醫(yī)學(xué)課件心律失常6

心律失常

Cardiacarrhythmia

市一醫(yī)院心內(nèi)科

許放華第一節(jié)概述

心律失常（Cardiacarrhythmia）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序的異常。

一、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖

心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及浦肯野纖維網(wǎng)。

竇房結(jié)位于右房上腔靜脈入口處，是控制心臟正?；顒?dòng)的起搏點(diǎn)。

房室結(jié)位于房間隔底部、卵圓窩下、三尖瓣內(nèi)瓣葉與冠狀竇開口之間，向前延續(xù)成房室束。房室束又稱希氏束，穿過中心纖維體，沿室間隔膜向前直至室間隔的肌頂部分。先分出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構(gòu)成三支系統(tǒng)。

左束支后分支粗短、較早呈扇形分支；左束支前分支和右束支細(xì)長(zhǎng)，分支晚，兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細(xì)支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦肯野纖維網(wǎng)，深入心室肌。

心室最早除極部位

二、心律失常的分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇房結(jié)心律失常異位心律主動(dòng)異位心律被動(dòng)異位心律逸搏生理性病理性房室間傳導(dǎo)

途徑異常逸搏心律期前收縮陣發(fā)性

心動(dòng)過速撲動(dòng)、顫動(dòng)干擾及房室分離各種阻滯預(yù)激綜合征三、心律失常發(fā)生機(jī)制

（一）、沖動(dòng)形成異常

1.竇性沖動(dòng)異常：過速、過緩、不齊

2.異位沖動(dòng)異常：絕對(duì)或相對(duì)自律性增高

3.觸發(fā)激動(dòng)：后除極

（二）、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1.折返激動(dòng)：?jiǎn)未?、多?/p>

2.傳導(dǎo)阻滯：不完全性、完全性（生理、病理）四、心律失常的診斷

1、病史采集

2、體格檢查

3、靜息心電圖檢查

4、長(zhǎng)時(shí)間心電圖檢查（HolterECG）

5、食管心電圖

6、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

7、信號(hào)平均技術(shù)

8、臨床心電生理檢查

一、病史

應(yīng)注意了解發(fā)作初始的情況，誘因，有無(wú)心臟病史，用藥經(jīng)過等。

若是反復(fù)發(fā)作的心律失常，則應(yīng)了解每次發(fā)作的癥狀，持續(xù)的時(shí)間，終止發(fā)作的規(guī)律，接受過何種治療措施，效果如何。

特別要注意有無(wú)易患因素，如電解質(zhì)紊亂（低血鉀），洋地黃制劑，排鉀利尿劑的反應(yīng)，及有無(wú)產(chǎn)生副作用的藥物。二、體格檢查

首先要注意患者的循環(huán)狀態(tài)，血壓、神志、膚色、臉色及尿量等。若是患者來(lái)時(shí)處于神志喪失和無(wú)脈狀況，可以先給以前胸重?fù)粢蝗?，然后“盲目”除顫，不需先做系列的心電圖或其他常規(guī)檢查。

系統(tǒng)的體格檢查時(shí)注意左、右心功能狀況，有無(wú)心力衰竭的體征，以及其他合并癥（如栓塞現(xiàn)象）。三、心電圖

是確定心律失常性質(zhì)的關(guān)鍵。記錄P波清楚的長(zhǎng)條ECG按步驟有條不紊地進(jìn)行分析。

①有無(wú)心房活動(dòng)？是否為P波？是否規(guī)則？是否為f或F波？

②心室活動(dòng)的QRS波群形態(tài)如何？時(shí)間正常還是增寬（>0.12s）？是否規(guī)則？

③P波與QRS波群之間的關(guān)系如何？PR間期是否恒定？

④有無(wú)其他需要解釋的早搏或間歇？

四、長(zhǎng)時(shí)間心電圖檢查（HolterECG）

動(dòng)態(tài)心電圖通過24小時(shí)連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評(píng)估治療效果。然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。五、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷。抗心律失常藥物（尤其是致心室內(nèi)傳導(dǎo)減慢的藥物）治療后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的室性心動(dòng)過速，可能是藥物致心律失常作用的表現(xiàn)。六、食管心電圖

食管心電圖結(jié)合電刺激技術(shù)對(duì)常見室上性心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制的判斷可提供幫助，如確定是否存在雙重房室結(jié)徑路。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速能被心房電刺激誘發(fā)和終止。

食管心電圖能清晰地識(shí)別心房與心室電活動(dòng)，便于確定房室分離，有助于鑒別室上性心動(dòng)過速伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動(dòng)過速。預(yù)激綜合征病人如無(wú)典型心室預(yù)激心電圖表現(xiàn)，食管快速心房起搏能使預(yù)激圖形明顯化，有助確立診斷。

應(yīng)用電刺激誘發(fā)與終止心動(dòng)過速，可協(xié)助評(píng)價(jià)抗心律失常藥物療效。

食管心房刺激技術(shù)亦有助于確定病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷。

應(yīng)用快速心房起搏，可終止藥物治療無(wú)效的某些類型室上性折返性心動(dòng)過速。

七、信號(hào)平均技術(shù)

信號(hào)平均心電圖（signalaveragedECG）又稱高分辨體表心電圖，可能在體表記錄到標(biāo)志心室肌傳導(dǎo)延緩所致局部心肌延遲除極的心室晚電位。心室晚電位的存在為折返形成提供了有利基礎(chǔ)，因而記錄到心室晚電位的病人，其室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)和猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性相應(yīng)增高。八、臨床心電生理檢查

有創(chuàng)性電生理檢查除能確診緩慢性心律失常和快速心律失常的性質(zhì)外，還能在心律失常發(fā)作間歇判斷竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能，誘發(fā)室上性和室性快速心律失常，確定心律失常起源部位，評(píng)價(jià)藥物與非藥物治療效果，以及為手術(shù)、起搏或消融治療提供必要的信息。（一）電生理檢查的臨床用途：

1、診斷：確立心律失常及其類型的診斷，了解心律失常的起源部位與發(fā)生機(jī)制；

2、治療：以電刺激終止心動(dòng)過速發(fā)作或評(píng)價(jià)某項(xiàng)治療措施能否防止電刺激誘發(fā)的心動(dòng)過速；通過電極導(dǎo)管射頻消融參與心動(dòng)過速形成的心肌，以達(dá)到治愈心動(dòng)過速的目的；

3、判斷預(yù)后：通過電刺激誘發(fā)室性心動(dòng)過速，確定病人是否有發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)。（二）臨床電生理檢查的適應(yīng)癥：

1、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

2、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

3、心動(dòng)過速

4、不明原因的暈厥第一節(jié)竇性心律失常

（一）竇性心律與竇性心律失常：

凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律。

1、正常竇性心律：

①PⅡ、avF直立、PavR倒置；

②P波規(guī)則出現(xiàn)，頻率60～100次/min；

③P-P間隔之差小于0.12s；

④P-R間期≥0.12s。

凡具備①、②條可確定為竇性心律。2、竇性心動(dòng)過速

竇性心律成人心率＞100次/min。一般不超過160次/min。

竇性心動(dòng)過速可發(fā)生在正常人，運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、過量的煙、酒、濃茶及咖啡均可引起竇性心動(dòng)過速。病理情況見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心衰、心肌炎、或應(yīng)用藥物后。3、竇性心動(dòng)過緩

竇性心律而心率＜60次/分、一般不低于40次/分，常與竇性心律不齊同時(shí)存在在。

竇性心動(dòng)過緩是由于迷走神經(jīng)興奮性增高或竇房結(jié)受抑制所致。常見于運(yùn)動(dòng)員、老人、梗阻性黃疸、顱內(nèi)壓增高、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量及應(yīng)用β－受體阻滯劑等。

無(wú)癥狀者不治療，癥狀明顯時(shí)用阿托品或裝起搏器。竇性心律失常4、竇性停搏

竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)，而使心房或整個(gè)心臟暫?；顒?dòng)，稱為竇性停搏。

心電圖：

在一段比正常P-P間隔顯著延長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P-QRS-T波、停搏間歇時(shí)間一般大于2秒并與正常的P-R間距不成倍數(shù)關(guān)系，在長(zhǎng)間歇后一般易出現(xiàn)交界性或室性逸搏。5、竇房傳導(dǎo)阻滯

指竇性沖動(dòng)在竇房結(jié)的周圍和心房肌之間發(fā)生傳導(dǎo)障礙。

心電圖不能直接記錄出竇房結(jié)沖動(dòng)的波形，只能根據(jù)心房激動(dòng)（P波）間接推測(cè)竇房結(jié)的活動(dòng)，所以一度竇房阻滯（竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)）用心電圖無(wú)法作出診斷；當(dāng)三度竇房阻滯（竇房結(jié)沖動(dòng)全部不能傳入心房）時(shí)，心電圖不出現(xiàn)P波，與竇性停搏不能區(qū)別。只有二度竇房阻滯在心電圖上可識(shí)別。二度竇房傳導(dǎo)阻滯可分為Ⅰ型及Ⅱ型。

Ⅰ型是竇房傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一次心房激動(dòng)，心電圖表可為P-P間距逐漸縮短，最后發(fā)生一次漏搏，無(wú)P-QRS-T波群，含有脫漏的長(zhǎng)P-P時(shí)距小于任何兩個(gè)短P-P時(shí)距之和，如此周而復(fù)始。Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)：

在規(guī)則的P-P時(shí)距中突然出現(xiàn)一長(zhǎng)間歇，其間無(wú)P-QRS-T波群，長(zhǎng)的P-P時(shí)距為短的P-P時(shí)距的整倍數(shù)。此點(diǎn)可區(qū)別于竇性停搏。

暫時(shí)的竇性停搏和竇房阻滯見于迷走神經(jīng)興奮性增高或洋地黃過量，?？捎冒⑼衅废怀志么嬖跁r(shí)多為竇房結(jié)功能衰退的表現(xiàn)。二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯6、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病竇，SSS）

由竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏

功能和／或竇房傳導(dǎo)障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常和臨床癥狀。大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。

（1）、病因

心肌病、冠心病、心肌炎，亦見于結(jié)締組織病、代謝或浸潤(rùn)性疾患，不少病例病因不明。

（2）、臨床表現(xiàn)

輕重不一，可呈間歇發(fā)作性。多以心率緩慢所致腦、心、腎等臟器供血不足尤其是腦供血不足癥狀為主。嚴(yán)重者可引起短暫黑矇、近乎暈厥、暈厥或阿斯綜合征發(fā)作。

（3）、心電圖特征

①顯著竇緩和（或）竇房傳導(dǎo)阻滯和（或）竇性靜止；

②伴隨的房性快速心律失常，如陣發(fā)或反復(fù)發(fā)作短陣房顫、房撲或房速，與緩慢的竇律形成所謂慢-快綜合征。快速心律失常自動(dòng)停止后，竇性心律常于長(zhǎng)達(dá)2秒以上的間歇后出現(xiàn)；

③逸搏、短陣或持續(xù)逸搏心律；

④房室交界區(qū)起搏和（或）傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的房室交界區(qū)逸搏、過緩的房室交界區(qū)逸搏心律（逸搏周期＞1.5s）或房室傳導(dǎo)阻滯。（4）、病竇綜合征的診斷

應(yīng)排除迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)或藥物影響。

早期或不典型的竇房結(jié)功能障礙可能呈間歇性發(fā)作，或以竇律過緩為主要或唯一表現(xiàn)。

動(dòng)態(tài)心電圖有可能在24小時(shí)內(nèi)記錄到SSS的多種特征性ECG表現(xiàn)。

為排除自主神經(jīng)張力改變的影響，可作阿托品試驗(yàn)，若注后心率不能增快達(dá)90次/分者提示竇房結(jié)功能低下。

病竇綜合征的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間（SNRT）和竇房傳導(dǎo)時(shí)間（SACT）常顯著超過正常高限。

有癥狀的病竇，Holter記錄的竇緩、竇停、心房撲動(dòng)—心房顫動(dòng)和室早。第三節(jié)房性心律失常

一、房性期前收縮

1、ECG：

（1）提前出現(xiàn)P波其形態(tài)與竇性P波稍有差異。

（2）P-R間期≥0.12s。

（3）期前P波后的QRS波群通常正常（室上性型）

（4）房性早搏后多有一不完全性代償間歇（即提前P波的前后二個(gè)P-P間隔之和較兩個(gè)正常的P-P間隔之和為短）。此系房性早搏?？赡?zhèn)髦粮]房結(jié)而干擾了竇房結(jié)原來(lái)的節(jié)奏。

如在P波后未出現(xiàn)QRS波群即為房早未下傳。房性早搏下傳時(shí)，可能正遇房室交界區(qū)或／和心室的相對(duì)不應(yīng)期，則可引起P-R間期延長(zhǎng)和/或QRS波群寬大畸形（稱為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）。

2、治療：

一般無(wú)須治療，有明顯癥狀時(shí)可予鎮(zhèn)靜劑、β阻滯劑。房早

房性逸搏，P波形態(tài)與竇P不同房早

AtrialBigeminy房早二聯(lián)律二、房性心動(dòng)過速（房速）

1、自律性房性心動(dòng)過速

2、折返性房性心動(dòng)過速

3、紊亂性房性心動(dòng)過速

前兩種常伴房室傳導(dǎo)阻滯，稱為伴有房室傳導(dǎo)阻滯的陣發(fā)性房性心動(dòng)過速（PATwithblock）。（一）、自律性房性心動(dòng)過速

常見于急性心梗、慢阻肺、洋地黃中毒。

1、ECG：

①心房率通常為150～200次/分鐘；

②P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立；

③常出現(xiàn)二度Ⅰ型或Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,2∶1房室傳導(dǎo)常見;

④P波之間的等電位線存在；

⑤刺激迷走神經(jīng)不能終止心動(dòng)過速，僅可加重房室傳導(dǎo)阻滯；

⑥發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。房性心動(dòng)過速（2∶1房室傳導(dǎo)）

未下傳的P波與T波重疊，下傳的P波PR間期延長(zhǎng)。自律性房性心動(dòng)過速2、心電生理

①心房程序刺激通常不能誘發(fā)心動(dòng)過速，發(fā)作不依賴于房?jī)?nèi)或房室結(jié)傳導(dǎo)延緩，因而與折返機(jī)制引起者不同。

②心房激動(dòng)次序與竇性P波不同。

③心動(dòng)過速的第一個(gè)P波與隨后的P波形態(tài)一致。

④心房超速起搏能抑制心動(dòng)過速，但不能令其終止。3、治療

如心室率＞140次/分、洋地黃中毒所致、或有嚴(yán)重的心衰或休克征象時(shí)需緊急處理。

（1）洋地黃中毒者

①停用洋地黃

②血鉀不高時(shí)口服或靜脈補(bǔ)氯化鉀

③血鉀增高者用利多卡因、苯妥英鈉。

（2）非洋地黃中毒者

①可用洋地黃、β-阻、鈣阻減慢心室率；

②未轉(zhuǎn)律時(shí)可用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥；

③射頻消融。（二）、折返性房性心動(dòng)過速

較少見，常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人。

1、ECG：

P波與竇性者不同，PR常延長(zhǎng)。

2、心電生理

①心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過速。

②心動(dòng)過速開始前必先發(fā)生房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延緩。

③心房激動(dòng)次序與竇性者不同。

④刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動(dòng)過速發(fā)作，但可產(chǎn)生房室阻滯。

3、治療同室上速。（三）、紊亂性房性心動(dòng)過速（多源性房速）

常發(fā)生于患慢性阻塞性肺部病變與充血性心力衰竭的老年人，亦可見于洋地黃中毒與低血鉀病人。

心電圖：

①通常為3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同。

②心房率100-130次/min。

③大多數(shù)P波能下傳心室，但部分P波因過早發(fā)生而受阻，心室率不規(guī)則。

本型多數(shù)發(fā)展為心房纖顫。

治療應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。紊亂性房性心動(dòng)過速（多源性房速）三、心房撲動(dòng)（Atrialflutter，AF）

當(dāng)心房起搏點(diǎn)發(fā)生的沖動(dòng)，在心房?jī)?nèi)形成折返激動(dòng)，使心房一部分心肌連續(xù)地進(jìn)行除極及復(fù)極活動(dòng)、便形成心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。

（一）、病因

陣發(fā)性房撲可見于正常人，持續(xù)性房撲多見于有器質(zhì)性心臟病者。

（二）、臨床表現(xiàn)

房撲具有不穩(wěn)定傾向，可轉(zhuǎn)竇律或房顫，栓塞比房顫少見，如伴有較快的心室率易誘發(fā)心衰。（三）、ECG特點(diǎn)如下：

1、P波消失，代之一系列大小相同、形態(tài)如鋸齒樣的撲動(dòng)波（F波），F(xiàn)波之間等電線消失，頻率250～300次/min，節(jié)律勻齊。

2、心室律是否規(guī)則取決于房室傳導(dǎo)比例。房室傳導(dǎo)比例大多為2∶1或4∶1。

3、QRS波群呈室上性型，與竇性心律的QRS波群基本相同。有差異性心室內(nèi)傳導(dǎo)或原有束支阻滯時(shí)，QRS波增寬形態(tài)異常。（四）、治療

1、小能量（＜50J）電復(fù)律最有效。

2、食道調(diào)搏超速起搏心房可轉(zhuǎn)為竇律或心室率較慢的房顫。

3、β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃也有效。

4、有明顯心肌缺血、心衰者宜用胺碘酮，慎用ⅠA、ⅠC類藥。

5、藥物無(wú)效者用射頻消融術(shù)心房撲動(dòng)（房室比例為2∶1）心房撲動(dòng)（伴高度房室傳導(dǎo)阻滯）四、心房顫動(dòng)（Atrialfibrillation，Af）

（一）、病因

是最常見的持續(xù)性心律失常，其發(fā)生率隨年齡而增高，絕大多數(shù)發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的病人，如冠心病、二尖瓣狹窄、甲亢性心臟病和高血壓性心臟病等。少數(shù)心房顫動(dòng)找不到任何原因。發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病者稱孤立性房顫。

（二）、分類

①陣發(fā)性(paroxysmal)，24小時(shí)內(nèi)可自動(dòng)復(fù)律；

②持續(xù)性(persistent)超過24小時(shí)，需用藥物復(fù)律；

③永久性(permanent)是不可能復(fù)律的。（三）、臨床表現(xiàn)

癥狀取決于心室率的快慢，一般有心慌、胸悶、氣急、乏力；有的心室率甚快者可伴心衰、心絞痛、暈厥、休克等；心室率在正常范圍可無(wú)癥狀。

持續(xù)性心房顫動(dòng)使心房失去了協(xié)調(diào)一致的收縮，至心排血量減少，且易形成附壁血栓。

心率多有增快，絕大多數(shù)有絕對(duì)不齊、心音強(qiáng)弱不一和脈搏短絀。房顫一旦心室律變規(guī)則，應(yīng)考慮以下可能：

1、恢復(fù)竇律

2、房性心動(dòng)過速

3、房撲伴固定房室傳導(dǎo)比例

4、房室交界區(qū)性心動(dòng)過速或室速（常為洋地黃中毒）

5、心室節(jié)律慢而規(guī)則可能已發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（四）、ECG特征：

（1）P波消失、代之以一系列大小不同、形態(tài)各樣、間隔極不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波）頻率350～600次/分。

（2）QRS波群形態(tài)為室上性型，與竇律中的QRS波群基本相同。如伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，可使QRS波群變異。

（3）心室波群間隔很不規(guī)則，但合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室律變?yōu)槁R。快速型心房顫動(dòng)伴差異性傳導(dǎo)（下圖）（五）、治療

1、急性房顫

指初次發(fā)作且在24～48小時(shí)內(nèi)的病人，常自行終止。

先控制心室率，用洋地黃、β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時(shí)心率保持在60～80次/分。如24～48h后未轉(zhuǎn)竇律者可用藥物（普羅帕酮、胺碘酮）或電復(fù)律，如開始發(fā)作時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)改變宜緊急電復(fù)律。

注意：

①心衰、低血壓不用β-阻滯劑和維拉帕米。

②預(yù)激綜合征并房顫禁用洋地黃和維拉帕米

③由嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病所致房顫者不宜用ⅠC類藥。復(fù)律：

①患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時(shí)間；心房大??；病因。

禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時(shí)間>1年、SSS無(wú)起搏器保護(hù)。

②復(fù)律前的準(zhǔn)備：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確定有無(wú)附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：緊急復(fù)律時(shí)可以應(yīng)用。

③電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200J或者更高；危險(xiǎn)主要是栓塞和心律失常。

④藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮。

竇性心律的維持

上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。2、慢性房顫

陣發(fā)性房顫如發(fā)作或伴明顯癥狀者，宜用胺碘酮、普羅帕酮減少發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。

持續(xù)性房顫應(yīng)爭(zhēng)取轉(zhuǎn)為竇律，用胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾轉(zhuǎn)律，以后維持用藥預(yù)防復(fù)發(fā)。用電復(fù)律前幾天也應(yīng)給予抗心律失常藥。

永久性房顫治療目標(biāo)是控制心室率，首選地高辛，其次為β-阻滯劑或鈣通道阻滯劑。

房顫發(fā)作頻繁，心室率快、藥物無(wú)效者可作射頻消融術(shù)。控制心室率

①通常情況下，當(dāng)靜息時(shí)心室率在60～80bpm，中量運(yùn)動(dòng)時(shí)90～115bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制；

②常用藥物有：β-受體阻滯劑、洋地黃、鈣通道阻滯劑、胺碘酮；

③AFFIRM試驗(yàn)結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對(duì)患者更有益處。

3、預(yù)防栓塞并發(fā)癥

有以下任何一種情況者需長(zhǎng)期抗凝治療：

曾有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、左房擴(kuò)大、冠心病和老年患者。

現(xiàn)今認(rèn)為除＜60歲的孤立性房顫外都需抗凝治療；

①華法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；

②阿司匹林：無(wú)以上危險(xiǎn)因素者或不能耐受華法令的可用阿司匹林300mg/天。

第四節(jié)房室交界區(qū)心律失常

一、房室交界區(qū)性期前收縮

1、ECG表現(xiàn)：

①逆行P波

②P-R期間<0.12s或R-P期間<0.20s

③QRS波群形態(tài)正常

④代償間期可為不完全性或完全性

2、臨床意義：多無(wú)需治療房室交界區(qū)性期前收縮

逆行P波在QRS波群之后(前傳速度＞逆?zhèn)魉俣龋㏑-P期間<0.20s二、房室交界區(qū)性逸搏與心律

1、ECG表現(xiàn)

在比正常P-P間期長(zhǎng)的間歇后出現(xiàn)一個(gè)正常形態(tài)的QRS波群，P波缺失，或逆行P波位于QRS波之前或之后。

交界性逸搏連續(xù)發(fā)生則形成交界性逸搏心律，頻率為35～60次/分。

2、臨床意義：一般無(wú)需治療。房室交界區(qū)性逸搏心律三、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速

最常見的病因?yàn)檠蟮攸S中毒，也可見于下壁心肌梗塞、心肌炎、內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增加，急性風(fēng)濕熱或心瓣膜手術(shù)后。偶亦可見于正常人。

ECG表現(xiàn)：

心動(dòng)過速發(fā)作開始與終止時(shí)，心率呈逐漸變化，為70～150次/分或更快，節(jié)律通常規(guī)則，QRS波群正常。

治療針對(duì)基本病因。

洋地黃中毒者應(yīng)立即停藥，予以鉀鹽、利多卡因等，不應(yīng)電復(fù)律。非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速

（洋地黃中毒所致）非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速四、與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）簡(jiǎn)稱室上速，室上速的發(fā)生機(jī)制有折返激動(dòng)和自律性增高兩大類。折返激動(dòng)發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)及房與室之間的情況占室上速的90%以上，是急診常見的一種心律失常。

包括以下幾種：

1、竇房折返性心動(dòng)過速

2、心房折返性心動(dòng)過速

3、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

4、利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速（一）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

最常見的室上速類型。

1、病因通常無(wú)器質(zhì)性心臟病。

2、臨床表現(xiàn)

3、心電圖特點(diǎn)

①心率150～250次/分；

②QRS形態(tài)正常；

③P波逆行性，常埋藏于QRS中；

④突發(fā)突止。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）4、心電生理檢查

大多數(shù)患者能證實(shí)存在房室結(jié)雙徑路。

房室結(jié)雙徑路指：①β（快）路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)期長(zhǎng)；②α（慢）路徑傳導(dǎo)速度慢而不應(yīng)期短。

最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速是通過慢路下傳，快路逆?zhèn)?。心電生理特征?/p>

①心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過速；

②心動(dòng)過速開始幾乎一定伴隨房室結(jié)傳導(dǎo)延緩（AH間期延緩）；

③心房與心室不參與形成折返回路；

④逆行心房刺激順序正常。5、治療

（1）、急性發(fā)作期

①迷走神經(jīng)刺激法往往最先采用

②腺苷與鈣拮抗劑首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；如合并心衰、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過速，未明確室上速診斷時(shí)不用維拉帕米。

③洋地黃與β-阻滯劑，不作為常規(guī)；

④其他藥物：普羅帕酮、胺碘酮

⑤直流電復(fù)律：患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)首選，藥物治療無(wú)效時(shí)也可選用。

⑥食道心房調(diào)搏（2）預(yù)防復(fù)發(fā)

①首選射頻消融，可以根治。

②長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、β-阻滯劑、普羅帕酮或洋地黃等。腺苷轉(zhuǎn)復(fù)室上速（二）利用隱匿性房室旁路的房室折返性心動(dòng)過速

心電沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，旁路逆向傳導(dǎo)，其ECG特征為：

QRS 波群正常，逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分，一般心室率較快，可超過200次/分。

約有5～10%在心動(dòng)過速時(shí)激動(dòng)從旁路傳到心室，再由房室結(jié)逆?zhèn)鞯叫姆?，此時(shí)的QRS波群寬大畸形，系心室完全預(yù)激。

五、預(yù)激綜合征（WPW綜合征）

預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)。

旁路有下列幾種：

①房室旁道（Kent束）。大多位于左、右兩側(cè)房室溝或間隔旁，連接心房肌和心室?。蛔畛Ｒ?/p>

②房結(jié)旁道（James通路）。為心房與房室結(jié)下部或房室束的通道；

③結(jié)室、束室連接（Mahaim纖維）。為連接房室結(jié)遠(yuǎn)端或房室束或束支近端與室間隔的通路。WPW綜合征（A型）可見短P-R間期，Δ波DELTAWAVESHORTPRINTERVALWPW綜合征（B型）可見短P-R間期，Δ波（一）、病因

是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房室附加通道（簡(jiǎn)稱旁路）存在。患者大多無(wú)器質(zhì)性心臟病。

（二）、臨床表現(xiàn)

單純預(yù)激并無(wú)癥狀。并發(fā)室上性心動(dòng)過速與一般室上性心動(dòng)過速相似。并發(fā)房撲或房顫者，心室率多在200次／分左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至突然死亡。（三）、各旁路引起預(yù)激的心電圖特征如下。

（1）、房室旁道

①PR間期（實(shí)質(zhì)上是P-δ間期）縮短至0．12秒以下，大多為0．10秒；

②QRS時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0．11秒以上；

③QRS波群起始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，即所謂預(yù)激波或δ波，終末部分正常；

④繼發(fā)性ST-T波改變。

預(yù)激綜合征分為A、B兩型。A型的預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)均向上，而B型V1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和QRS波群的主波則均向下。

（2）、房結(jié)、房希旁道

PR間期少于0．12秒，大多在0．10秒；QRS波群正常，無(wú)預(yù)激波。這種心電圖表現(xiàn)又稱為短PR、正常QRS綜合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）綜合征。

（3）、結(jié)室、束室纖維

PR間期正常，QRS波群增寬，有預(yù)激波。預(yù)激綜合征發(fā)作房室折返性心動(dòng)過速

①正向房室折返性心動(dòng)過速

最常見，是窄QRS波群的心動(dòng)過速，心電沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)前向傳導(dǎo)，旁路逆向傳導(dǎo)。

②逆向房室折返性心動(dòng)過速

約占5～10%，是寬QRS波群的心動(dòng)過速，心電沖動(dòng)經(jīng)旁路傳到心室，再由房室結(jié)逆?zhèn)鞯叫姆客瓿烧鄯?。此型易與室速混淆。

預(yù)激綜合征伴房撲、房顫時(shí)如果沖動(dòng)由旁路下傳時(shí)，心室率極快，易產(chǎn)生嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變，甚至猝死。（四）、治療

預(yù)激綜合征本身不需治療。

但若合并快速室上速時(shí)常常需緊急處理，以終止室上速的發(fā)生，藥物治療不能終止心動(dòng)過速發(fā)作者，應(yīng)作電復(fù)律。

如室上速發(fā)生頻繁，藥物又無(wú)法控制時(shí)，則需行食道調(diào)搏或作心內(nèi)電生理檢查，以確定旁道位置，最終行消融或外科手術(shù)治療，以切斷旁道，終止心動(dòng)過速發(fā)作。1、預(yù)激伴室上速時(shí)首選腺苷或維拉帕米，不用洋地黃。ⅠC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（索他洛爾、胺碘酮）也可終止室上速。

2、預(yù)激伴房顫、房撲時(shí)如伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)緊急電復(fù)律。不用利多卡因和維拉帕米。

洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，不可單獨(dú)用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者

3、射頻消融適應(yīng)證

第五節(jié)室性心律失常

一、室性期前收縮（室早）

（一）、病因

是最常見的心律失常，常見于正常人，部分由各種器質(zhì)性心臟病、低血鉀、藥物反應(yīng)及心導(dǎo)管或心臟手術(shù)機(jī)械刺激引起。

（二）、臨床表現(xiàn)

不少病人無(wú)癥狀，部分有心悸；聽診有心搏提前，其后有代償間歇。（三）、心電圖特點(diǎn)：

1、提早的QRS寬大畸形，其前無(wú)P波，可有繼發(fā)性ST-T改變；

2、配對(duì)間期恒定；

3、代償間歇完全，可出現(xiàn)間位性室早。

4、類型

①單發(fā)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)、短陣室速

②單形性、多形性

③單源、多源室性早搏二聯(lián)律室性早搏室性早搏R-on-T5、室性并行心律

心電圖特征：

①早搏與竇性的QRS波群配對(duì)間期不恒定；

②早搏之間有固定規(guī)律，最長(zhǎng)的早搏間距與最短早搏間距之間呈整倍數(shù)關(guān)系；

③常出現(xiàn)室性融合波室性并行心律，可見融合波。（四）、治療

1、無(wú)器質(zhì)性心臟病

對(duì)大多數(shù)無(wú)病因又無(wú)明顯癥狀者，屬良性，不必治療。對(duì)有癥狀者用谷維素及小量鎮(zhèn)靜劑調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，加之小量β阻滯劑，即可減少或消除早搏。

治療終點(diǎn)是緩解癥狀，而非室性期前收縮數(shù)目的明顯減少。

2、急性心肌缺血

急性心肌梗死中出現(xiàn)的所謂“警告性心律失常”(如頻發(fā)、多源/多形、成對(duì)、R-on-T)，多項(xiàng)研究均未能證明其在預(yù)示嚴(yán)重室性心律失常中的價(jià)值，可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療(＜24h），早期使用β受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。如只有偶發(fā)室性期前收縮可予觀察，不主張常規(guī)應(yīng)用預(yù)防利多卡因。3、慢性心臟病變

著名的心律失常抑制試驗(yàn)(CAST)表明：接受Ⅰ類抗心律失常藥物治療的心肌梗死后的頻發(fā)室性早搏和非持續(xù)性室速的病人，猝死增加3倍，總死亡率增加2.5倍。應(yīng)避免使用I類抗心律失常藥治療室性早搏。

β受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。二、室性心動(dòng)過速

（一）、病因

見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病心梗后。其次是心肌病、心衰、藥物中毒、和Q-T間期延長(zhǎng)綜合征等。

（二）、臨床表現(xiàn)

1、非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間＜30s，可自行終止）多無(wú)癥狀或癥狀輕微。

2、持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間＞30s，需藥物或電復(fù)律才能終止）有明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙和心肌缺血（包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥）。（三）、心電圖特點(diǎn)：

1.3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)；

2.QRS波群寬大畸形，時(shí)限＞0.12s；ST-T與主波方向相反；

3.心室率100～250次/分，心律基本規(guī)則；

4.房室分離，偶有心房奪獲；

5.突發(fā)突止；

6.心室奪獲和室性融合波。這兩種現(xiàn)象的存在是確立室速診斷的最重要依據(jù)。FUSIONPP室速（可見心室奪獲和室性融合波）室早誘發(fā)的非持續(xù)性室速頻繁發(fā)作的非持續(xù)性室速頻繁發(fā)作的非持續(xù)性室速A45yearoldladywithpalpitationsandhistoryofchronicrenalfailure

室速伴明確的房室分離PPPP室速和室上速伴差異傳導(dǎo)的QRS波群的鑒別要點(diǎn)室性心動(dòng)過速室上速伴差傳QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型少見，V1單相或雙相

（R＞R′）“兔耳形”

V6為rS或QS常見，85%屬此型

V1rSR′（三相波）P波與QRS波群的關(guān)系房室分離或有逆?zhèn)鱌波（但房室交界性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差傳或束支傳導(dǎo)阻滯者除外）以異位或過早的P波開始，1∶1房室傳導(dǎo)?；蚺加孝蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯室性?shī)Z獲或室性融合波具有診斷意義，但不能排除伴有室內(nèi)差傳的交界性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速不會(huì)出現(xiàn)室性?shī)Z獲QRS波群形態(tài)與出現(xiàn)心律失常之前的比較QRS圖形和原有的室性早搏相似與以前的束支傳導(dǎo)阻滯相似，或與以前的室上性早搏伴心室內(nèi)差傳的圖形相似室性和室上性伴差傳的QRS波群的鑒別要點(diǎn)1、支持室性心動(dòng)過速

①室性融合波

②心室奪獲

③房室分離

④心前導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向一致

⑤QRS波群電軸左偏，QRS間期＞0.14s。

2、支持室上速伴差傳①長(zhǎng)-短周期序列（Asheman現(xiàn)象）

②刺激迷走神經(jīng)減慢或終止心動(dòng)過速

③治療前心率＞200次/分，QRS間期＞0.12s，節(jié)律明顯不規(guī)則時(shí)，或QRS波起始部有頓挫，應(yīng)考慮預(yù)激并房顫。寬QRS波陣發(fā)性心動(dòng)過速的鑒別項(xiàng)目陣發(fā)性室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速頻率很少＞200次／分多為160－200次／分節(jié)律相對(duì)規(guī)則十分規(guī)則V1呈rsR'少見常見心室奪獲可有無(wú)室性融合波可有無(wú)房率／室率＜1＝1壓迫頸動(dòng)脈竇室率無(wú)變化心率可變緩或終止（四）、治療

一般遵循的原則是：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀及暈厥發(fā)作，無(wú)需治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。

1、中止室速發(fā)作

如無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常，可靜注利多卡因、普羅帕酮或胺碘酮；

如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步電復(fù)律，

洋地黃中毒引起的室速不宜電復(fù)律。

復(fù)發(fā)性室速如病情穩(wěn)定，可應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過速，但有時(shí)會(huì)招致心率加快，令室速惡化，發(fā)展為心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。2、預(yù)防復(fù)發(fā)

首要步驟為去除病因和誘因，如心肌缺血、水、電解質(zhì)平衡紊亂、低血壓、低血鉀和心力衰竭等以減少室速發(fā)作的次數(shù)。

目前除β-受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無(wú)可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。

藥物的選擇最好通過電生理檢查來(lái)篩選。普羅帕酮療效確切，副作用較少，可優(yōu)先選用。

QT間期延長(zhǎng)者優(yōu)先選用ⅠB類藥，如美西律。

維拉帕米對(duì)大多數(shù)室速無(wú)預(yù)防效果，但可用于“維拉帕米敏感性室速”，此類病人常無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏。（一）急性發(fā)作的治療

1．治療誘因及原發(fā)病

2．藥物治療首選利多卡因

3．有條件者，可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食道或直接心臟起搏，用程序刺激超速起搏或短陣猝發(fā)刺激終止心動(dòng)過速。

4．電學(xué)療法①同步直流電復(fù)律；病情危急時(shí)，應(yīng)在利多卡因1～2劑無(wú)效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。②頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。

（二）預(yù)防復(fù)發(fā)發(fā)作終止后，可選用能夠控制發(fā)作的藥物口服，以防止復(fù)發(fā)。（五）、特殊類型的室性心動(dòng)過速

1、加速性室性自主心律：

P波消失或與QRS無(wú)關(guān)和QRS寬大畸形是室性心律的特點(diǎn)，此時(shí)QRS時(shí)限＞0.11s，T波多和QRS主波方向相反，頻率在30～50bpm時(shí)稱室性自主心律，頻率在60～110bpm時(shí)稱加速性室性自主心律。室性自主心律加速性室性自主心律：

①異位室性心律，頻率在60～110bpm，

②見于心臟病患者，也可發(fā)生于正常人和兒童。

③是一種良性異位心律，多為一過性。在AMI，特別是再灌注治療時(shí)，其發(fā)生率可達(dá)80%以上。

④融合波、心室奪獲與干擾性房室分離常見，

⑤阿托品提高竇性心率、奪獲心室可終止異位室性心律。2、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）

一種特別嚴(yán)重的心動(dòng)過速，危及病人的生命。

（1）、病因有電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂等；心內(nèi)疾病如病竇綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心肌梗塞等；先天性Q—T間期延長(zhǎng)綜合征(有或無(wú)耳聾)等。

電生理研究證明，其由多處電興奮或多路微折返循環(huán)串聯(lián)而成。抗心律失常藥物（ⅠA、ⅠC類）本身也會(huì)引起這種心電綜合征。（2）、心電圖：

①Q(mào)RS波群的形態(tài)、振幅不斷變化，約隔3～10次心搏扭轉(zhuǎn)其方向(電軸偏移180°)，即圍繞基線扭轉(zhuǎn)其波峰的方向。

②QRS波群頻率200～250次/分，

③發(fā)作前QTu顯著延長(zhǎng)，T/U波增寬，長(zhǎng)聯(lián)律室早伴R-on-T，

④可伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的癥狀，?？勺孕薪K止而恢復(fù)竇律，亦可轉(zhuǎn)變成室顫，持續(xù)發(fā)作控制不滿意可能發(fā)展為室顫，若不治療，可反復(fù)發(fā)作。（3）、治療

扭轉(zhuǎn)性室速用電轉(zhuǎn)復(fù)治療只能暫時(shí)奏效，過后仍要復(fù)犯。常用的抗心律失常藥物效果并不滿意，ⅠA、ⅠC類有可能加重Q-T的延長(zhǎng)，所以一般避免使用。

硫酸鎂可以控制扭轉(zhuǎn)性室速的發(fā)作。25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖100ml中以20～25滴/min的速度靜滴。伴有低血鉀時(shí)可用靜滴稀釋后的氯化鉀，可以減輕發(fā)作。

異丙腎上腺素靜滴可加快竇律，縮短Q-T間期，有利于奪獲心室，減少發(fā)作。

先天性Q-T間期延長(zhǎng)綜合征的扭轉(zhuǎn)室速。給以β受體阻滯劑長(zhǎng)期口服有預(yù)防作用。三、心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

心室撲動(dòng)為心室快而微弱的無(wú)效收縮，心室顫動(dòng)時(shí)各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫。二者血流動(dòng)力學(xué)影響均等于心室停搏。心室撲動(dòng)常為心室顫動(dòng)的前奏。

（一）、病因

1

常發(fā)生于缺血性心臟病。

2

抗心率失常藥物，特別是引起QT間期延長(zhǎng)與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并快速心室率的房顫、電擊傷等均可引起心室撲動(dòng)與顫動(dòng)。（二）、心電圖特征：

1、心室撲動(dòng)表現(xiàn)為規(guī)律而寬大的心室波，向上向下的波幅相等，頻率為150～300次/分。

2、心室顫動(dòng)表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的顫動(dòng)波，顫動(dòng)波大者為粗顫，顫動(dòng)波纖細(xì)者為細(xì)顫。

3、二者均無(wú)法分出ＱＲＳ波、ＳＴ段。第六節(jié)心臟傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中，沖動(dòng)傳導(dǎo)的延遲或中斷。其阻滯部位可在房室結(jié)內(nèi)、希氏束內(nèi)或束支系統(tǒng)內(nèi)。房室傳導(dǎo)阻滯程度可分為一、二、三度。

一度房室傳導(dǎo)阻滯

二度房室傳導(dǎo)阻滯分為莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ型

三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯一、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）

（一）、病因

本病常見于冠心病、心肌炎、風(fēng)心病、肺心病、高血壓病、心肌病等。

一度和二度Ⅰ型AVB可見于迷走神經(jīng)張力增高或病理原因，二度Ⅱ型以上AVB均見于病理原因。

（二）、臨床表現(xiàn)

1、一度AVB多無(wú)明顯癥狀和體征。

2、二度AVB臨床癥狀與心室率快慢有關(guān)，心室脫漏較少時(shí)，病人可無(wú)癥狀或僅有心悸，如心室脫漏頻繁而致心排量明顯減少時(shí)，病人可有乏力、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至心源性暈厥。

3、三度AVB的癥狀取決于心室率及原有心臟功能。常出現(xiàn)頭暈、乏力、心悸、胸悶，嚴(yán)重者可有心源性暈厥、心絞痛或心力衰竭。（三）、心電圖表現(xiàn)

1、一度房室傳導(dǎo)阻滯

Ｐ－Ｒ間期固定延長(zhǎng)＞０．２0秒。2、二度房室傳導(dǎo)阻滯

包括莫氏Ⅰ型、Ⅱ型和高度房室傳導(dǎo)阻滯三種。

（1）莫氏Ⅰ型又稱文氏型：

①Ｐ－Ｒ間期逐漸延長(zhǎng)，直至心室脫漏，

②脫漏前Ｒ－Ｒ間期逐漸縮短，

③含受阻Ｐ波的Ｒ－Ｒ間距小于2倍正常竇性Ｐ－Ｐ間距。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯（2）莫氏Ⅱ型：

①Ｐ－Ｒ間期固定不變，可正常或延長(zhǎng)；

②ＱＲＳ波呈周期性脫漏，房室傳導(dǎo)比例可為２∶１，３∶１，３∶２，４∶３等，大于３∶１者稱高度ＡＶＢ。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2∶1傳導(dǎo)）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：

①Ｐ波與ＱＲＳ波各有自己的規(guī)律，互不相關(guān)，

②心房率快于心室率；

③如阻滯發(fā)生在房室結(jié)，心室起搏點(diǎn)來(lái)自希氏束分支以上，則ＱＲＳ波群正常，頻率４０～６０次／分；如阻滯發(fā)生在希氏束分支以下，心室起搏點(diǎn)來(lái)自心室內(nèi)，則ＱＲＳ波寬大畸形，頻率２０～４０次／分。三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯（四）、治療

1、病因治療：積極治療原發(fā)病，如心肌炎、心肌梗塞、洋地黃中毒等。

2、一度及二度莫氏Ⅰ型的治療：

如心室率在50次/分以上，又無(wú)癥狀者，不需特殊治療。

3、二度莫氏Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯的治療：

①用阿托品，

②預(yù)防阿-斯綜合征，

③安裝人工心臟起搏器。二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支傳導(dǎo)阻滯及左分支前、后分支傳導(dǎo)阻滯。

臨床上除心音分裂外無(wú)其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖。（一）、病因：

很多右束支傳導(dǎo)阻滯者無(wú)心臟病的證據(jù)，，其發(fā)生率隨年齡而增加。

左束支較粗，分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見的病因?yàn)楣谛牟?、高血壓性心臟病。也見于其他器質(zhì)性心臟病，較少見于健康人。

左束支又分為左前分支及左后分分支兩支，左前分支較細(xì)，僅接受左前降支的血供，故易受損；而左后分支較粗，接受左冠前降支及右冠后降支的雙重血液供應(yīng)，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)多表示病變嚴(yán)重。（二）、心電圖表現(xiàn)：

1、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）

①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型，r波狹小，R’波高寬；

②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；

③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR有寬R波。

④QRS≥0.12秒；

⑤T波與QRS波群主方向相反。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（cRBBB）2、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（cLBBB）

①V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無(wú)q波；

②V1、V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大；

③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡；

④QRS≥0.12秒；

⑤T波與QRS波群主波方向相反。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）3、左前分支阻滯（LAFB）

①電軸左偏－45°~－90°；

②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型，RavL大于RⅠ；

③Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為rS型，SⅢ＞SⅡ；