臨床糾正急性高鉀血癥處理方法

臨床糾正急性高鉀血癥處理方法高鉀血癥是臨床上常見(jiàn)的電解質(zhì)失調(diào)，當(dāng)人體攝取鉀過(guò)多、排泄減少或細(xì)胞內(nèi)外鉀失衡時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，早期多表現(xiàn)為乏力、惡心、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重的高鉀血癥會(huì)導(dǎo)致心臟驟停甚至死亡。本文即從國(guó)內(nèi)外指南入手，介紹急性高鉀血癥的處理要點(diǎn)。急性高鉀血癥急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)升高，超過(guò)5.0mmol/L，為第一次發(fā)作，也可以是慢性高鉀血癥的單次急性發(fā)作。高鉀血癥影響心臟高鉀血癥主要影響心肌電生理活動(dòng)，可表現(xiàn)為心電圖改變、傳導(dǎo)異常和各種類(lèi)型心律失常。高鉀血癥患者可能有典型的心電圖特征性改變，血鉀5.5～6.5mmol/L時(shí)表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性高尖T波；血鉀6.5～8.0mmol/L時(shí)除T波高尖外，可出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)、QT間期縮短以及扁平P波伴寬大的QRS波；血鉀>8.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)P波消失、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、分支阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、QRS軸偏移、QRS波進(jìn)行性增寬、竇室傳導(dǎo)乃至室顫。但是，上述高鉀血癥的心電圖演變和嚴(yán)重程度可能不完全與血鉀濃度平行，少數(shù)患者并無(wú)心電圖的前驅(qū)變化而直接表現(xiàn)為猝死。高鉀血癥的嚴(yán)重程度分級(jí)

輕度：血鉀>5.0～5.9mmol/L，心電圖無(wú)高鉀血癥特征性改變；

中度：血鉀輕度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀6.0～6.4mmol/L，心電圖無(wú)特征性改變；

重度：血鉀中度升高合并心電圖特征性改變，或血鉀≥6.5mmol/L。醫(yī)院急診糾正高鉀血癥“5步法”2023年底，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了《成人急性高鉀血癥治療的臨床實(shí)踐指南》。該指南建議所有出現(xiàn)高鉀血癥的患者接受全面的醫(yī)療和藥物治療病史和臨床檢查以確定高鉀血癥的原因。所有已知或疑似高鉀血癥的患者接受緊急臨床評(píng)估。該建議所有血清K+≥6.0mmol/L的住院患者進(jìn)行緊急12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查和評(píng)估高鉀血癥的變化。大約66%的嚴(yán)重高鉀血癥（K+≥6.5mmol/L）患者具有心電圖特征，部分患者的心電圖正常，應(yīng)綜合心電圖和臨床特征進(jìn)行評(píng)估。建議在醫(yī)院急診糾正高鉀血癥遵循5步法。急性高鉀血癥的處理'3板斧'高鉀血癥急性發(fā)作通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，包括以下處理策略。01穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理。推薦10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜脈推注，作用時(shí)間可持續(xù)約60min；可重復(fù)給藥一次。對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5~10ml經(jīng)中心靜脈給藥。鈣劑的給藥過(guò)程需在心電監(jiān)護(hù)下完成。02促進(jìn)細(xì)胞外的鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)胰島素+葡萄糖或者碳酸氫鈉是常用的治療方案。β2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，一般不用于心力衰竭患者。促進(jìn)細(xì)胞外鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的治療并不能減輕機(jī)體總的鉀負(fù)荷，療效維持時(shí)間較短。（1）胰島素+葡萄糖對(duì)合并高鉀血癥的心力衰竭患者，通常一次性給予胰島素10U，隨后立即給予50%葡萄糖溶液50ml靜脈推注。當(dāng)患者血糖高于13.9mmol/L時(shí)，可僅予胰島素治療。一般情況下，胰島素可在20min內(nèi)起效，有效作用時(shí)間可持續(xù)4~6h。執(zhí)行該方案治療后6h內(nèi)需常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血糖水平。（2）碳酸氫鈉通常予碳酸氫鈉150~250ml緩慢靜脈滴注，效果可持續(xù)約2h。僅推薦用于液體負(fù)荷控制達(dá)標(biāo)且合并嚴(yán)重代謝性酸中毒的心力衰竭患者。03促進(jìn)鉀離子排出體外主要包括排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、新型鉀離子結(jié)合劑和血液凈化治療。（1）排鉀利尿劑主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）。袢利尿劑的排鉀效果強(qiáng)于噻嗪類(lèi)利尿劑。治療效果袢利尿劑：靜脈給藥＞口服袢利尿劑+噻嗪類(lèi)利尿劑＞單藥使用利尿劑的前提是患者腎功能較好，無(wú)血容量不足。否則療效不佳，且可能加重病情。（2）陽(yáng)離子交換樹(shù)脂主要包括聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。該類(lèi)藥主要在結(jié)腸起作用，故口服給藥后起效較慢。SPS和CPS對(duì)鉀離子選擇性差，還可吸附鈣、鎂等其他陽(yáng)離子，易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（3）新型鉀離子結(jié)合劑包括環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）和Patiromer（4）血液凈化治療血液透析是清除體內(nèi)鉀離子最高效的方法。血液透析適用于血鉀持續(xù)>6mmol/L或心電圖存在異常，且藥物治療效果差的患者，尤其適用于同時(shí)合并水負(fù)荷過(guò)重的心力