醫(yī)學(xué)課件手外傷的康復(fù)

手外傷的康復(fù)康復(fù)科鐘永強一、概述1、定義手外傷康復(fù)是在手外科的診斷和處理的基礎(chǔ)上，針對手功能障礙的各種因素，例如瘢痕、攣縮、粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮、感覺喪失或異常等，采取相應(yīng)的物理因子療法、運動療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等手段，使傷手恢復(fù)最大限度的功能，以適應(yīng)日常生活活動、工作和學(xué)習(xí)。手是運動和感覺器官裸露于外界環(huán)境，最易遭受損傷發(fā)病率約占創(chuàng)傷總數(shù)的l/3絕大多數(shù)手外傷患者需要手術(shù)治療由于組織損傷及手術(shù)等可造成：腫脹、粘連、瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮手康復(fù)是在手外科的診治基礎(chǔ)上研究手功能障礙的原因，采取相應(yīng)的殘疾預(yù)防和康復(fù)治療措施，以最大限度地恢復(fù)或補償傷手的殘余功能。手康復(fù)作用主要是：預(yù)防及減少腫脹，促進(jìn)損傷組織的愈合緩解疼痛，預(yù)防肌肉誤用、廢用或過度疲勞避免關(guān)節(jié)再損傷感覺過敏部位的脫敏感覺再教育和運動感覺功能的重建2、診斷要點（1）、癥狀：有外傷史，臨床表現(xiàn)為手部疼痛、局部腫脹、畸形等；（2）、體征：手部壓痛或叩擊痛、異常活動或骨擦音、運動障礙或感覺異常、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等；（3）、輔助檢查：骨關(guān)節(jié)損傷需X線攝片檢查；肌肉麻痹需要做電生理檢查。二、康復(fù)評定（一）、手的姿勢手的休息位：當(dāng)手在不用任何力量時，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對平衡狀態(tài)：腕關(guān)節(jié)微背伸約10~15°并有輕度尺偏；手指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。無論在手損傷的診斷上、畸形的矯正時或是肌腱修復(fù)手術(shù)中，都需要用到。功能位：手在這個位置上能夠很快地做出不同的動作張手、握拳或捏物，便于手更好地發(fā)揮功能：腕背伸約20~25°；拇指處于外展對掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。骨折固定和包扎固定傷手應(yīng)盡可能使手處于功能位，否則將會影響手功能的恢復(fù)。二、一般檢查(一)望診1、一般情況皮膚營養(yǎng)情況，色澤、紋理瘢痕及瘢痕的類型傷口，紅、腫、潰瘍及竇道手及手指有無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)及其他畸形上肢有無萎縮，指甲有無畸形，色澤改變(二)觸診皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán)壓痛的性質(zhì)、范圍，疼痛緩解情況(三)動診手部關(guān)節(jié)活動的檢查(主動及被動活動)通過關(guān)節(jié)活動可以估計關(guān)節(jié)的情況關(guān)節(jié)僵硬說明關(guān)節(jié)囊攣縮或關(guān)節(jié)破壞并融合屈指肌腱粘連，出現(xiàn)屈曲畸形、伸指障礙(四)量診1、關(guān)節(jié)活動度的測量主動及被動活動度關(guān)節(jié)強直或畸形的角度2、肢體周徑的測量肌肉萎縮、腫脹程度雙側(cè)肢體同一水平的周徑3、肢體長度測量遠(yuǎn)近部位找出兩點標(biāo)志并測量之間的距離4、肢體體積的測量萎縮、腫脹、水腫二、功能評定(一)關(guān)節(jié)活動度的測量關(guān)節(jié)總活動度（TAM）=掌指關(guān)節(jié)(MP)近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)主動屈曲角度之和減去主動伸直受限角度之和。作為一種肌腱功能的評定的方法，能比較全面的反應(yīng)手指肌腱功能情況，也可對比手術(shù)前后的主動、被動活動情況，實用價值大。(二)肌力測試①手的握力②拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力③拇指與示、中指同時的捏力④拇指與示指撓側(cè)的側(cè)捏力1．握力的檢查握力測定儀，也可用捏力計2．捏力的檢查拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏拇指與示、中指同時相捏拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏a．拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏b．拇指與示、中指相捏c．拇指與示指橈側(cè)相捏(三)感覺測試1．手指觸覺、痛覺、溫度黨和實體覺測定2．兩點辨別試驗手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點區(qū)分距離為2~3mm中節(jié)4~5mm近節(jié)為5~6mm3．Moberg拾物試驗?zāi)竞?、鑰匙、硬幣、火柴盒、茶杯、鈕扣和秒表睜眼下?lián)焓拔锊⒎拍竞袃?nèi)，記錄花費的時間閉眼下重復(fù)上述動作，并記錄時間（四）、肢體體積測量測量時，將肢體浸入容器中一定位置，排出的水從排水口流出，用量杯計算出排水的體積。此即肢體的體積?？蓽y量雙側(cè)肢體，進(jìn)行對比。(五)靈巧性、協(xié)調(diào)性的測試①Jebson手功能測試寫字、翻卡片、撿起小物品故放入容器內(nèi)模仿進(jìn)食、推放棋子移動大而輕的物體、移動大而重的物品②明尼蘇達(dá)操作等級測試(MRMT)③Purdue釘板測試三、康復(fù)治療一、手部軟組織損傷和術(shù)后的康復(fù)(一)早期康復(fù)治療早期康復(fù)的目的：控制腫脹預(yù)防感染促進(jìn)損傷組織的正常愈合1．控制腫脹(1)抬高患肢(2)手夾板固定患肢，固定范圍一般不包括掌指關(guān)節(jié)，使掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)能主動活動；(3)冰敷法(4)壓力治療①傷肢抬高位做向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流②向心性壓迫纏繞③彈力指套，適用于單個手指腫脹④等張壓力手套，注意指蹼部位與手套緊貼(5)超短波療法無熱量，對置法，10min/次，1次/日，10次一療程(6)主動運動長期的反復(fù)主動牽伸肌肉等長收縮和小范圍的等張收縮逐漸增加關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練下列情況不宜早期主動運動①嚴(yán)重創(chuàng)傷后的3~4天②神經(jīng)和肌腱修復(fù)術(shù)后3周內(nèi)③關(guān)節(jié)急性炎癥④不穩(wěn)定骨折⑤手術(shù)后需要推遲的抗阻運動2．控制傷口感染(1)超短波治療急性期：無熱量，對置法，10分鐘/次，1次/日慢性期：微熱量，對置法，10~15分鐘/次，1次/日(2)紫外線療法早期急性階段：中心重疊照射法傷口表面用超紅斑量(20~30個生物劑量)傷口周緣皮膚用紅斑量(5~10個生物劑量)傷口肉芽增生階段：小劑量可促進(jìn)肉芽生長，l~2級紅斑量(二)后期康復(fù)治療一般手術(shù)，術(shù)后2周傷口拆線肌腱和神經(jīng)修復(fù)術(shù)后需制動3周左右骨關(guān)節(jié)損傷需固定4~6周時間康復(fù)重點：恢復(fù)患手的運動、感覺、功能活動減少腫脹，緩解疼痛，松動關(guān)節(jié)是治療性訓(xùn)練和功能康復(fù)的前期治療1．準(zhǔn)備措施消除病人緊張焦慮的心理狀態(tài)解釋治療的目的、方法和注意事項發(fā)揮病人的積極性，主動參與治療關(guān)節(jié)主、被動運動前，先進(jìn)行局部蠟療石蠟具有熱、潤滑和可塑性的特點可軟化強硬的瘢痕和關(guān)節(jié)可用局部寒冷療法2、消除腫脹3、緩解疼痛①原發(fā)疼痛或急性疼痛：所有損傷或手術(shù)的病人都感受到疼痛必要時止痛劑治療，傷后或術(shù)后2~3周內(nèi)消除②殘留疼痛：損傷或手術(shù)后3~4周，病人仍感疼痛針對殘留問題，激發(fā)病人抑制疼痛的機制③慢性疼痛：疼痛長時間持續(xù)存在，難以治療的繼發(fā)性疼痛大約5％的神經(jīng)損傷病人感受到灼性神經(jīng)痛少數(shù)發(fā)展到反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征(RSD)緩解疼痛的方法：(1)理療水療法、運動療法、溫?zé)岑煼?、作業(yè)療法應(yīng)注意所有治療不得加重原有疼痛的程度(2)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS)頻率較高的電流：緩解外周神經(jīng)和急性疼痛頻率較低的電流：緩解中樞神經(jīng)和慢性疼痛(3)藥物4．皮膚軟組織護理(1)損傷或手術(shù)后，皮膚干燥，角質(zhì)層脫落將患手浸泡溫水中并活動數(shù)分鐘擦干手后涂抹含水護膚軟膏修剪清潔指甲預(yù)防感覺異常部位的皮膚燙傷或凍傷燙傷起水皰，不要刺破水泡，應(yīng)暴露干燥假如水皰已破，則用無菌敷料包扎(2)維持良好的局部血液循環(huán)寒冷氣溫下患手需戴手套保暖；可采用冷熱水交替療法；改善側(cè)支循環(huán)，使毛細(xì)血管收縮，繼后擴張增加患部的血液(3)預(yù)防皮膚軟組織彈性喪失和指蹼攣縮不能主動活動傷手者：應(yīng)每天被動牽伸指蹼和被動活動傷手伸展傷手的大小魚際肌部使手放平被動充分握拳充分被動屈曲指間關(guān)節(jié)，然后伸直掌指關(guān)節(jié)(4)增生性瘢痕處理①超聲波療法：使膠原纖維束分散，對瘢痕組織有軟化作用②音頻電療法：良好的軟化瘢痕、止癢止痛作用③蠟療法：蠟餅法，30分鐘/次，2次/日④加壓治療法：等張手套⑤按摩法：頻率慢，手法柔和，不斷變換部位⑥牽伸瘢痕組織的被動運動：牽伸力量逐漸加大，到一定范圍時稍停頓再放松⑦夾板：維持肢體位置，預(yù)防或矯正畸形5．關(guān)節(jié)運動恢復(fù)手所有關(guān)節(jié)的無痛性、全范圍的運動維持手關(guān)節(jié)運動和松動已經(jīng)僵硬的關(guān)節(jié)首先應(yīng)了解病人最急需恢復(fù)的手功能是什么然后有針對性地松動有關(guān)的關(guān)節(jié)評定病人是否具備恢復(fù)主動控制關(guān)節(jié)的肌力(1)主動運動作用：促進(jìn)血液循環(huán)，消除水腫，溫和的牽拉作用松解粘連組織，伸展輕度攣縮組織，有助于保持和增加關(guān)節(jié)活動范圍方法：按該關(guān)節(jié)的解剖活動軸的運動范圍進(jìn)行活動盡可能做最大范圍的活動鼓勵病人盡早開始主動運動肌力、耐力訓(xùn)練，主動牽伸關(guān)節(jié)和攣縮組織正常模式的單個肌肉及肌組的生理運動及功能活動主動運動禁忌證：①嚴(yán)重創(chuàng)傷后的3~4天②神經(jīng)和肌膀修復(fù)術(shù)后3周③關(guān)節(jié)急性炎癥④不穩(wěn)定性骨折⑤手術(shù)后需要推遲的抗阻運動(2)附加運動生理運動：指關(guān)節(jié)在其自身生理允許的范圍內(nèi)發(fā)生的運動，通常是主動運動。如掌指關(guān)節(jié)的屈和伸、內(nèi)收和外展附加運動：指關(guān)節(jié)在生理范圍之外、解剖范圍之內(nèi)完成的被動運動，是關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能不可缺少的運動，通常自己不能主動完成，由他人或健側(cè)肢體幫助完成。如關(guān)節(jié)的分離、牽拉、相鄰?fù)蠊情g的滑動改善生理運動之前，先改善附加運動附加運動的改善，可以促進(jìn)生理運動的改善附加運動分為4級：I、Ⅱ級主要治療疼痛Ⅲ、Ⅳ級主要治療關(guān)節(jié)僵硬手部關(guān)節(jié)松動技術(shù)：利用關(guān)節(jié)的生理運動和附加運動被動地活動病人的關(guān)節(jié)，以達(dá)到維持或改善關(guān)節(jié)活動范圍、緩解疼痛目的。常用的手法：關(guān)節(jié)的牽引、滑動、滾動、擠壓、旋轉(zhuǎn)(3)被動生理運功關(guān)節(jié)的運動應(yīng)達(dá)到各個軸位和最大活動范圍方法：固定關(guān)節(jié)的近端，活動關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端結(jié)合關(guān)節(jié)的附加運動同時進(jìn)行(4)被動牽伸運動可結(jié)合關(guān)節(jié)的附加運動一起進(jìn)行