危重癥患者的管理

危重癥患者管理及案例分析急救中心2020-9-18目

錄危重患者的觀察與護(hù)理01危重患者的風(fēng)險(xiǎn)與安全管理02危重患者的搶救管理03危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)管理04案例分享案例1：護(hù)士在吸痰過程中未觀察生命體征及血氧飽和度，導(dǎo)致病人吸痰過程中發(fā)生心跳呼吸停止……案例2：一名有機(jī)磷農(nóng)藥中毒且氣管插管女性患者因大量使用阿托品致氣道干燥，護(hù)士未評估氣道濕化效果及吸痰不及時(shí)，導(dǎo)致氣管導(dǎo)管堵塞，患者多次出現(xiàn)口唇發(fā)紺、血氧飽和度進(jìn)行性下降而被搶救，2次更換氣管插管……案例3：患者搶救時(shí)，心電監(jiān)護(hù)顯示心率40次/分，血壓80/33mmHg，醫(yī)生立即處置后發(fā)現(xiàn)是心電監(jiān)護(hù)故障……案例分享案例4：護(hù)士在為患者翻身時(shí)，腦室引流管脫出導(dǎo)致患者發(fā)生腦疝……案例5：一名護(hù)士在患者右腿部建立留置針輸注白蛋白，交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)被套潮濕，檢查輸液管與靜脈留置管分離脫節(jié)……案例6：一名83歲躁動(dòng)患者用了約束帶，探視時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者被捆綁，大吵大鬧；次日探視時(shí)，由于約束過緊，患者手部皮膚蒼白發(fā)冷，家屬更是大怒，最后提出訴訟……案例7：一名住院患者去做CT時(shí)發(fā)生心跳呼吸停止，經(jīng)搶救無效而死亡……一、

危重患者的觀察與護(hù)理危重癥患者的定義

指那些有一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存需要依賴先進(jìn)的儀器，需要監(jiān)測和治療的患者。急危重癥患者的特點(diǎn)生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物危重患者的臨床觀察與護(hù)理生命體征意識瞳孔全身狀況（管路、皮膚）血糖心率：CPR？除顫？呼吸：吸氧？插管？血壓：升、降壓藥？連接心電監(jiān)護(hù)保證有效通氣開通靜脈通路給予合理體位入室時(shí)的快速處置評估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、電解質(zhì)與酸堿平衡、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)、腸胃系統(tǒng)、凝血機(jī)制、感染、基礎(chǔ)護(hù)理等入室后的系統(tǒng)監(jiān)測與護(hù)理危重患者的臨床觀察與護(hù)理呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理監(jiān)測觀察護(hù)理1、氧氣療法2、機(jī)械通氣3、人工通氣管道4、胸部護(hù)理1、氧合和通氣是否足夠？2、是否需要氧氣治療？3、是否需要通氣治療？1、呼吸形式2、血氧飽和度監(jiān)測3、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理監(jiān)測觀察護(hù)理1、快速準(zhǔn)確判斷各種異常心律2、動(dòng)、靜脈管路的護(hù)理3、記錄出入量4、皮膚溫度顏色1、心率、心律2、血壓、CVP3、心排量、休克指數(shù)、鉀鈉氯鈣等4、尿量、輸液量1、心電監(jiān)測2、血流動(dòng)力學(xué)3、水電解質(zhì)4、出入量神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理監(jiān)測與觀察護(hù)理1、亞低溫治療2、顱內(nèi)壓監(jiān)測3、格拉斯評分表的使用1、意識2、瞳孔3、腦血流動(dòng)力學(xué)格拉斯哥昏迷評分昏迷程度判定格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12-14分為輕度意識障礙；9-11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。選評判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。肝腎功能及血糖的監(jiān)測護(hù)理肝功能的監(jiān)測：化驗(yàn)檢查；皮膚、鞏膜顏色；腹脹腎功能的監(jiān)測：化驗(yàn)檢查；尿量、色、比重血糖的監(jiān)測：正確的檢測方法；胰島素治療其他監(jiān)測及護(hù)理胃腸功能監(jiān)測：胃腸減壓營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)基礎(chǔ)護(hù)理：皮膚護(hù)理口腔護(hù)理飲食護(hù)理排泄護(hù)理眼部護(hù)理冷熱療法心理護(hù)理：環(huán)境適應(yīng)情感支持病情緊急變化的管理病情變化早期發(fā)現(xiàn)，搶救技術(shù)嫻熟，有效保證安全評估現(xiàn)場急救技術(shù)實(shí)施的能力現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)并參與搶救醫(yī)護(hù)積極配合有效溝通搶救記錄醫(yī)護(hù)一致你的眼他的命病情常見變化的管理養(yǎng)成評判性思維與快速反應(yīng)習(xí)慣--------精確匯報(bào)醫(yī)生注重高危用藥監(jiān)測指標(biāo)變化處理--------隨時(shí)調(diào)節(jié)用量強(qiáng)化培訓(xùn)考核專科知識及技能--------有效落實(shí)應(yīng)急措施10種危重疾病護(hù)理技能培訓(xùn)項(xiàng)目疾病操作疾病操作1急性腦卒中靜脈留置針6急性胰腺炎胃腸減壓2急性左心衰微量泵輸液7急性腎衰竭留置導(dǎo)尿3急性呼吸衰竭動(dòng)脈采血8酮癥酸中毒血糖測定4上消化道出血輸血技術(shù)9肝性腦病約束帶使用5休克心電監(jiān)護(hù)10猝死心肺復(fù)蘇病情監(jiān)測-----儀器使用管理床邊設(shè)施運(yùn)行狀況監(jiān)測報(bào)警線的個(gè)性化設(shè)置各監(jiān)測指標(biāo)值的掌握報(bào)警的正確判斷與處理病情監(jiān)測-----環(huán)境物資環(huán)境安全合適物資數(shù)量充足質(zhì)量符合要求二、

危重患者的風(fēng)險(xiǎn)與安全管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：是一種管理程序，是醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)的對病人、醫(yī)護(hù)人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的現(xiàn)有的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別、評估并采取正確行動(dòng)的過程。危重患者的風(fēng)險(xiǎn)與安全管理危重患者的風(fēng)險(xiǎn)特征風(fēng)險(xiǎn)水平高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜風(fēng)險(xiǎn)不確定存在于護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重危重患者潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)角膜干燥、多重耐藥菌感染、肺部感染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、泌尿系感染、溝通不當(dāng)猝死、誤吸、壓瘡、燙傷、凍傷、足下垂藥液外滲、意外脫管、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形預(yù)見性思維：決策者根據(jù)事物發(fā)展的特點(diǎn)、方向、趨勢所進(jìn)行的預(yù)測推理的一種思維能力。是思維能動(dòng)性的一種表現(xiàn)。預(yù)見性護(hù)理：指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析和判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度。預(yù)防是保證安全的最佳途徑護(hù)士預(yù)見性思維的培養(yǎng)從健康指導(dǎo)中檢查和培訓(xùn)交流和溝通的能力從護(hù)理病歷的書寫中提升病情觀察和規(guī)范記錄的能力從搶救過程中考查和訓(xùn)練應(yīng)急能力從疑難病例分析中培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)、分析問題及解決問題的能力危重患者早期預(yù)警（MEWS）評分表（成人）科室：

床號：

姓名：

性別：

病案號：

診斷：監(jiān)測項(xiàng)目評分評估日期0123

心率（次/分）51-10041-50或101-110<40或111-130＞130

收縮壓（mmHg)101-19981-10071-80或≥200<70

呼吸（次/分）9-1415-2021-29或<9≥30

體溫（℃）35-38.4

≥38.5或<35

意識清楚對聲音有反應(yīng)對疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)

評估總分

簽名

備注：MEWS評分5分是鑒別病情嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)，當(dāng)患者M(jìn)EWS＞5分時(shí)病情惡化的可能性較大，當(dāng)患者M(jìn)EWS＞9分時(shí)，死亡的危險(xiǎn)性明顯增加，病人外出時(shí)必須有醫(yī)生和責(zé)護(hù)陪同，并備齊急救用物。三、

危重患者的搶救管理氣道發(fā)生危險(xiǎn)，出現(xiàn)吼鳴。心率發(fā)生急性改變，＜40次/分，＞或150次/分。

收縮壓發(fā)生急性改變，＜80mmHg。呼吸頻率發(fā)生急性改變，＜8次/分，＞或30次/分。SpO2發(fā)生急性改變，吸氧時(shí)＜90%。意識狀況發(fā)生急性改變。尿量發(fā)生急性改變，4h尿量＜50ml。出現(xiàn)以下狀況應(yīng)呼叫醫(yī)生危重患者的搶救管理

搶救病人時(shí)對護(hù)士的要求1.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么（搶救室或就地?fù)尵龋?.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用（搶救車必須第一時(shí)間到位）3.搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。

心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫5.維持搶救現(xiàn)場秩序（病房，搶救現(xiàn)場絕對不要留家屬?。?.保證吸氧管路暢通7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通8.迅速、準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑9.積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作10.及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄

搶救理念評估：危及病人生命是什么？—就先做什么什么事不馬上做，病人立即會(huì)死亡—就先做

有效清理呼吸道休克腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查

搶救時(shí)的站位兩名護(hù)士參與CRP的程序護(hù)士甲通暢氣道（口咽部吸引）護(hù)士乙胸外心臟按壓氣管插管，接人工呼吸機(jī)開放靜脈通路，（醫(yī)生到達(dá)后由醫(yī)生做胸外按壓）頭部降溫電除顫、心電監(jiān)護(hù)多臟器功能支持監(jiān)測生命體征，負(fù)責(zé)各種記錄

1醫(yī)2護(hù)搶救站位圖床搶救車呼吸機(jī)護(hù)士乙護(hù)士甲醫(yī)生吸痰器除顫儀心肺復(fù)蘇搶救流程圖判斷復(fù)蘇效果與家屬交代病情護(hù)士乙判斷，呼救，胸外心臟按壓醫(yī)生及護(hù)士甲接到呼救進(jìn)入搶救室護(hù)士乙開放2條靜脈通道根據(jù)醫(yī)囑用藥觀察復(fù)蘇效果留置導(dǎo)尿、嚴(yán)密觀察病情變化。醫(yī)生接替按壓氣管插管檢查呼吸機(jī)參數(shù)護(hù)士甲、乙核對搶救用藥及空安瓿護(hù)士乙終末處理、補(bǔ)充急救物品及藥品連接除顫、起搏儀，監(jiān)測血壓、SaO2連接吸引器調(diào)節(jié)呼吸機(jī)連接呼吸機(jī)護(hù)士甲保持氣道通暢球囊控制呼吸做好記錄除顫或起搏輪轉(zhuǎn)胸外心臟按壓協(xié)助除顫搶救結(jié)束后書寫搶救記錄

搶救時(shí)的站位三名護(hù)士參與CRP的程序

護(hù)士甲護(hù)士乙護(hù)士丙通暢氣道（口咽部吸引）胸外心臟按壓開放靜脈通路氣管插管，接人工呼吸機(jī)機(jī)動(dòng)電除顫、心電監(jiān)護(hù)頭部降溫巡回，維持秩序等監(jiān)測生命體征，負(fù)責(zé)各種記錄多臟器功能支持

1醫(yī)3護(hù)搶救站位圖床搶救車呼吸機(jī)護(hù)士丙護(hù)士甲醫(yī)生吸痰器除顫儀護(hù)士乙多人搶救站位圖床A位氣道管理（開放氣道，吸氧插管，頭部降溫）C位靜脈通道，用藥HR、BP、R、SPO2監(jiān)護(hù)E位搶救協(xié)調(diào)、指揮D位靜脈通道導(dǎo)尿，記錄B位心臟按壓除顫，評估

搶救環(huán)境的管理維護(hù)好搶救秩序，把與搶救無關(guān)的人員和物品撤離現(xiàn)場，使搶救現(xiàn)場有足夠的空間搶救過程中的污物、污衣盡快清除，保持環(huán)境的清潔，注意無菌操作，防止交叉感染

家屬的心理護(hù)理由于病人的病情危重，家屬大多是焦急痛苦的心理表現(xiàn)，所以負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)的護(hù)士在空隙時(shí)間給家屬做好安撫工作，必要時(shí)將搶救進(jìn)展告知家屬。即使搶救失敗也讓家屬有心理準(zhǔn)備。四、

危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)管理危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)管理參考：2017急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識

——急診危重癥患者標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)分級轉(zhuǎn)運(yùn)方案降階梯預(yù)案優(yōu)化分級動(dòng)態(tài)評估最佳路徑充分評估轉(zhuǎn)運(yùn)原則

安全轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)危險(xiǎn)因素病情因素人員因素物品設(shè)備因素藥品因素交流溝通系統(tǒng)因素

轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分類1與設(shè)備相關(guān)2與患者相關(guān)3與醫(yī)護(hù)相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)過程存在諸多風(fēng)險(xiǎn)

與設(shè)備相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)通氣設(shè)備呼吸回路斷開，呼吸器囊漏氣，密封不夠，氧氣源不足輸注設(shè)備電池不足，藥物不夠靜脈通道斷開，長度不足，堵塞，輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀功能異常，電池不足，信號干擾看不到屏幕，電極脫落其它吸痰器沒有吸引或吸引力不夠，沒有電源，未準(zhǔn)備吸引器

與患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)

2.呼吸意外1.心血管意外3.其他躁動(dòng)、猝死病人相關(guān)

與醫(yī)護(hù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)前未測量生命體征未進(jìn)行權(quán)衡及意外評估未提前通知相關(guān)科室做好充分接收準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前未作好充分的準(zhǔn)備工作轉(zhuǎn)運(yùn)方法不當(dāng)出現(xiàn)病情變化不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)后交接轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）

轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)運(yùn)分級

轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備人員數(shù)量：要求醫(yī)護(hù)人員至少2名陪同家屬：不限人員資質(zhì)要求：接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員

轉(zhuǎn)運(yùn)裝備配備★保證所有設(shè)備可安全使用保證充電的設(shè)備電量充足保證報(bào)警聲音設(shè)置到最大

病人準(zhǔn)備清醒者做好解釋工作，取得配合昏迷者清除口鼻腔及氣道分泌物，保持氣道通暢煩躁者適當(dāng)約束肢體或鎮(zhèn)靜外傷者做好傷口處理，包扎固定妥善固定各種管道，清空各種引流袋保持靜脈通路暢通清理患者身上禁忌帶入檢查室的物品，交由家屬保管

轉(zhuǎn)運(yùn)病人管道護(hù)理原則護(hù)理管道

轉(zhuǎn)運(yùn)前

轉(zhuǎn)運(yùn)中

轉(zhuǎn)運(yùn)后

如發(fā)生滑脫胃管和胃腸造瘺管除特殊者需持續(xù)胃腸減壓外，應(yīng)夾閉夾閉夾閉或開放確保病人無誤吸氣管插管和氣管套管準(zhǔn)備氧氣袋或氧氣瓶和簡易呼吸器、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)接氧氣袋或氧氣瓶吸氧，簡易呼吸器備用，必要時(shí)簡易呼吸器加壓通氣或連接呼吸機(jī)接氧氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給氧或接呼吸機(jī)輔助通氣打開氣道，簡易呼吸器加壓給氧，確保病人呼吸深靜脈管道肝素鹽水封后夾閉，特殊情況維持靜脈通道夾閉或保持靜脈通暢夾閉或保持靜脈通暢立即壓迫局部止血?jiǎng)用}管道一般需拔除，需要保留者肝素封管后夾閉夾閉夾閉立即壓迫局部止血傷口引流管夾閉打開先夾閉后打開立即封堵傷口胸腔閉式引流兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉（排氣時(shí)應(yīng)打開）夾閉兩個(gè)卵圓鉗交叉夾閉后打開立即封堵傷口，防止氣體進(jìn)入傷口導(dǎo)尿管夾閉夾閉夾閉后打開檢查有無尿道損傷確保通暢、妥善固定、寧少勿多、防止感染

其他準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前通知相關(guān)科室做好迎接病人的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知電梯及時(shí)到位轉(zhuǎn)運(yùn)前填寫好轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單

轉(zhuǎn)運(yùn)前核查急診危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)前核查表

1、病人及家屬是否已同意并簽字

（是

否）10、出發(fā)和到達(dá)時(shí)間是否已經(jīng)通知

（是

否）2、病人病情是否已評估及穩(wěn)定

（是

否）11、病例、檢查單、相關(guān)手續(xù)是否齊全

（是

否）3、轉(zhuǎn)運(yùn)人員是否合適

（是

否）12、病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接班是否已填好

（是

否）4、轉(zhuǎn)運(yùn)車是否已經(jīng)準(zhǔn)備好

（是

否）13、是否已按ABCDE的順序再次評估

（是

否）5、設(shè)備及藥物是否已備好

（是

否）14、監(jiān)護(hù)儀是否已經(jīng)準(zhǔn)備好并正常工作

（是

否）6、電池電量是否已檢查

（是

否）15、管道、導(dǎo)線、儀器是否已經(jīng)安全固定

（是

否）7、氧氣是否充足

（是

否）16、病人是否安靜

（是

否）8、科室是否已經(jīng)聯(lián)系

（是

否）17、其他相關(guān)人員是否已通知

（是

否）9、床位是否已經(jīng)確定

（是

否）18、還有其他漏掉的事項(xiàng)嗎

（是

否）備注：ABCDE的順序：A固定頸椎及維持呼吸道通暢、B維持呼吸及換氣功能、C維持循環(huán)及控制出血、D意識、E暴露身體檢查及控制環(huán)境（避免低溫）

（二）

轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)護(hù)

正確搬運(yùn)患者頸椎、胸椎、腰椎等骨折病人的搬運(yùn)四肢、骨盆骨折病人：先固定后搬運(yùn)牽引病人

搬運(yùn)患者后患者被移至擔(dān)架或檢查床后，不要急于走觀察患者病情片刻,神志、呼吸、面色、口唇紫紺度、血壓、心率等情況是否有變化。各管道是否通暢，特別是人工氣道、靜脈輸液通道。體位，注意保暖。各項(xiàng)工作妥當(dāng)后方可離開！

護(hù)送人員位置必須拉起床欄護(hù)理人