關(guān)，少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或化療后骨髓衰竭死亡，一部分患者死于白血病以外的其他疾病。CML生存期受病例選擇及治療的影響差異較大。未治療CML患者診斷后生存時間平均為31個月，隨著治療的不斷改進生存期也逐漸延長，傳統(tǒng)藥物白消安或羥基脲治療的5年生存率30%左右，干擾素治療者達到60%，目前靶向治療藥物伊馬替尼治療5年生存率高達80%以上。CML生存期及死亡原因CML診斷標(biāo)準(zhǔn)及實驗室檢查4CML相關(guān)實驗室檢查一、血常規(guī)和血涂片1、白細胞總數(shù)增高，通常在（30-90）x10*9/L，少數(shù)高達100x10*9/L。分類以成熟粒細胞為主（可見各階段原始及幼稚粒細胞，以中幼粒及晚幼粒細胞，原始粒細胞<10%），嗜酸性或嗜堿性粒細胞增多，可有少數(shù)有核紅細胞。2、病情進展可出現(xiàn)HB下降，血小板計數(shù)顯著減少或增多。3、加速期原始粒細胞10-19%，嗜堿性粒細胞>20%。4、急變期原始粒細胞大于等于20%診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ph染色體和（或）有BCR-ABL融合基因陽性即可診斷。CML相關(guān)實驗室檢查二、中性粒細胞堿性磷酸酶（ALP）染色外周血中或骨髓中ALP水平是異常減低的，積分甚至為零。三、骨髓涂片、活檢1、骨髓增生明顯活躍或極度活躍，以粒系增生為主，中/晚幼粒及桿狀核粒細胞增多，原始粒細胞<10%，伴嗜酸性和嗜堿性粒細胞增多。2、加速期原粒細胞10-19%，可伴骨髓纖維化，表現(xiàn)為網(wǎng)狀纖維或膠原纖維增多。3、CML急變中，最為常見的是急粒變，約占總急變病例的50-60%，其次是急淋變，占1/3病例。表現(xiàn)為骨髓原始細胞大于等于20%和（或）骨髓活檢有原始細胞聚集灶。CML相關(guān)實驗室檢查四、染色體分析1、有Ph染色體，即t（9；22）“97.5%有此典型異?！保╭34；q11）.Ph染色體是慢粒特征性改變，并在分子水平上導(dǎo)致BCR/ABL融合基因形成。2、從慢性期至加速期或急變期常有新的染色體核型異常出現(xiàn)，最常見的是雙Ph染色體、+8、i（17q）、+19、+21等。五、融合基因大部分患者為BCR/ABLp210，少數(shù)患者為BCR/ABLp230.此兩項檢查可監(jiān)測微小殘留灶，評估細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)療效，是目前指導(dǎo)治療的重要手段進展期CML的疾病特征進展期CML的疾病特征21CML治療5CML治療經(jīng)驗療法減瘤治療靶向治療1865年，使用砷劑治療白血病1950s白消安可有效控制血細胞數(shù)目1982年IFN可誘導(dǎo)獲得持續(xù)的CCyR并延長生存1976年羥基脲——首個證實可延長患者生存的藥物1970s首次發(fā)現(xiàn)接受異體移植的患者體內(nèi)費城染色體消失1920s脾照射緩解癥狀科學(xué)家合成一種強效ABL抑制劑—GCP57148B,1994年格列衛(wèi)治療CML臨床試驗結(jié)果公布，為CML治療帶來重大變革，長期生存成為可能CML：慢性粒細胞性白血病IFN：干擾素CCyR：完全細胞遺傳學(xué)緩解TKI：酪氨酸激酶抑制劑

從治“標(biāo)”到治“本”移植是根治CML的重要手段TKI的出現(xiàn)，讓CML成為可以管理的疾病隨著二代TKI的問世，追求更多獲益的呼聲越來越高……1992年建議使用ABL抑制劑治療CMLCML治療：一、慢性期初始治療TKI（酪氨酸激酶抑制劑）治療：伊馬替尼作為一線治療藥物使CML患者的10年生存率達85-90%，尼洛替尼、達沙替尼等第二代TKI一線治療CML能獲得更快/更深的分子學(xué)反應(yīng)，逐步成為CML患者的一線治療方案之一。（此藥針對慢粒發(fā)病機制，針對融合基因，可從基因水平抑制白血病細胞增殖，費用將近1萬報銷后1月2千多）CML治療：一、慢性期初始治療干擾素用法：

300-500萬UIH每周3-7次，持續(xù)一年或更長常與羥基脲、小劑量合用療效：血液學(xué)完全緩解（HCR):50-70%

細胞遺傳學(xué)緩解（CyR)30%-40%。對加速期和急變期的患者無效副作用：發(fā)熱、流感樣癥狀羥基脲首選化療藥1）、作用迅速，用藥2—3天后，白細胞下降。2）、用該藥治療慢粒，其中數(shù)生存期比用白消安長些，且急性變率也低些。使用注意點：1）根據(jù)血象調(diào)整劑量2）預(yù)防尿酸性腎?。憾囡嬎?，保持尿量在每天1500ml以上；別嘌呤醇；堿化尿液。只能達到血液學(xué)緩解，不改變生存期(40個月左右)CML治療：二、進展期治療慢性粒單細胞白血病營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水。嚴重的中性粒細胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細菌/真菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，甚至發(fā)生敗血癥。初始的CML通常還可發(fā)生高尿酸血癥，治療過程中可因細胞迅速破壞，進一步造成大量的嘌呤釋放，導(dǎo)致尿酸沉淀而形成泌尿道結(jié)石，發(fā)生梗阻，一些患者還可發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或尿酸性腎病。肝毒性：如轉(zhuǎn)氨酶升高及高膽紅素血癥。焦慮、恐懼由于CML久治不愈，危及生命嚴重的中性粒細胞缺乏常導(dǎo)致難以控制的細菌/真菌感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，甚至發(fā)生敗血癥。二、中性粒細胞堿性磷酸酶（ALP）染色根據(jù)發(fā)育過程中細胞的功能和形態(tài)特點大體可分為3階段：即由多能干細胞池進入定向干細胞池。早期出血癥狀少見，后期約有30%患者表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及消化道出血，女性可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血少見。4、急變期原始粒細胞大于等于20%3、CML急變中，最為常見的是急粒變，約占總急變病例的50-60%，其次是急淋變，占1/3病例。各年齡組均可發(fā)病，中位發(fā)病率年齡為45-50歲，男性多于女性CML生存期受病例選擇及治療的影響差異較大。CML治療：一、慢性期初始治療CML護理診斷6CML常見護理診斷

有感染的危險與正常粒細胞減少、化療有關(guān)1

有損傷的危險：出血與血小板減少、白血病細胞浸潤等有關(guān)2

體溫過高與感染和腫瘤細胞代謝亢進有關(guān)3營養(yǎng)不良粒細胞增多引起代謝旺盛及蛋白質(zhì)分解增加4疼痛由于脾臟腫大、脾栓塞、病人可出現(xiàn)脾腫痛、劇烈腹痛5CML常見護理診斷

頭暈、乏力因貧血引起全身組織缺血、缺氧，病人常感到頭暈、心悸、疲乏無力6

焦慮、恐懼由于CML久治不愈，危及生命7

知識缺乏病人對慢粒的病因、發(fā)病機制和藥物治療知識缺乏8

潛在并發(fā)癥：尿酸性腎病9CML護理目標(biāo)6CML護理目標(biāo)1、正確面對，控制情緒，主動配合2、減少或減輕藥物毒性反應(yīng)，掌握自我護理方法3、減少感染發(fā)生，自我監(jiān)測體溫變化及物理降溫方法4、了解血常規(guī)正常值5、掌握休息、活動、飲食等的注意事項。幫助其體力恢復(fù)，能耐受日常活動6、得到社會及家屬的支持7、對治療依從，能定期到醫(yī)院復(fù)查CML護理措施7CML護理措施1、病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、甲床的變化，了解貧血有無改善。觀察尿色的變化及有無出血情況，做好預(yù)防出血的各項護理措施。觀察脾臟的大小及質(zhì)地，如病人突感劇烈腹痛，腹肌緊張，甚至出現(xiàn)休克癥狀時，應(yīng)警惕有無脾栓塞或脾破裂可能；定期檢測血象的變化，以便了解病情的發(fā)展及藥物治療效果，隨時調(diào)整藥物劑量。CML護理措施2、疼痛的護理：脾腫大引起腹脹、腹痛時應(yīng)指導(dǎo)病人減少活動，臥床休息，可采取左側(cè)臥位，使疼痛部位局限，注意保護劈去安全，防止脾破裂發(fā)生。3、預(yù)防感染：保持病室空氣清新、物品清潔，注意保暖，避免到人群聚集的地方，嚴格執(zhí)行各項無菌操作；CML護理措施4、貧血的護理輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動,病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動，避免噪聲，還可聽聽音樂、陽臺上散步.嚴重貧血應(yīng)盡量臥床休息，必要時予吸氧，也應(yīng)積極給予輸血治療。CML護理措施5.藥物護理1）羥基脲：可引起骨髓抑制，定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血小板及白細胞計數(shù)。觀察有無胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。定期進行白細胞計數(shù)、腎功能等檢查；保證足夠的尿量，預(yù)防性應(yīng)用別嘌醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成和堿化尿液；化療前后應(yīng)用利尿劑，以促進尿酸的稀釋與排泄；2）干擾素：副作用發(fā)熱、惡心、納差及肝功能異常，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，監(jiān)測體溫變化；3）伊馬替尼：骨髓抑制；輕度惡心、嘔吐，