醫(yī)學(xué)課件疼痛的治療

疼痛治療一、概述概念:疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺(jué)和情感體驗(yàn)。

與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，或類似的令人不快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：疼痛一方面引起機(jī)體的防御反應(yīng)，具有避免機(jī)體受到傷害的保護(hù)作用。缺點(diǎn)：疼痛伴有組織細(xì)胞的損傷和對(duì)機(jī)體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦。疼痛具有兩面性現(xiàn)狀:疼痛治療已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，并發(fā)展成為疼痛治療學(xué)。疼痛為第五生命體征。二、疼痛的分類

1．按疼痛的程度：①輕微疼痛②中等度疼痛③劇烈疼痛

2．按疼痛的病程長(zhǎng)短：①急性疼痛②慢性疼痛

3．按疼痛的深淺部位：①淺表痛②深部痛

4．按疼痛在軀體的解剖部位：三、疼痛的測(cè)定和評(píng)估1．口訴言詞評(píng)分法(verbalratingscales，VRS)病人描述自身感受的疼痛狀態(tài)，一般將疼痛分為四級(jí)：（1）無(wú)痛；（2）輕微疼痛；（3）中度疼痛；（4）劇烈疼痛。每級(jí)1分2.視覺(jué)模擬評(píng)分法（visaulanaloguescales,VAS)在紙上畫(huà)一條直線，長(zhǎng)度為10cm，兩端分別標(biāo)明有“0”和“10”的字樣?！?”代表無(wú)痛，“10”代表最劇烈的疼痛。讓病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點(diǎn)至記號(hào)點(diǎn)的距離長(zhǎng)度（以cm表示），即為評(píng)分值。此法是目前臨床疼痛治療時(shí)最常用的疼痛定量方法，也是比較敏感和可靠的方法。3.數(shù)字評(píng)分法（numericalratingscales,NRS)也是目前臨床應(yīng)用較廣泛且較簡(jiǎn)易的一種評(píng)價(jià)疼痛程度的一種方法，此法是要求患者用“0－10”這11個(gè)點(diǎn)來(lái)描述疼痛的強(qiáng)度。0表示無(wú)痛，疼痛較強(qiáng)時(shí)增加點(diǎn)數(shù)，10表示最劇烈疼痛，此法易被患者理解和接受，結(jié)果較為可靠。四、疼痛的病理生理變化1．精神情緒變化2．內(nèi)分泌系統(tǒng)3．循環(huán)系統(tǒng)4．呼吸系統(tǒng)5．消化系統(tǒng)6．泌尿系統(tǒng)7．免疫系統(tǒng)8．凝血機(jī)制

注意具體細(xì)節(jié)，關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛使用控緩釋制劑口服首選五、疼痛的治療

（一）、診治范圍①頭痛②頸肩痛和腰腿痛③四肢慢性損傷性疾?、苌窠?jīng)痛⑤周圍血管疾?、薨┌Y疼痛(二)常用的治療方法一)藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。應(yīng)定時(shí)定量服用。1．解熱消炎鎮(zhèn)痛藥常用的有阿司匹林、保泰松、布洛芬等。2．麻醉性鎮(zhèn)痛藥多有成癮性，僅用于急性劇痛和生命有限的晚期癌癥患者。

3．催眠鎮(zhèn)靜藥以苯二氮卓類最常用。此類藥物反復(fù)應(yīng)用可引起藥物依賴性和耐藥性，故不宜使用過(guò)濫。4．抗癲癇藥主要用于三叉神經(jīng)痛。5．抗憂郁藥主要用于幻肢痛和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。二)神經(jīng)阻滯

治療慢性疼痛的主要手段。阻滯用藥一般用長(zhǎng)效局麻藥，癌癥疼痛或頑固性疼痛可用無(wú)水乙醇或5％一7％苯酚以達(dá)到長(zhǎng)期止痛目的。許多疾病的疼痛與交感神經(jīng)有關(guān)，可通過(guò)交感神經(jīng)阻滯進(jìn)行治療，如偏頭痛、幻肢痛、雷諾綜合征、血栓閉塞性脈管炎等。1．星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組成：下頸交感神經(jīng)節(jié)和第1胸交感神經(jīng)節(jié)并發(fā)癥：①藥物誤注血管引起毒性反應(yīng)；②藥液誤注椎管內(nèi)，引起血壓下降，呼吸停止；③氣胸；④膈神經(jīng)麻痹；⑤喉返神經(jīng)麻痹。2．腰交感神經(jīng)阻滯組成：

位于腰椎椎體的前側(cè)面，左右有4—5對(duì)神經(jīng)節(jié)，支配下肢，其中L2交感神經(jīng)節(jié)最為重要

并發(fā)癥：①藥液誤注入蛛網(wǎng)膜下腔；②藥液注入血管內(nèi)引起局麻藥毒性反應(yīng)；③損傷鄰近大血管引起局部血腫。三)椎管內(nèi)注藥

1.蛛網(wǎng)膜下腔注藥治療晚期癌痛。

2.硬脊膜外腔注藥

(1)類固醇：主要治療頸椎病和腰椎間盤(pán)突出癥

(2)阿片類藥物：因有成癮問(wèn)題，在慢性疼痛治療的長(zhǎng)期應(yīng)用中僅限于癌癥疼痛。

(3)局麻藥：除單獨(dú)使用外，常與類固醇或阿片類藥物合用。

四)痛點(diǎn)注射五)針灸療法六)按摩療法又稱推拿七)物理療法簡(jiǎn)稱理療，常用的有電療、光療、磁療和石蠟療法等。理療的主要作用是消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、解痙、改善局部血液循環(huán)、提高組織新陳代謝、軟化瘢痕和興奮神經(jīng)肌肉等八)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法九)心理療法(三)、癌癥疼痛治療對(duì)于癌癥疼痛的治療，應(yīng)認(rèn)識(shí)到：1.絕大多數(shù)癌癥疼痛都能通過(guò)治療得到有效控制，故不應(yīng)消極對(duì)待；2.癌癥病人常常有嚴(yán)重心理障礙，因此要重視這些病人的心理因素和社會(huì)因素，對(duì)他們進(jìn)行心理治療，包括臨終關(guān)懷。癌痛機(jī)理神經(jīng)受癌瘤壓迫和浸潤(rùn)：造成神經(jīng)纖維營(yíng)養(yǎng)血管阻塞，神經(jīng)纖維缺血。管腔臟器受癌瘤浸潤(rùn)：如腸癌，膽道癌癥等。脈管系統(tǒng)受癌瘤浸潤(rùn)阻塞：如動(dòng)脈，靜脈，淋巴管等，造成遠(yuǎn)端臟器腫脹，而發(fā)生疼痛。骨骼受癌細(xì)胞浸潤(rùn)：主要是壓迫或浸潤(rùn)骨膜內(nèi)與疼痛有關(guān)的感覺(jué)神經(jīng)。治療及社會(huì)、心理因素：肺癌的根治手術(shù)導(dǎo)致肋間神經(jīng)受損的疼痛。一)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的三階梯療法原則①按藥效的強(qiáng)弱依階梯方式順序使用；②使用口服藥；③按時(shí)服藥；④用藥劑量個(gè)體化。1．第一階梯非阿片類藥?？捎梅前⑵愭?zhèn)痛藥，代表藥物是阿司匹林。2.第二階段弱阿片類藥。代表藥物是可待因。3．第三階段強(qiáng)阿片類藥。用于劇痛，代表藥物是嗎啡。4．輔助用藥在癌痛治療中，常采取聯(lián)合用藥的方法，即加用一些輔助藥，這些輔助藥有：①弱安定藥如地西泮和艾司唑侖；②強(qiáng)安定藥如氯丙嗪和氟哌啶醇；③抗憂郁藥如阿米替林。

二)椎管內(nèi)注藥

1．硬膜外腔注入嗎啡置入導(dǎo)管以便反復(fù)注藥。2．蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入神經(jīng)破壞性藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，破壞后根神經(jīng)，使產(chǎn)生脫髓鞘作用而達(dá)到止痛目的。

(1)苯酚：常用5％一7％酚甘油，重比重溶液。

(2)無(wú)水乙醇：輕比重溶液。三)放療、化療和激素療法

是治療癌腫的方法，同時(shí)也可用作晚期癌癥止痛的一種手段。放療或化療用于對(duì)其敏感的癌瘤，可使腫塊縮小，減少由于壓迫和侵犯神經(jīng)組織引起的疼痛。激素療法則用于一些對(duì)激素依賴性腫瘤，能起到止痛的作用。六、術(shù)后鎮(zhèn)痛良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：1.病人舒適、滿意；2.縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間；3.減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后肺功能及腸道功能的恢復(fù)均較快。良好的止痛可防止術(shù)后高血壓、心肌缺血的發(fā)生，減少心肌氧耗量。減少深靜脈血栓的形成。（一）、鎮(zhèn)痛藥物1.最常用的藥物是阿片類藥嗎啡、哌替啶和芬太尼2.局麻藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛3.解熱鎮(zhèn)痛藥因?qū)︿J痛和內(nèi)臟痛效果較差，較少在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用（二）、鎮(zhèn)痛方法

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法是肌肉注射哌替啶，此方法的缺點(diǎn)：

①不能及時(shí)止痛；

②血藥濃度波動(dòng)大，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，鎮(zhèn)痛效果不夠滿意；

③不能根據(jù)個(gè)體差異實(shí)施合理用藥，常鎮(zhèn)痛不全，或用藥過(guò)量，呼吸抑制；

④重復(fù)肌肉注射造成注射部位疼痛，對(duì)病人產(chǎn)生不良的心理影響。

一)硬膜外鎮(zhèn)痛二)病人自控鎮(zhèn)痛(patientcontrolledanalgesia，PCA)需要專門(mén)設(shè)備即PCA儀，由三部分構(gòu)成：①注藥泵；②自動(dòng)控制裝置，一般用微電腦控制；③輸注管道和防止反流的單向活瓣等。病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)；病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)。PCA實(shí)施時(shí)由醫(yī)生確定的基本數(shù)據(jù)：①單次劑量按壓按鈕以啟動(dòng)藥泵所輸出的藥量；②鎖定時(shí)間在此期間內(nèi)，無(wú)論按多少次按鈕均無(wú)藥液輸出，目的在于防止用藥過(guò)量。③維持劑量維持血藥濃度所需藥量阿片類藥物副作用的處理便秘該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理呼吸抑制謹(jǐn)慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時(shí)給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。過(guò)度鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防措施根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量如果阿片類藥物必須加量，增加25%~50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式特殊疼痛的處理與