【醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任減輕制度探究13000字（論文）】

醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任減輕制度研究目錄TOC\o"1-2"\h\u13769醫(yī)療侵權(quán)中證明責(zé)任減輕制度研究 15888摘要 4163421.證明責(zé)任減輕制度概述 537281.1問(wèn)題的提出：訴訟證明困境的產(chǎn)生和解決 5313911.2國(guó)內(nèi)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配立法的嘗試 6197001.3我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任存在的問(wèn)題 978622.證明責(zé)任減輕制度概述 11204652.1證明責(zé)任減輕的內(nèi)涵界定 11153362.2證明責(zé)任減輕的必要性 12244473.域外舉證責(zé)任減輕制度設(shè)計(jì)和借鑒意義 1481303.1英美法中的“事實(shí)不證自明原則” 14100303.2大陸法系的規(guī)則 15148763.3域外制度的借鑒意義 16112764.完善我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任減輕制度的構(gòu)想 16198464.1降低證明標(biāo)準(zhǔn) 16225654.2過(guò)錯(cuò)客觀化制度的完善 1721494.3證明妨礙制度的完善 18231154.4構(gòu)建證據(jù)保全制度 2016453結(jié)語(yǔ) 20摘要在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱(chēng)性和訴訟武器的不平等性，使得傳統(tǒng)的舉證責(zé)任制度——誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證出現(xiàn)了一定程度的失靈。在英美和德日等典型國(guó)家中，無(wú)論是法律制度層面還是司法實(shí)踐層面，醫(yī)療侵權(quán)中的舉證責(zé)任緩和制度都是一個(gè)無(wú)法忽視的存在。我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)中的證明困境是本文的邏輯起點(diǎn)，其中過(guò)錯(cuò)要件和因果關(guān)系要件是醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任分配的重點(diǎn)要件，本文將國(guó)內(nèi)醫(yī)療侵權(quán)立法分為三個(gè)階段，分別梳理概括了不同階段的立法活動(dòng)和制度特點(diǎn)，并通過(guò)歸納我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任制度的現(xiàn)狀和不足，論證進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任減輕制度的必要性，最后通過(guò)證明責(zé)任減輕技術(shù)的理論，為我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任制度的完善提供建議。關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害侵權(quán)，證明責(zé)任分配，證明責(zé)任減輕1.證明責(zé)任減輕制度概述1.1問(wèn)題的提出：訴訟證明困境的產(chǎn)生和解決1.1.1訴訟證明困境產(chǎn)生的原因正如法諺所云：舉證之所在，敗訴之所在。雖然訴訟中證明的困難是與訴訟一同產(chǎn)生，一并存在的，但證明困境的嚴(yán)重化和常態(tài)化卻是科技發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的產(chǎn)物。傳統(tǒng)型訴訟是以“法律要件分類(lèi)說(shuō)”為基礎(chǔ)來(lái)分配證明責(zé)任的，“法律要件分類(lèi)說(shuō)”是以當(dāng)事人訴訟地位的相對(duì)平等為特征的，但隨著人類(lèi)文明步入現(xiàn)代社會(huì)，傳統(tǒng)證明責(zé)任分配制度所賴(lài)以存在的社會(huì)基礎(chǔ)動(dòng)搖，與現(xiàn)代社會(huì)相伴而生的“現(xiàn)代型訴訟”很難再使用傳統(tǒng)的證明責(zé)任分配方式，于是證明困境更加嚴(yán)重化和常態(tài)化。并非所有在證明責(zé)任和事實(shí)認(rèn)定上存在特殊性的訴訟都可以歸入“現(xiàn)代型訴訟”的范疇，但該類(lèi)訴訟確實(shí)類(lèi)型化地反映了民事訴訟領(lǐng)域證明難的現(xiàn)象?！艾F(xiàn)代型訴訟”并不是證明困境的根本原因，而只是加劇了證明困境的嚴(yán)重程度，使得矛盾更加凸顯?，F(xiàn)有證明規(guī)則的不完善才是現(xiàn)代型訴訟中證明困境產(chǎn)生的根本原因。首先，有關(guān)證明責(zé)任的分配，規(guī)范說(shuō)雖然維護(hù)了法律的安定性，為法院在解決證明責(zé)任的分配上提供了裁判規(guī)則，但是，該學(xué)說(shuō)存在固有缺陷：一，過(guò)分拘泥于法條的形式，無(wú)法兼顧雙方當(dāng)事人之間實(shí)質(zhì)正義。二，對(duì)現(xiàn)代型訴訟所具有的特點(diǎn)考慮不周。規(guī)范說(shuō)無(wú)法針對(duì)現(xiàn)代型訴訟中的武器不平等與證據(jù)偏在等問(wèn)題提出合理解決方案，也沒(méi)能有效分配證明責(zé)任和保護(hù)弱勢(shì)一方當(dāng)事人?？梢?jiàn)，規(guī)范說(shuō)的局限性就在于只注重法律規(guī)范的形式要件，基于這種形式化的規(guī)則來(lái)分配證明責(zé)任，就可能會(huì)造成一方當(dāng)事人證明負(fù)擔(dān)不合理的畸重，對(duì)個(gè)案實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)也會(huì)產(chǎn)生影響。其次，從我國(guó)上個(gè)世紀(jì)八十年代以來(lái)民事訴訟改革的進(jìn)程來(lái)看，民事訴訟中傳統(tǒng)的辯論主義依然指導(dǎo)著舉證責(zé)任分配的規(guī)則，當(dāng)事人有義務(wù)對(duì)自己的事實(shí)主張?zhí)岢鲎C據(jù)加以證明，這種傳統(tǒng)的辯論主義可以被通俗地概括成“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”。但傳統(tǒng)的辯論主義是建立在傳統(tǒng)的訴訟架構(gòu)之上的，傳統(tǒng)的民事訴訟架構(gòu)是以各方當(dāng)事人“訴訟武器”的平等為預(yù)設(shè)前提。隨著改革的推行，當(dāng)事人的舉證責(zé)任已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)膹?qiáng)化，但這種對(duì)舉證責(zé)任的強(qiáng)化并未考慮到隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而不斷涌現(xiàn)出的現(xiàn)代型訴訟的證明責(zé)任合理分擔(dān)的問(wèn)題，現(xiàn)代型訴訟以“訴訟武器不平等”為特征，各方當(dāng)事人收集證據(jù)的能力和難度千差萬(wàn)別。無(wú)差別地適用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”將會(huì)不公正地分配舉證責(zé)任，使得負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人在舉證上存在困難，法庭據(jù)以裁判的證據(jù)也是片面的，由此導(dǎo)致本案敗訴的非正義后果。1.1.2訴訟證明困境的解決思路為了解決現(xiàn)代型訴訟當(dāng)事人舉證困難的問(wèn)題，理論和實(shí)務(wù)界都作出了大量的努力和嘗試。比如加強(qiáng)法制宣傳，提升當(dāng)事人證據(jù)意識(shí)；輔助當(dāng)事人取得證據(jù)的制度；建立完善專(zhuān)家輔助制度；完善醫(yī)療鑒定制度等。但這些制度從邏輯上都可以歸為兩類(lèi)：一變更或減輕當(dāng)事人的證明責(zé)任；二：當(dāng)事人獲取和利用證據(jù)的輔助技術(shù)。本文主要探討通過(guò)減輕當(dāng)事人的證明責(zé)任來(lái)化解訴訟中舉證難的問(wèn)題。1.2國(guó)內(nèi)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配立法的嘗試醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)，二是患者受到的人身傷害，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)與患者人身?yè)p害之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有過(guò)失。過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要件作為侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件，在醫(yī)療侵權(quán)司法實(shí)踐中具有證明上的困難性。根據(jù)實(shí)體規(guī)則中歸責(zé)原則的不同，在過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則下由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任，在無(wú)過(guò)錯(cuò)原則下由患方承擔(dān)舉證責(zé)任。根據(jù)實(shí)體規(guī)范對(duì)“過(guò)錯(cuò)”和“因果關(guān)系”的分配，可以將我國(guó)的相關(guān)立法分為以下三個(gè)階段。第一階段：“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”階段。1991年4月9日—2002年4月1日由于1986年《民法通則》只規(guī)定了一般侵權(quán)行為采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，而沒(méi)有對(duì)醫(yī)療損害侵權(quán)的歸責(zé)原則進(jìn)行規(guī)定，我國(guó)最早關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)原則的規(guī)定可以追溯到1991年的《民事訴訟法》。根據(jù)1991年頒布生效的《民事訴訟法》第64條規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，有責(zé)任提出證據(jù)。由此可見(jiàn)，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，由患者負(fù)責(zé)舉證。正所謂：“舉證之所在，敗訴之所在?！庇捎诨颊吲e證上的弱勢(shì)，將證明責(zé)任完全分配給患者來(lái)承擔(dān)往往會(huì)導(dǎo)致實(shí)體裁判結(jié)果的不公正。第二階段：“過(guò)錯(cuò)、因果責(zé)任雙倒置”階段2002年4月1日—2010年7月1日最高人民法院于2002年4月1日頒布《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《證據(jù)規(guī)定》），由《證據(jù)規(guī)定》第4條規(guī)定將不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證不能的不利后果。從上文的論述中，我們可以理解在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，無(wú)論由醫(yī)方還是由患方完全承擔(dān)舉證責(zé)任，都不是最好的制度設(shè)計(jì)，因?yàn)樵桓鏇](méi)有任何一方處在絕對(duì)弱勢(shì)地位。良法并不應(yīng)偏袒弱勢(shì)一方，而是應(yīng)在保持中立的前提下為雙方提供平等的訴訟武器，讓弱勢(shì)方有足夠的訴訟武器武裝自己，從而實(shí)現(xiàn)原被告雙方證明能力的動(dòng)態(tài)平衡。2002年的《證據(jù)規(guī)則》規(guī)定了過(guò)錯(cuò)，因果舉證責(zé)任雙倒置，在緩解患者舉證責(zé)任困難的道路上走得更遠(yuǎn)，更加接近于舉證責(zé)任減輕制度。值得注意的是，最高法已經(jīng)于2019年修改了《證據(jù)規(guī)定》并刪除了第四條的規(guī)定。第三階段：附條件的單項(xiàng)倒置階段2010年7月1日—至今《侵權(quán)責(zé)任法》頒布施行，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任制度進(jìn)入到了新的階段，為了克服以往立法對(duì)醫(yī)患雙方中某一方過(guò)度保護(hù)的弊端?！肚謾?quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任，原則上適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，第58條規(guī)定了“附條件的舉證責(zé)任倒置”，適用過(guò)錯(cuò)推定原則，第59條規(guī)定了醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，在一定程度上緩和了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任在《侵權(quán)責(zé)任法》上作出了修改，改變了《證據(jù)規(guī)定》中舉證責(zé)任倒置的規(guī)定?！肚謾?quán)責(zé)任法》雖然規(guī)定了不同類(lèi)型的醫(yī)療侵權(quán)中過(guò)錯(cuò)證明適用不同的舉證責(zé)任分配規(guī)則，但是因果關(guān)系的證明并沒(méi)有涉及。秦雅靜.醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配制度研究[D].成都.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2014秦雅靜.醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任分配制度研究[D].成都.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，20142017年底，最高人民法院出臺(tái)了《醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋》，對(duì)醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任作出了全面的調(diào)整，對(duì)建立我國(guó)舉證責(zé)任緩和制度進(jìn)行了有益的嘗試?！端痉ń忉尅返?條規(guī)定，原告只需要證明去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和受到醫(yī)療侵權(quán)損害，對(duì)于因果關(guān)系和過(guò)失要件，并沒(méi)有要求原告需承擔(dān)舉證責(zé)任，至于證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)失和因果關(guān)系的證據(jù)，原告如果無(wú)法提交，也并不必然承擔(dān)敗訴的后果，而是可以依法提出鑒定申請(qǐng)，通過(guò)醫(yī)療鑒定來(lái)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)錯(cuò)?？梢?jiàn)《醫(yī)療損害司法解釋》對(duì)患者的舉證責(zé)任緩和。同時(shí)，患者可以借助鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)進(jìn)行舉證本身就是對(duì)患者舉證責(zé)任的減輕?！睹穹ǖ洹芬矊?duì)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)則進(jìn)行了修改，體現(xiàn)在：一、將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)和醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)；《侵權(quán)責(zé)任法》第54條沒(méi)有將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)進(jìn)行區(qū)分《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單獨(dú)過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的單獨(dú)過(guò)錯(cuò)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的共同過(guò)錯(cuò)，都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)自承擔(dān)責(zé)任?！睹穹ǖ洹返?218條將其改為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的”，均構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)過(guò)錯(cuò)的主觀方面方面，不僅使規(guī)則更為嚴(yán)謹(jǐn)且符合實(shí)際情況，也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任后對(duì)有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)務(wù)人員的追償權(quán)奠定了基礎(chǔ)。楊立新.《民法典》對(duì)侵權(quán)責(zé)任規(guī)則的修改與完善[J].國(guó)家檢察官學(xué)院學(xué)報(bào),2020,28(04):33-49二、修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員告知義務(wù)的要求《民法典》第1219條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施...不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。，該規(guī)定明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者說(shuō)明義務(wù)的具體順序。三、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)推定事由?！睹穹ǖ洹窙](méi)有改變《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定的“附條件的單項(xiàng)倒置”，只是對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行了完善?！睹穹ǖ洹返?222條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害的，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定：（二）隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或違法銷(xiāo)毀病例資料。《民法典》規(guī)定的上述第三項(xiàng)事由，與《侵權(quán)責(zé)任法》第58條相比，將遺失病歷資料也作為推定過(guò)失事由，將銷(xiāo)毀病例資料進(jìn)行了限制語(yǔ)，不再籠統(tǒng)地認(rèn)為所有銷(xiāo)毀病歷資料的行為都是法定推定事由，只有“違法《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。楊立新.《民法典》對(duì)侵權(quán)責(zé)任規(guī)則的修改與完善[J].國(guó)家檢察官學(xué)院學(xué)報(bào),2020,28(04):33-49《民法典》第1219條規(guī)定:醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施...不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意?！睹穹ǖ洹返?222條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害的，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定：（二）隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或違法銷(xiāo)毀病例資料。邊萌萌.論醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中舉證責(zé)任緩和制度的建立與完善[D].青島.青島大學(xué),2018雖然在我國(guó)現(xiàn)行立法體系中沒(méi)有“舉證責(zé)任緩和”、“舉證責(zé)任減輕”這樣的表述，也沒(méi)有建立起一套完整的規(guī)則。但如果認(rèn)為醫(yī)療侵權(quán)的舉證責(zé)任緩和包括所有對(duì)患者舉證責(zé)任進(jìn)行減輕的制度，而各國(guó)有各國(guó)的實(shí)踐和做法的話(huà)，可以說(shuō)我國(guó)已經(jīng)建立起了初步的舉證責(zé)任減輕制度。1.3我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任存在的問(wèn)題雖然我國(guó)在立法上經(jīng)歷了長(zhǎng)期反復(fù)的探索，但對(duì)于證明責(zé)任仍未能得到一個(gè)普遍一致的分配規(guī)則，司法實(shí)踐中也存在著法律適用混亂難統(tǒng)一的弊端，實(shí)際上，醫(yī)療侵權(quán)糾紛證明責(zé)任分配的問(wèn)題從未真正得到解決。就目前我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任在立法上和司法實(shí)踐中存在的問(wèn)題可以總結(jié)如下。1.3.1過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系證明責(zé)任未明確《民法典》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的分配沿用了《侵權(quán)責(zé)任法》確立的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，即原則上患方負(fù)擔(dān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行證明，并且承擔(dān)舉證不能的不利后果?！睹穹ǖ洹凡捎玫倪^(guò)錯(cuò)責(zé)任原則雖然采用了附條件過(guò)錯(cuò)推定的做法。但對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟中因果關(guān)系要件由患方還是由醫(yī)方來(lái)承擔(dān)，并未作出明確具體的規(guī)定，因而面對(duì)這一空白，司法工作者對(duì)待因果關(guān)系的證明責(zé)任的分配時(shí)各行其是，法律適用的混亂成了實(shí)踐中亟待解決的問(wèn)題。面對(duì)這一問(wèn)題，《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《解釋》）中也未對(duì)因果關(guān)系的證明責(zé)任問(wèn)題明確規(guī)定，只是在《解釋》第四條第二款規(guī)定了當(dāng)患提出申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要素進(jìn)行鑒定，但對(duì)于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)要件責(zé)任的分配，存在兩種的認(rèn)知和做法：一種認(rèn)為由于《民法典》這一新法未對(duì)因果關(guān)系要件的證明責(zé)任歸屬作出進(jìn)一步規(guī)定，而《解釋》又沒(méi)有明確地規(guī)定由患方承擔(dān)因果關(guān)系的證明。當(dāng)患者依據(jù)《民法典》第1218條主張醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)?，在患方無(wú)法證明的情況下，才按該《解釋》的規(guī)定向法院申請(qǐng)鑒定，這樣便減輕了患方的證明負(fù)擔(dān)。這種觀點(diǎn)如果被立法者所采，實(shí)際上是立法的倒退，因?yàn)樵撚^點(diǎn)沒(méi)有充分考慮到患者的弱勢(shì)地位。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《民事證據(jù)規(guī)定》）應(yīng)作為補(bǔ)充規(guī)定適用于實(shí)踐中。由于醫(yī)療訴訟的特殊性因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系這一要件事實(shí)的證明應(yīng)當(dāng)依據(jù)《民事證據(jù)規(guī)定》的規(guī)定將其證明責(zé)任倒置給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)方承擔(dān)證明不利的結(jié)果。這種模糊的規(guī)定，使得在實(shí)踐中該如何落實(shí)醫(yī)療侵權(quán)案件中的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要件的證明責(zé)任出現(xiàn)了一種混亂狀態(tài)。1.3.2附條件的證明責(zé)任倒置制度不完善《民法典》沿用了《侵權(quán)責(zé)任法》在第58條規(guī)定的在三種情況下適用過(guò)錯(cuò)推定，由醫(yī)方證明他們并無(wú)過(guò)錯(cuò)的做法。這一規(guī)定作為過(guò)錯(cuò)責(zé)任的例外規(guī)定，避免了實(shí)踐中對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件中證明責(zé)任的簡(jiǎn)單粗暴的劃分，對(duì)于患方證明責(zé)任起到了一定的減輕作用，但是，這一規(guī)定并非無(wú)懈可擊?！睹穹ǖ洹吩诜l的設(shè)定上僅用三款條文列舉了三種推定的情形，而列舉式規(guī)定具有固有局限性，該方式不能窮盡醫(yī)療侵權(quán)案件中所遇到的所有情形，也沒(méi)有一個(gè)原則性的條款把減輕患方的證明負(fù)擔(dān)明確下來(lái)。實(shí)際上，在司法實(shí)踐中，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條的理解和運(yùn)用上面臨著很大的問(wèn)題，《民法典》并沒(méi)有解決這些問(wèn)題，對(duì)于該條第一款規(guī)定的違反相關(guān)法律規(guī)定的證明責(zé)任由誰(shuí)承擔(dān)沒(méi)有明確的規(guī)定，因此應(yīng)按一般證明責(zé)任規(guī)則由患方負(fù)擔(dān)證明責(zé)任，但是患者的證明需要達(dá)到什么樣的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)便可以推定醫(yī)方是存在過(guò)錯(cuò)的，這個(gè)問(wèn)題以前沒(méi)有解決，現(xiàn)在必然再次成為困擾。即使是最高人民法院的最新《解釋》也只是在第6條對(duì)《民法典》第1222條病歷資料的范圍作了解釋?zhuān)且矝](méi)有涉及患方在證明醫(yī)方違反相關(guān)法律規(guī)定的情形達(dá)到何種程度時(shí)便適用過(guò)錯(cuò)推定。對(duì)此學(xué)界存在著兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為患方只需要證明到一般人認(rèn)為醫(yī)方行為明顯違法，法院便可推定醫(yī)方是存在過(guò)錯(cuò)的。另一種觀點(diǎn)也認(rèn)為應(yīng)由患方選擇通過(guò)采用鑒定的方式證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療過(guò)程，由專(zhuān)業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否違反了相關(guān)規(guī)定進(jìn)行鑒定并出具鑒定意見(jiàn)供法院參考。1.3.3實(shí)踐中法律適用的混亂由于對(duì)因果關(guān)系證明責(zé)任分配認(rèn)識(shí)的不統(tǒng)一，司法實(shí)踐中出現(xiàn)了不一致的認(rèn)識(shí)和做法。一種是由醫(yī)方承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任，一種便是按照一般證明責(zé)任規(guī)則來(lái)分配，由患方承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任,在此種情況下患方通常會(huì)通過(guò)申請(qǐng)鑒定的方式，依據(jù)鑒定意見(jiàn)來(lái)證明因果關(guān)系要素。對(duì)于患方和醫(yī)方來(lái)說(shuō)因醫(yī)療領(lǐng)域的特殊性和復(fù)雜性，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中的因果關(guān)系要素的證明都是困難的，且加上法律對(duì)此模糊不清的規(guī)定，以至于在具體案件中法官和當(dāng)事人便會(huì)依據(jù)自己的認(rèn)識(shí)立場(chǎng)和審判效率等需求的驅(qū)使，選擇自己認(rèn)可的法律規(guī)范來(lái)解答因果關(guān)系要素的證明責(zé)任。因此也就產(chǎn)生了在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中對(duì)因果關(guān)系證明責(zé)任如何進(jìn)行合理分配的分歧，導(dǎo)致在實(shí)踐中出現(xiàn)了因果關(guān)系證明責(zé)任歸屬不明和同案不同判的情形。2.證明責(zé)任減輕制度概述2.1證明責(zé)任減輕的內(nèi)涵界定證明責(zé)任減輕理論源自于大陸法系，是指主要針對(duì)民事訴訟中一些在舉證方面存在困難的事項(xiàng)，通過(guò)選擇一定的法律技術(shù)（主要是證明責(zé)任分配和證明責(zé)任轉(zhuǎn)換的技術(shù)），使當(dāng)事人在舉證上的難度得以緩解，從而能在較為平等的訴訟地位上展開(kāi)訴訟。孫晨曦.民事證明負(fù)擔(dān)減輕研究[D].西南政法大學(xué),2018.“法律要件分類(lèi)說(shuō)”曾經(jīng)是大陸法系的通說(shuō)，由于該理論過(guò)分強(qiáng)調(diào)了對(duì)當(dāng)事人在客觀證明責(zé)任上的要求，越來(lái)越不能適應(yīng)復(fù)雜的司法實(shí)踐?？陀^證明責(zé)任對(duì)于證明活動(dòng)的影響其實(shí)有限?？陀^證明責(zé)任所解決的是當(dāng)某項(xiàng)事實(shí)被法院判斷為真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)時(shí)，由哪一方當(dāng)事人因待證事實(shí)真?zhèn)尾幻鞒袚?dān)裁判上的不利后果。這種裁判上的不利后果與當(dāng)事人的證明活動(dòng)關(guān)系不大。由此不難發(fā)現(xiàn)，證明負(fù)擔(dān)減輕并非主要圍繞客觀證明責(zé)任，主觀證明責(zé)任才是當(dāng)事人真正的證明負(fù)擔(dān)，孫晨曦.民事證明負(fù)擔(dān)減輕研究[D].西南政法大學(xué),2018.主觀證明責(zé)任可以進(jìn)一步細(xì)分為具體的主觀證明責(zé)任和抽象的主觀證明責(zé)任。兩種責(zé)任在不同的領(lǐng)域下發(fā)揮著不同的功能。在庭審中，如果雙方當(dāng)事主張的事實(shí)處于爭(zhēng)議狀態(tài)，法院不得不開(kāi)展調(diào)查，并依據(jù)法律進(jìn)行舉證責(zé)任的分配，這就是“主觀抽象的證明責(zé)任”。與主觀抽象證明責(zé)任不同，當(dāng)法官的心證偏向于對(duì)方當(dāng)事人時(shí)，對(duì)于本方當(dāng)事人而言就產(chǎn)生了動(dòng)搖法官這種心證的需要。這種當(dāng)事人為了爭(zhēng)取法官有利于己的心證所進(jìn)行的證據(jù)提出責(zé)任就是“主觀具體的證明責(zé)任”。[日]高橋宏志：《民事訴訟法：制度與理論的深層分析》，林劍鋒譯，北京：法律出版社，2003年版，第430頁(yè)。主觀具體證明會(huì)隨著訴訟的進(jìn)程推進(jìn)在當(dāng)事人之間轉(zhuǎn)移。所以，證明負(fù)擔(dān)減輕是在“主觀具體證明責(zé)任”層面下，根據(jù)案件進(jìn)展的具體情形，運(yùn)用一系列證明技術(shù)來(lái)對(duì)訴訟中難以證明的案件事實(shí)作出替代性判斷的[日]高橋宏志：《民事訴訟法：制度與理論的深層分析》，林劍鋒譯，北京：法律出版社，2003年版，第430頁(yè)。2.2證明責(zé)任減輕的必要性2.2.1克服事實(shí)真?zhèn)尾幻鳛榱俗鞒霾门?，在證明活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)實(shí)體真實(shí)是必要的。然而盡管主觀上具有強(qiáng)烈的愿望想要查明案件事實(shí)，但能否克服干擾查清案件事實(shí)卻并非易事。發(fā)現(xiàn)案件真實(shí)的干擾來(lái)源眾多。首先，當(dāng)事人不可能事無(wú)巨細(xì)地全部記錄案件經(jīng)過(guò)。其次，從法官的角度來(lái)看，對(duì)案件事實(shí)的認(rèn)識(shí)往往會(huì)受到證據(jù)、審限、自身認(rèn)識(shí)水平和立場(chǎng)觀點(diǎn)的等各方面的限制，法官很難形成對(duì)待證事實(shí)完全確信的心證。加之各方當(dāng)事人出于對(duì)自身利益的追求和認(rèn)識(shí)理解上的偏差，對(duì)案件事實(shí)的陳述往往各執(zhí)一詞，進(jìn)一步增加了法官查明案件事實(shí)的難度。所以案件事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)十分常見(jiàn)。事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)是一種訴訟中無(wú)法完全避免的客觀存在。在事實(shí)不清的情況下法官又不能拒絕裁判，此時(shí)就要利用實(shí)體法對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先分配。由負(fù)擔(dān)證明責(zé)任但卻無(wú)法有效舉證而使其負(fù)責(zé)的證明事實(shí)陷入真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)的一方當(dāng)事人承擔(dān)敗訴的后果。證明責(zé)任規(guī)則為法官在面對(duì)事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯那闆r時(shí)提供了科學(xué)的裁判方法。但裁判結(jié)果終究不是來(lái)源于查明的事實(shí)真相，很可能犧牲個(gè)案的實(shí)體公正。因此，雖然運(yùn)用證明責(zé)任進(jìn)行裁判是為實(shí)踐所需要的，還是應(yīng)當(dāng)盡可能減少其適用的范圍，同時(shí)利用“證明責(zé)任減輕”技術(shù)通過(guò)壓縮真?zhèn)尾幻鞯目臻g，有利于實(shí)現(xiàn)減少運(yùn)用證明責(zé)任進(jìn)行裁判的目標(biāo)。2.2.2糾正證據(jù)偏在現(xiàn)象由于等代社會(huì)生活的發(fā)展變化，與案件有關(guān)的事實(shí)變得更加多樣化和復(fù)雜化，民事訴訟也具有了更多復(fù)雜的特征。案件的相關(guān)信息變得封閉，當(dāng)事人對(duì)證據(jù)的收集、運(yùn)用也愈加困難，這就導(dǎo)致了所謂的“證據(jù)偏在現(xiàn)象”，即揭示案件事實(shí)真實(shí)的證據(jù)往往被控制在一方當(dāng)事人或第三人手中。張衛(wèi)平.民事訴訟法修改與民事證據(jù)制度的完善[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2012年第3期，第40頁(yè)。在現(xiàn)代型訴訟中中，負(fù)有舉證責(zé)任的一方由于獲取證據(jù)材料能力的不足和訴訟上的不利地位，常常會(huì)面臨敗訴的不利后果，而持有證據(jù)的一方當(dāng)事人為了自身利益，可能會(huì)破壞對(duì)其不利的相關(guān)證據(jù)。此時(shí)，法院就難以發(fā)現(xiàn)案件真實(shí)。然而，為了改變?cè)V訟中證據(jù)分布不均衡的情形，幫助舉證能力不足的當(dāng)事人，使“證據(jù)偏在”回歸到當(dāng)事人武器平等，簡(jiǎn)單粗暴地對(duì)證明責(zé)任的分配進(jìn)行倒置或轉(zhuǎn)換顯然并非最佳的解決方案，而為了糾正這種不平等現(xiàn)象，首先應(yīng)當(dāng)弄清“證據(jù)偏在”是如何影響證明責(zé)任的分配。如果被告占有有關(guān)待證事實(shí)的所有證據(jù)，且被告拒絕提出相關(guān)證據(jù)或否認(rèn)相關(guān)證據(jù)的存在，就無(wú)法順利對(duì)該事實(shí)存在進(jìn)行證明。很可能會(huì)導(dǎo)致被告勝訴的結(jié)果。然而被告所掌握的證據(jù)一經(jīng)提出，被告就喪失了這種優(yōu)勢(shì)。最后判決的結(jié)果將取決于法官形成的心證?？梢?jiàn)，在證據(jù)偏在的情形下，被告在訴訟中的優(yōu)勢(shì)是否會(huì)因證據(jù)的提出而消失，與法官的心證是否認(rèn)為待證事實(shí)達(dá)到了證明標(biāo)準(zhǔn)無(wú)關(guān)。實(shí)際上，證據(jù)偏在主要是涉及證據(jù)提出責(zé)任的問(wèn)題，而并非待證事實(shí)未達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的訴訟不利益的分配問(wèn)題。黃國(guó)昌：《民事訴訟理論之新開(kāi)展》[J].，北京：北京大學(xué)出版社，2008年版，第144頁(yè)。從調(diào)整主觀證明責(zé)任的角度去矯正證據(jù)偏在現(xiàn)象。在“證據(jù)偏在”的訴訟結(jié)構(gòu)下，司法實(shí)踐中所關(guān)心的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)是在已經(jīng)預(yù)設(shè)的證明責(zé)任分配規(guī)則下，法官如何在證據(jù)分布不均衡的情形下，平衡雙方當(dāng)事人的舉證能力。而不是單純將舉證責(zé)任一“倒”了之。更為合理的做法應(yīng)當(dāng)是在遵循現(xiàn)有證明責(zé)任分配的前提下，通過(guò)運(yùn)用謂證明責(zé)任減輕技術(shù)，來(lái)加以緩解。2.2.3強(qiáng)化證據(jù)收集能力“取證”也就是證據(jù)的收集，具體是指：“在訴訟或非訴訟法律事務(wù)中，證明的主體運(yùn)用法律許可的方法和手段，發(fā)現(xiàn)、采集、提取證據(jù)和固定與案件有關(guān)的各種證據(jù)材料的活動(dòng)?！狈缌x主編：《證據(jù)法學(xué)》[M]，北京：法律出版社，2001年版，第149頁(yè)。對(duì)當(dāng)事人而言，證據(jù)是支持其訴訟主張，從而取得實(shí)體勝訴必不可少的依據(jù)樊崇義主編：《證據(jù)法學(xué)》[M]，北京：法律出版社，2001年版，第149頁(yè)。完善證據(jù)制度的出發(fā)點(diǎn)落在確定證據(jù)收集主體上，辯論主義賦予當(dāng)事人相應(yīng)的證據(jù)收集的權(quán)利。但如果認(rèn)為證據(jù)資料的收集與提出的責(zé)任只落在提出相應(yīng)事實(shí)主張的當(dāng)事人身上，其他當(dāng)事人均不負(fù)有向?qū)Ψ教峁┢渌莆盏氖聦?shí)證據(jù)的義務(wù)，證明活動(dòng)和發(fā)現(xiàn)實(shí)體真實(shí)都將變得十分困難。然而，如果當(dāng)事人難以收集與待證事實(shí)有關(guān)的證據(jù)，或者因?qū)Ψ疆?dāng)事人實(shí)施的證明妨礙行為而無(wú)法收集到必要的證據(jù)，訴訟活動(dòng)就難以順利進(jìn)行，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行證據(jù)資料收集權(quán)能的強(qiáng)化是必須且必要的。對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行證據(jù)資料收集權(quán)能的強(qiáng)化體現(xiàn)在：首先，對(duì)當(dāng)事人而言，由于現(xiàn)代型訴訟所固有的復(fù)雜性和多樣性和當(dāng)事人之間經(jīng)濟(jì)實(shí)力和認(rèn)知能力的懸殊，證據(jù)收集權(quán)能之強(qiáng)化有利于保障審判結(jié)果實(shí)質(zhì)公正。其次，對(duì)法院而言，證據(jù)收集權(quán)能的強(qiáng)化有利于法院提升審判效率，減少適用證明責(zé)任判決。就發(fā)現(xiàn)真實(shí)來(lái)說(shuō)，盡管在案件事實(shí)無(wú)法查明時(shí)，法官可以根據(jù)證明責(zé)任的承擔(dān)進(jìn)行判決，但是，證明責(zé)任判決畢竟是建立在事實(shí)真?zhèn)尾幻鞯幕A(chǔ)上的，如果完全依據(jù)客觀證明責(zé)任來(lái)判決，可能會(huì)削弱法院的公信力。最后，從司法實(shí)踐上來(lái)看，證據(jù)收集能力與當(dāng)事人證明負(fù)擔(dān)的輕重密切相關(guān)，如果二者發(fā)生錯(cuò)位，就會(huì)出現(xiàn)因“程序”而廢“實(shí)體”這種不合理的倒掛情形。因此，在當(dāng)事人證明責(zé)任已經(jīng)被不斷被強(qiáng)調(diào)的當(dāng)下，通過(guò)證據(jù)收集的強(qiáng)化能夠有效減輕當(dāng)事人的證明負(fù)擔(dān)，使雙方當(dāng)事人能夠真正在武器平等原則下進(jìn)行對(duì)抗，從而在最大程度上發(fā)現(xiàn)實(shí)體真實(shí)。3.域外舉證責(zé)任減輕制度設(shè)計(jì)和借鑒意義為了完善我國(guó)舉證責(zé)任減輕制度，不僅要關(guān)注實(shí)踐，更要借鑒域外先進(jìn)理論實(shí)踐成果。國(guó)外對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)舉證責(zé)任的制度設(shè)計(jì)上，大都采取一定的輔助手段來(lái)平衡醫(yī)患雙方不平等的地位。3.1英美法中的“事實(shí)不證自明原則”在英美法系中，為了克服醫(yī)療侵權(quán)訴訟本身的復(fù)雜性和特殊性，“事實(shí)不證自明的原則在案例法中逐漸確立起來(lái)。該原則起源于英國(guó)法，后來(lái)為美國(guó)法所繼受?！笆聦?shí)不證自明”本來(lái)可以適用與一般民事侵權(quán)案件中，并不僅限于醫(yī)療侵權(quán)損害。“事實(shí)不證自明”是指在醫(yī)療侵權(quán)案件中，發(fā)生了嚴(yán)重的后果，就按照該事實(shí)推定造成該事實(shí)的損害行為存在過(guò)失而不再需要其他證據(jù)加以證明。若在醫(yī)療侵權(quán)損害中適用該原則，則患方不用證明醫(yī)方行為存在過(guò)失，醫(yī)方若想避免舉證不能帶來(lái)的不利后果，就要舉證證明自己的行為不存在過(guò)失。要適用“事實(shí)不證自明”原則，需要滿(mǎn)足以下要件：（1）如果雙方行為都沒(méi)有過(guò)失，損害行為一般不會(huì)出現(xiàn)；（2）引起損害結(jié)果的方法、工具，處于一方的排他性控制之下；（3）事故的發(fā)生不可歸因于原告的故意或過(guò)失。原告要適用“事實(shí)不證自明”的規(guī)則，一般需要先證明根據(jù)一般的經(jīng)驗(yàn)法則，如果沒(méi)有被告的過(guò)錯(cuò)行為，損害便不會(huì)發(fā)生這樣一個(gè)基礎(chǔ)事實(shí)。能用該規(guī)則處理的案件通常都是人們依據(jù)一般生活經(jīng)驗(yàn)便可推定該事故必定是由于某人的過(guò)失行為引起的。對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域這樣一個(gè)專(zhuān)業(yè)的領(lǐng)域，只要證明待證事實(shí)屬于醫(yī)方控制的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域即可。3.2大陸法系的規(guī)則當(dāng)訴訟雙方處于明顯的武器不平等狀態(tài)時(shí)，德國(guó)法為處于不利地位的一方提供了有利的輔助工具——表間證明制度。表間證明即“根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)某種比較典型的或特定的結(jié)果時(shí)，法官在允許其他可能的情形下，能夠推論一定的事實(shí)存在?！敝彀厮?，詹森林等.醫(yī)療過(guò)失舉證責(zé)任之比較[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2010，45-49頁(yè)表間證明最為典型的案例就是：患者在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位有遺留的手術(shù)鉗、棉球等物品，根據(jù)一般人的生活經(jīng)驗(yàn)即可推知醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其義務(wù)人員存在過(guò)失，而不必再去證明其是否是故意。但此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非沒(méi)有任何手段去救濟(jì)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)足以動(dòng)搖法官的心證，法官則可以要求患方繼續(xù)舉證。表間證明制度的功能就在于，對(duì)于一個(gè)待證事實(shí)，再?zèng)]有直接證據(jù)的情況下，將幾個(gè)間接證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)法則結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到類(lèi)似的證明效果，以減輕弱勢(shì)一方的證明負(fù)擔(dān)，幫助法官更好地認(rèn)定事實(shí)，作出裁判?！按笾峦贫ā敝贫仁侨毡驹诮梃b德國(guó)表間證明制度和英美法事實(shí)不證自明制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合本國(guó)的實(shí)際，采取的一種舉證責(zé)任緩和技術(shù)?！按笾峦贫ā笔侵富颊咴谕瞥隽俗C明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的前提性事實(shí)，法官根據(jù)該前提性事實(shí)得出一種推定性事實(shí)，并以此推定性事實(shí)為基礎(chǔ)，將舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移到醫(yī)方，由醫(yī)方提出反證的過(guò)程?！按笾峦贫ā痹卺t(yī)療損害過(guò)錯(cuò)以及其他過(guò)錯(cuò)要件舉證困難的案件類(lèi)型具有較大的適用空間。朱柏松，詹森林等.醫(yī)療過(guò)失舉證責(zé)任之比較[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2010，45-49頁(yè)3.3域外制度的借鑒意義實(shí)踐證明，僅靠單一的舉證責(zé)任分配方式無(wú)法應(yīng)對(duì)醫(yī)療侵權(quán)實(shí)踐中的問(wèn)題，英美法，大陸法系等國(guó)家都在司法實(shí)踐中逐漸確立了各種形式的舉證責(zé)任緩和制度。英美法中采取的事實(shí)不證自明原則類(lèi)似于我國(guó)《民法典》的規(guī)定。在滿(mǎn)足一定條件的情況下將舉證責(zé)任倒置給醫(yī)方，德國(guó)通過(guò)司法案例確立了表間證明原則，日本法則通過(guò)同時(shí)借鑒英美法的德國(guó)法而建立起來(lái)大致推定原則。我國(guó)在將來(lái)的立法中也不能閉門(mén)造車(chē)，而應(yīng)當(dāng)借鑒國(guó)外先進(jìn)成熟的制度經(jīng)驗(yàn)，并充分結(jié)合我國(guó)的司法實(shí)踐，建立完善具有中國(guó)特色的舉證責(zé)任緩和制度。4.完善我國(guó)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任減輕制度的構(gòu)想4.1降低證明標(biāo)準(zhǔn)降低證明標(biāo)準(zhǔn)是證明責(zé)任減輕理論中比較重要的技術(shù)。證明標(biāo)準(zhǔn)的降低是指通過(guò)降低待證事實(shí)的證明尺度從而認(rèn)定案件事實(shí)的法律技術(shù)方法。孫泳,王旺.證明過(guò)程中證明責(zé)任減輕的適用及規(guī)范[J].人民司法,2019(28):90-94.對(duì)患者降低證明標(biāo)準(zhǔn)往往可以分為過(guò)錯(cuò)證明標(biāo)準(zhǔn)的降低和因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)的降低。首先是過(guò)錯(cuò)證明標(biāo)準(zhǔn)的降低，可以在以后的立法中把醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反通常的醫(yī)療診療規(guī)范作為患者舉證的標(biāo)準(zhǔn)，而不僅限于《民法典》規(guī)定的過(guò)錯(cuò)推定的三種情形。其次是因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定。在認(rèn)定因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以參考英美法中關(guān)于將因果關(guān)系區(qū)分為事實(shí)因果關(guān)系和法律因果關(guān)系的做法，“在認(rèn)定因果關(guān)系的初期應(yīng)當(dāng)避免法律的規(guī)定，先認(rèn)定該過(guò)失行為是否構(gòu)成醫(yī)療損害結(jié)果發(fā)生的客觀原因?！卑瑺柨?論醫(yī)療損害賠償責(zé)任中因果關(guān)系理論[J].載“中國(guó)民商法律網(wǎng)”至于降低證明標(biāo)準(zhǔn)到底要降低到何種程度，我國(guó)現(xiàn)行法也沒(méi)有相關(guān)規(guī)定。2002年《證據(jù)規(guī)定》第73條使用了“明顯大于”的表述，這條司法解釋的官方解釋認(rèn)為該條試圖確立高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，高度蓋然性的此種法律事實(shí)在內(nèi)心確信的程度上必須達(dá)到令人足以信服的高度蓋然率。李國(guó)光主編.《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>的理解與適用》[M]，北京：中國(guó)法制出版社，2002.第467頁(yè)可以看出，我國(guó)民事訴訟法規(guī)定的一般證明標(biāo)準(zhǔn)是高度蓋然性，而對(duì)于在此基礎(chǔ)上的降低證明標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有法律依據(jù)。而且在2019年修改后的《證據(jù)規(guī)定》中，第73條被刪掉，使得高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有了法律依據(jù)。盡管如此，司法實(shí)踐中依然大量存在無(wú)法律依據(jù)而進(jìn)行舉證責(zé)任緩和的裁判，而在這些案件中，有些案件的證明標(biāo)準(zhǔn)甚至降得更低，由法官判斷雙方當(dāng)事人中所舉證據(jù)蓋然性更強(qiáng)的就能被認(rèn)定成立。如四川省高級(jí)人民法院（2020）川民申1651號(hào)民事裁定書(shū)認(rèn)為“根據(jù)二審法院查明的事實(shí)，本案已經(jīng)無(wú)法通過(guò)鑒定認(rèn)定過(guò)錯(cuò)責(zé)任，故應(yīng)適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則，推定四川華西第二醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)”。降低證明標(biāo)準(zhǔn)主要是在已經(jīng)查明的證據(jù)的基根據(jù)法官的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行邏輯推理，從而推定某些事實(shí)要件的法律活動(dòng)。降低證明標(biāo)準(zhǔn)以滿(mǎn)足兩個(gè)要件為前提，一是除降低標(biāo)準(zhǔn)的事實(shí)要見(jiàn)以外，其他要件都已經(jīng)達(dá)到了高度蓋然性的證明標(biāo)準(zhǔn)，二是，降低證明標(biāo)準(zhǔn)的要件應(yīng)限于特定事實(shí)要件。除了以上兩個(gè)前提以外，還應(yīng)加強(qiáng)裁判文書(shū)中的說(shuō)理工作，才能使降低證明標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)的應(yīng)用更有權(quán)威性和說(shuō)服力。孫泳,王旺.證明過(guò)程中證明責(zé)任減輕的適用及規(guī)范[J].人民司法,2019(28):90-94.艾爾肯.論醫(yī)療損害賠償責(zé)任中因果關(guān)系理論[J].載“中國(guó)民商法律網(wǎng)”李國(guó)光主編.《最高人民法院<關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定>的理解與適用》[M]，北京：中國(guó)法制出版社，2002.第467頁(yè)4.2過(guò)錯(cuò)客觀化制度的完善《民法典》第1222條規(guī)定了三種推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的行為，對(duì)于這三個(gè)“條件”，應(yīng)該通過(guò)司法解釋或其他方法對(duì)其進(jìn)行完善。1222條第一項(xiàng)中規(guī)定了“違反法律、行政法規(guī)、診療規(guī)范”的可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，但是此種規(guī)定非?；\統(tǒng)。法律、行政、法規(guī)診療規(guī)范具體指那些，應(yīng)當(dāng)列出或者指明，以便于患者的查詢(xún)，保障患者順利完成的舉證。因此對(duì)于違反法律、行政法規(guī)、診療規(guī)范可以通過(guò)司法解釋的方式，也可以是通過(guò)立法的方式予以明確。法律的明確性和指導(dǎo)性，不僅便利了醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任問(wèn)題，指引其行為，最為重要的是增加了法院適用法律規(guī)定的準(zhǔn)確性。無(wú)論醫(yī)院、法院還是患者通過(guò)法律的確定性，明確預(yù)期，作出符合自己利益的行為。法律制度作為裁判最為重要的規(guī)則，關(guān)系著案件的判決結(jié)果，直接影響雙方當(dāng)事人的利益。大陸法系的法官在事實(shí)和法條之間來(lái)回尋找，進(jìn)而作出判決。《民法典》第1222條中第二項(xiàng)和第三項(xiàng)中有關(guān)病例資料的規(guī)定可以歸結(jié)為同一種行為，實(shí)際上是證明妨礙的行為。隱匿、拒絕提供、偽造篡改、銷(xiāo)毀病歷資料，這些行為有共同的特征，都是出于主觀上的故意，如果存在此行為，那么可以肯定是醫(yī)方故意為之，而且這些行為均具有隱蔽性，除了當(dāng)事人或者親自實(shí)施此行為的人知道自己的所做作為，第三方是很難獲得相關(guān)的證據(jù)加以證明的。在實(shí)踐中，適用此規(guī)定會(huì)遇到困境，第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)際管理和負(fù)責(zé)病例的保存；第二，隱匿、拒絕提供、偽造篡改、銷(xiāo)毀病例資料的行為，本身是一種秘密的行為，既然是一種隱密性很高的行為，患方又怎么能夠發(fā)現(xiàn)呢，既然都不能發(fā)現(xiàn)，推定更是無(wú)從談起，關(guān)于以上行為的過(guò)錯(cuò)推定在實(shí)踐中存在適用上的難度；第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于主觀上的故意，主觀故意的證明是很難的，更何況是具有高度隱密性的行為。通過(guò)以上的分析得知《民法典》第1222條中規(guī)定的第二項(xiàng)和第三項(xiàng)，患方很難完成舉證責(zé)任，除非有特殊情況出現(xiàn)，比如出現(xiàn)一個(gè)病人兩份病例也被稱(chēng)為陰陽(yáng)病例，除非找到了撕毀病歷，否則，患方是無(wú)法完成舉證責(zé)任的。正是因?yàn)槿绱耍栽谏鲜銮闆r下，應(yīng)當(dāng)適用過(guò)錯(cuò)推定。針對(duì)《民法典》第1222條第二項(xiàng)和第三項(xiàng)出現(xiàn)的情況，有的學(xué)者建議增加一款：“如果醫(yī)方提供的醫(yī)療資料不正確、不全面，應(yīng)推定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)”。因?yàn)榉芍忻鞔_規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保管醫(yī)療病例的義務(wù)。對(duì)于記錄病情、疾病治療措施的醫(yī)療病例資料，醫(yī)院可以建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行保存。如果發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛，證據(jù)的完整保存則可以減輕醫(yī)患雙方的舉證負(fù)擔(dān)。如果一方不能提供證據(jù)，正好說(shuō)明了醫(yī)院在記錄病情、收集病例資料方面存在漏洞，醫(yī)院在管理上也是存在過(guò)錯(cuò)的。4.3證明妨礙制度的完善在我國(guó)，證明妨礙也稱(chēng)“證明妨害”或“舉證妨害”，指的是在民事訴訟中不承擔(dān)證明責(zé)任的一方，故意或過(guò)失地將證據(jù)滅失、隱匿或妨礙訴訟對(duì)方利用，使對(duì)方當(dāng)事人因無(wú)法利用該證據(jù)而無(wú)法盡其舉證義務(wù)，法院可根據(jù)案件審理情況，在事實(shí)認(rèn)定上作出對(duì)負(fù)證明責(zé)任一方當(dāng)事人有利的認(rèn)定。江偉肖建國(guó)主編.《民事訴訟法》[M]，北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2015.第188頁(yè)在立法層面，我國(guó)民事訴訟法及其司法解釋規(guī)定了證明妨礙制度?，F(xiàn)行《民事訴訟法》第1