醫(yī)保政策培訓資料

醫(yī)保政策培訓梅州市中醫(yī)醫(yī)院

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險組成。CompanyLogo基本醫(yī)療保險政策CompanyLogo梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策——參保范圍：1、本市機關、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。CompanyLogo梅州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策住院醫(yī)療待遇(最高支付限額8萬元）醫(yī)院等級

人員類別

起付線

自付比例

三級在職

800元15%

退休

10%

二級在職

600元15%

退休

10%

一級在職

450元15%

退休

10%

CompanyLogo梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策——參保范圍：1、農(nóng)村居民。2、城鎮(zhèn)居民。3、在校學生。4、其他特殊人群。CompanyLogo梅州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策住院醫(yī)療待遇醫(yī)院等級

起付線

自付比例

市外醫(yī)院800元50%三級600元50%二級300元65%一級100元75%城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹉曜罡咧Ц断揞~按照參保人員繳費檔次確定。繳費檔次為A檔的，年度累計最高支付限額為16萬元。繳費檔次為B檔的，年度累計最高支付限額為18萬元。CompanyLogo梅州市醫(yī)療保險政策三大目錄：1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務設施目錄CompanyLogo《藥品目錄》《藥品目錄》包括《門診統(tǒng)籌用藥范圍》和《復合藥范圍（第一批）》，分西藥、中成藥和中藥飲片3部分。

西藥品種共1274個（其中甲類349個、乙類925個）其中工傷保險基金準予支付費用的品種24個，生育保險用藥5個中成藥品種1128個（其中甲類54個、乙類1074個）其中工傷保險基金準予支付費用的品種6個民族藥48個中藥飲片目錄采用排除法，單方不予支付有99種，單方及復方均不予支付有28種和一個類別CompanyLogo《藥品目錄》相關規(guī)定《門診統(tǒng)籌用藥范圍》西藥和中成藥共878個。西藥品種共543個中成藥品種325個民族藥10個《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍兒童用藥》西藥和中成藥品種共60個，其中西藥25個，中成藥35個。CompanyLogo《藥品目錄》《復合用藥范圍》藥品品種共25個。西藥和中成藥采用準入法，規(guī)定基金準予支付費用的藥品基本醫(yī)療保險支付時區(qū)分甲、乙類，工傷保險和生育保險支付時不分甲、乙類中藥飲片部分用排除法，規(guī)定基金不予支付費用的藥品CompanyLogo《藥品目錄》在目錄內(nèi)有“★”號的，為重復出現(xiàn)的品種，并在括號內(nèi)標注該品種編號。在目錄內(nèi)設有限定支付范圍，須嚴格按照其標注的限定范圍使用。限定支付范圍是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險基金支付。備注”一欄標有“△”的藥品，是基本醫(yī)療保險參保人員住院使用時由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付、門診使用時由個人賬戶支付的藥品。工傷保險、生育保險用藥不受此限定。在目錄內(nèi)標注了適應癥的藥品，應在該適應癥發(fā)生時使用，否則，基本醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)師在使用三大目錄時，一定要按規(guī)定執(zhí)行，并且使病人有知情同意權(quán)。CompanyLogo《藥品目錄》參保人住院使用《門診統(tǒng)籌用藥范圍》，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，與《藥品目錄》重合的藥品，按《藥品目錄》的規(guī)定（含限定范圍規(guī)定）執(zhí)行，其他藥品按乙類藥品管理。參保人在普通門診使用《藥品目錄》規(guī)定范圍的用藥飲片，屬于基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍；參保人在普通門、急診時使用《藥品目錄》中解毒藥、生物制品的甲類藥品，屬于基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍。工傷保險的參保人門診、住院使用《門診藥品》藥品，納入工傷保險統(tǒng)籌基金支付。CompanyLogo《藥品目錄》執(zhí)行相關問題醫(yī)師開具處方必須符合診療規(guī)范，先甲類后乙類、先口服后注射、先常釋后緩釋控釋的用藥原則藥師在調(diào)配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品使用目錄外的藥品要征求患者或患者家屬的意見CompanyLogo《藥品目錄》基金支付相關規(guī)定《藥品目錄》統(tǒng)籌地區(qū)對于甲類藥品，要按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付，不設定個人自付比例；對于乙類藥品設定的一定的個人自付比例（10%），再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定給付；工傷、生育保險藥品目錄支付時不分甲、乙類使用《復合藥范圍》時，基本醫(yī)療保險按乙類藥品支付，工傷、生育保險支付時列入基金支付范圍。CompanyLogo《診療項目》分為三類：社?；鸩挥柚Ц顿M用的診療項目社?；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目工傷保險專門規(guī)定項目CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

1.服務項目類掛號費、病歷工本費、就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救護車費、空調(diào)費、取暖費、陪床費、營養(yǎng)費、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費。出診費、點名手術附加費、特需醫(yī)療服務費、產(chǎn)科衛(wèi)生費。醫(yī)院用的臉盆、口盅、藥杯、生活用品費。④各種預防服藥、注射、疾病普查、保健的診療項目。⑤各種醫(yī)療咨詢（心理咨詢、保健咨詢、婚育、性咨詢）、醫(yī)療鑒定、精神病人司法鑒定的費用。⑥因打架斗毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、醫(yī)療事故、故意自傷、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用。CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

2.非疾病診療項目類各類整容、美容、健美項目以及矯形及生理缺陷的手術、檢查治療費和器具。如：治療色素斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮致雙眼皮、脫痣、除皺、潔牙、牙列不整矯治等。各種減肥、增肥、增高項目、戒毒費用。各種健康體檢。CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

3、診療設備及醫(yī)用材料類應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器具。省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。未經(jīng)物價、衛(wèi)生和勞動保障行政部門批準新開展的檢查診療項目和收費。超過標準規(guī)定的住院床位費，自行轉(zhuǎn)診費，購藥費。CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

4、治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。近視眼矯形術。氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療。CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

5、其他各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。各種科研性臨床驗證的診療項目，中風預測等各種預測費。CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目

1、設備診療類檢查治療項目，個人自付20%或50%其他檢查項目、化驗項目單項300元及以上的項目，個人自付20%2、治療項目類各種治療、置放材料等個人自付20%其他手術費、治療費單項價格1000元及以上的項目，個人自付20%CompanyLogo《診療目錄》

基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目

3、材料項目類人造器官和體內(nèi)置放材料，個人自付20%單獨收費的一次性醫(yī)用材料，單價300元及以上的，個人自付20%醫(yī)用材料（共6類74種）實行項目及最高限額管理，限額支付，限額內(nèi)的實際費用，假肢項目個人自付50%（居民醫(yī)保按定額一次性補助），其他項目個人自付20%。超出限額的費用由個人自付CompanyLogo《診療目錄》

工傷保險專門規(guī)定項目

基金不予支付的項目中，帶*號的列入基金支付范圍組織源按物價規(guī)定的標準支付工傷康復的項目及收費，按工傷康復項目及支付標準執(zhí)行基金支付部分費用的項目中，按物價部門核定的收費標準支付，限額項目內(nèi)的醫(yī)用材料按照限額內(nèi)的實際費用支付本項目中未列明事項，按工傷保險的有關規(guī)定執(zhí)行CompanyLogo《服務設施目錄》1、社?；鸩挥柚Ц兜纳罘枕椖亢头赵O備費用。與診療無直接關系的費用。如空調(diào)費、交通費、陪護費等。2、社保基金支付范圍，主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。普通住院病房床位費（包括門（急）診留觀床位費），每天50元；特殊病房、監(jiān)護病房床位費，每天60元；層流潔凈病房床位費，每天120元。CompanyLogo《服務設施目錄》3、工傷保險其他項目規(guī)定。社?；鸩涣腥胫Ц兜捻椖亢驮O施中，帶*號的列入基金支付范圍；經(jīng)同意轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)的，交通補助按本市規(guī)定標準，限額以內(nèi)的部分由工傷保險基金按規(guī)定支付；本服務設施范圍未列說明的事項，按工傷保險的規(guī)定執(zhí)行。CompanyLogo《服務設施目錄》

床位費結(jié)算標準

2013年1月1日及以后出院的，按新的住院床位費標準執(zhí)行。實際住院床位費低于標準的，按實際發(fā)生額結(jié)算；超過標準以上的床位費，由個人支付。工傷保險、生育保險的床位費依照以上標準執(zhí)行，新生兒床位費按普通病房床位費標準執(zhí)行。CompanyLogo2013年度基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費結(jié)算標準

職工醫(yī)保住院人次均結(jié)算標準5000元。職工醫(yī)保在住院治療的慢性腎功能衰竭、肝硬化代償期、惡性腫瘤（含白血?。?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病合并心功能三級以上、腦血管意外及其后遺癥、人工關節(jié)置換術、骨折內(nèi)固定（含拆除）術、微創(chuàng)手術，在最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療費根據(jù)職工醫(yī)保規(guī)定按實際發(fā)生額結(jié)算。市區(qū)標準統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一次性補助項目的標準，按梅市府[2012]69號文執(zhí)行，其他住院醫(yī)療費在最高支付限額內(nèi)根據(jù)居民醫(yī)保規(guī)定按實際發(fā)生額結(jié)算。工傷保險、生育保險的床位費依照以上標準執(zhí)行，新生兒床位費按普通病房床位費標準執(zhí)行。CompanyLogo特殊病種門診醫(yī)療費申報及政策CompanyLogo精神病分裂癥重癥糖尿病高血壓（二期以上含二期）系統(tǒng)性紅斑狼瘡帕金森氏病慢性腎功能衰竭（尿毒癥，非透析治療與透析治療）指定的17種慢性病病種梅州市職工醫(yī)療保險特定病種門診肝硬化（失代償期）腎移、心臟、肝臟置換、骨髓移植后排異治療再生障礙性貧血地中海貧血惡性腫瘤（放化療與非放化療）類風濕關節(jié)炎冠心病癲病血友病CompanyLogo城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例病種參保狀態(tài)報銷比例年度支付限額慢性腎功能衰竭（尿毒癥透析治療）在職

70%25000元退休

75%慢性腎功能衰竭（尿毒癥、非透析）在職

70%4000元退休

75%肝硬化在職

70%4000元退休

75%惡性腫瘤（非放、射療）在職

70%4000元退休

75%惡性腫瘤（非放、射療）在職

70%15000元退休

75%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職

70%15000元退休

75%CompanyLogo城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例病種參保狀態(tài)報銷比例年度支付限額腎臟、心臟、肝臟置換、骨髓移植后排異治療在職

70%25000元退休

75%類風濕關節(jié)炎在職

70%3000元退休

75%冠心病在職

70%4000元退休

75%高血壓在職

70%4000元退休

75%精神分裂癥在職

70%4000元退休

75%重癥糖尿病在職

70%5000元退休

75%CompanyLogo城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例

病種參保狀態(tài)報銷比例年度支付限額地中海貧血在職

70%5000元退休

75%再生障礙性貧血在職

70%5000元退休

75%血友病在職

70%6000元退休

75%帕金病（帕金森綜合癥）在職

70%6000元退休

75%癲癇在職

70%4000元退休

75%CompanyLogo城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例病種市內(nèi)報銷比例市外報銷比例年度支付限額高血壓病2級，高危組60%50%3000元冠心病60%50%3000元慢性心功能不全，2級以上60%50%3000元肝硬化（失代償期）60%50%3000元慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）60%50%3000元中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病60%50%5000元CompanyLogo城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例病種市內(nèi)報銷比例市外報銷比例年度支付限額慢性腎功能不全（尿毒癥期）60%50%45000元器官移植術后（抗排異反應治療）60%50%45000元類風濕關節(jié)炎60%50%2500元重癥糖尿病60%50%4000元惡性腫瘤（放、化療）60%50%12000元惡性腫瘤（非放、化療）60%50%3000元CompanyLogo城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例病種市內(nèi)報銷比例市外報銷比例年度支付限額蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）60%50%4000元再生障礙性貧血60%50%4000元血友病60%50%4500元中風后遺癥60%50%4500元系統(tǒng)性紅斑狼瘡60%50%12000元精神分裂等重性精神疾病60%50%3000元CompanyLogo城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病門診病種及報銷比例病種市內(nèi)報銷比例市外報銷比例年度支付限額帕金?。ㄅ两鹕C合癥）60%50%4500元癲癇60%50%3000元原發(fā)性血小板減少性紫癜60%50%10000元肺結(jié)核一次性補助800元/期（每年兩期）麻風病200元/月精神病人社區(qū)治療100元/月CompanyLogo

大額醫(yī)療保險相關政策CompanyLogo大額醫(yī)療保險

1、保障對象：所有符合享受城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險待遇條件的人。2、保障范圍：大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接。在此基礎上,大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對基金補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予二次保障。3、起付標準：以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，個人自付費用與前年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入相當。4、保障水平：支付比例不低于50%，醫(yī)療費用越高支付比例越高。5、資金來源：大病保險保費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中籌集，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保，不增加參保人參保繳費負擔。CompanyLogo大額醫(yī)療保險

1、時點：2013年1月1日零時以后出院的參保人2、期限：2013年1-4月份（4月份以后納入第二期賠付）3、對象：參保人在醫(yī)保基金支付后符合醫(yī)保報銷規(guī)定的需個人負擔費用年累計超過16761元以上部分按不低于50%比例報銷。（單指正常住院報銷、不含特定病種門診、一次性住院補助。）4、支付范圍：不分費用、不分病種、不分醫(yī)療機構(gòu)等級、市內(nèi)（市外）、不受年齡和身體健康狀況限制。（從屬于基本醫(yī)療保險）CompanyLogo大額醫(yī)療保險

大病保險與基本醫(yī)療保險關系-互相銜接CompanyLogo大額醫(yī)療保險

大病保險的賠付的分段計算B50%A0%C60%191577.506000016761A區(qū)域：大病保險賠付=0B區(qū)域：大病保險賠付=（個人自付-16761）*0.5C區(qū)域：大病保險賠付=（個人自付-60000）*0.6+21619.50≤100566.00注：21619.50=（60000-16761）*0.5=21619.50CompanyLogo

住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料病人需住院持醫(yī)?？?、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件辦理住院手續(xù)、治療達到出院標準出院結(jié)算處持醫(yī)?？?、農(nóng)合證、醫(yī)療證、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個人應交的部分出院定點醫(yī)院CompanyLogo醫(yī)療服務管理CompanyLogo2013年9月起，市區(qū)社保啟用新系統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)范化管理患者所有費用明細須每天即時上傳，不得更改，醫(yī)生處方需及時、準確。疾病名稱要規(guī)范（系統(tǒng)上病名已定好）。因每張?zhí)幏揭蟼髦辽绫Ｏ到y(tǒng)，所以用藥要規(guī)范（全院凡取得處方權(quán)的醫(yī)生需上傳至社保局）。病人辦理出院前，可是需清理核對費用，如已辦理出院手續(xù)（包括所有費用已凍結(jié)），無法再記費用。病人出院時，醫(yī)生要出具疾病證明與出院證明一同使用。醫(yī)保住院病人，不得只檢查無相關用藥治療。實結(jié)病人用藥要完整連續(xù)，要有相對稱的檢查診斷報告。CompanyLogo一、物價管理1、建立常用醫(yī)療服務價格公示。2、執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準。（四類）（1）無醫(yī)囑收費；（2）靠高標準收費；（3）自立項目收費；（4）分解收費；CompanyLogo二、醫(yī)療服務管理住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過度檢查、重復檢查、重復收費、過度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。（4）出院不得超