腫瘤科晉升主任（副主任）醫(yī)師右肺腺樣囊性癌肝轉(zhuǎn)移診治病例分析專題報告

腫瘤科晉升主任（副主任）醫(yī)師右肺腺樣囊性癌肝轉(zhuǎn)移診治病例分析專題報告【一般資料】

男性，40歲，已婚，漢族，農(nóng)民。

【主訴】

右肺癌3年余，擬行下一周期化療。

【現(xiàn)病史】

患者緣于2010-09無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，無痰，咳嗽時伴有右側(cè)腰背部疼痛，疼痛不劇烈，能忍受，無發(fā)熱、咯血，無呼吸困難。2010-10-6于當(dāng)?shù)囟夅t(yī)院查胸部CT“考慮右肺門區(qū)占位，合并右肺中葉不張、阻塞性肺炎”。2010-10-18就診于當(dāng)?shù)厝夅t(yī)院，行支氣管鏡檢查示：右肺中心型肺癌支氣管鏡病理結(jié)果果示：腺樣囊性癌。后患者拒絕進一步手術(shù)及放化療，于家中長期規(guī)律口服中藥治療（具體不詳），間斷有咳嗽、咳痰，活動后有氣短癥狀發(fā)作。間斷門診復(fù)查胸部CT，腫瘤變化不明顯，右側(cè)胸腔積液。2014-02患者復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫瘤進展肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，于2014-02-21給予1周期GP方案化療。后患者未再規(guī)律診治，繼續(xù)于家中口服中藥治療。2014-5-9患者于我院行支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞治療術(shù)并于當(dāng)日始行GP方案化療一周期，化療過程順利，末次化療時間2014-5-9。今日為行下一周期化療入院。

【既往史】

既往17年前曾有刀刺傷史，致右側(cè)開放胸外傷，曾行胸腔閉式引流術(shù)，右側(cè)腹部外傷手術(shù)史；腰腰椎間盤突出病史3月；否認(rèn)“高血壓病、心臟病、糖尿病”病，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無藥物及其他過敏史；預(yù)防接種史不祥，系統(tǒng)回顧無特殊。

【查體】

T:36.3℃,P88次/分，R:20次/分，Bp:140/90mmHg,H165cm,W74kg,S1.82m2,ECOG1分，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心律88次/分，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，腹腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

【輔助檢查】

血常規(guī)基本正常；大生化：AST42U/L、AKP179U/L、GGT88U/L、CK-MB29.5U/L、LDH717U/L，余者基本正常；凝血四項：FIB477.20mg/dl，余者基本正常；DD2820ng/ml；腫瘤五項：CA125154.20Uml，余者正常。心電圖：竇性心律伴過速，正常范圍心電圖。上腹部CT平掃示：與2014-4-20原上腹部CT平掃圖像比較：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤介入栓塞后改變，病灶范圍擴大，L3椎體轉(zhuǎn)移，基本同前，右側(cè)腹壁局部軟組織缺如，基本同前，考慮腹壁脂肪疝，右側(cè)胸腔積液，較前減少，右肺下葉鈣化灶，同前；2014-6-6胸部CT示：與原片2014-4-30比較：右肺癌，基本同前，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，同前，右側(cè)第6肋異常密度，考慮轉(zhuǎn)移，同前，兩側(cè)胸膜肥厚。腰椎MRI:L2、L3、L5椎體異常信號，考慮轉(zhuǎn)移；L4/L5椎間盤突出。

【初步診斷】

1.右肺腺樣囊性癌肝轉(zhuǎn)移腰椎骨轉(zhuǎn)移支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞術(shù)后后2.腰椎間盤突出

【鑒別診斷】

患者病理診斷明確，無需鑒別。

【診療經(jīng)過】

患者各項化驗指標(biāo)無明顯化療禁忌，遂于2014-5-31給予患者GP方案化療，化療期間患者訴腹痛，查上腹部CT平掃示：與2014-4-20原上腹部CT平掃圖像比較：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤介入栓塞后改變，病灶范圍擴大?；颊呱鲜鰴z查提示腫瘤進展，患者因為個人原因停用第八天化療。期間給予患者奧美拉唑保胃、還原型谷胱甘肽保肝、康艾注射液中藥輔助抗腫瘤、脾多肽注射液提高免疫力、低分子量肝素鈣抗凝等對癥支持治療，患者拒絕骨科介入治療腰椎骨轉(zhuǎn)移，請示上級醫(yī)師，今日出院休養(yǎng)。

【臨床診斷】

1.右肺腺樣囊性癌肝轉(zhuǎn)移腰椎骨轉(zhuǎn)移支氣管動脈及肝動脈灌注化療及栓塞術(shù)后2.腰椎間盤突出

【病例分析/討論】

患者腺樣囊性癌，肝轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，屬于惡性腫瘤晚期，建議全身治療為主，可以聯(lián)合局部治療，患者實施支氣管動脈以及肝動脈栓塞化療，需注意復(fù)查。2討論除外黑色素瘤、白血病和淋巴瘤，女性最常見的皮膚轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤是乳腺癌。卵巢癌皮膚轉(zhuǎn)移罕見，皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為1.9%～5.1%，尤其似本例全身皮膚轉(zhuǎn)移更罕見，往往提示著較差的預(yù)后［1］。Abbas等［2］研究顯示皮膚轉(zhuǎn)移癌患者的存活時間約為4個月，最長18個月［3］，而本例患者皮膚轉(zhuǎn)移至今已有約26個月，實屬罕見。皮膚轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可見多種皮疹形態(tài)，如結(jié)節(jié)、丘疹、皰疹樣、斑塊、局部硬腫、潰瘍等［4］，極易漏診。本例初起皮膚轉(zhuǎn)移病灶僅表現(xiàn)為散在的斑丘疹及小結(jié)節(jié)，患者因忽視而未及時就診。手術(shù)后皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生在切口部位，與腫瘤的侵襲性相關(guān)，多見臍部轉(zhuǎn)移性腫瘤（SisterJoseph結(jié)節(jié)，SJNs)［5］，非SJN皮膚轉(zhuǎn)移可見多部位受累：腹壁轉(zhuǎn)移最為多見［6］。而本例患者初發(fā)雙下肢皮膚，后大面積乳房、胸腹部皮膚轉(zhuǎn)移是罕見的。高級別漿液性癌與SJNs和手術(shù)切口復(fù)發(fā)有關(guān)［7］。本病例最初診斷左卵巢小細(xì)胞癌，考慮病程長達14年，遂重新調(diào)取最初病理切片閱片，修正診斷為低級別漿液性腺癌。關(guān)于皮膚轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機制，研究顯示，發(fā)生在淺表淋巴結(jié)附近的皮膚轉(zhuǎn)移似乎是通過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的腫瘤細(xì)胞的結(jié)外擴展而發(fā)生的。腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可通過淋巴結(jié)包膜向周圍淋巴結(jié)附近的皮下脂肪組織浸潤，形成腹股溝、下腹、外生殖器的皮膚病變。但卵巢癌轉(zhuǎn)移到腋窩淋巴結(jié)的途徑尚不清楚。本例患者盆腔淋巴結(jié)多發(fā)增大轉(zhuǎn)移，首發(fā)下肢皮膚，符合皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生機制。后全身皮膚轉(zhuǎn)移，考慮病情加重發(fā)展所致。皮膚的慢性炎癥可能改變血管生成和(或）淋巴管生成［8］，從而影響皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)展。此外，肥胖、代謝綜合征、年齡與癌癥進展有關(guān)［9］。年齡相關(guān)的免疫功能受損似乎在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。本例患者66歲，有糖尿病病史，體質(zhì)量指數(shù)（BMI)30kg/m2，具有皮膚轉(zhuǎn)移癌的高危因素?；仡欀委熃?jīng)過，有一些不足之處。①首次手術(shù)未行淋巴結(jié)切除，未全面分期。②初次病理診斷考慮卵巢小細(xì)胞癌，屬于非常罕見的高度惡性腫瘤，進展迅速、預(yù)后極差，臨床表現(xiàn)無特異性，目前尚無有效治療手段，化療方案一般根據(jù)組織來源選擇，使用卡鉑+紫杉醇方案多見。考慮年代久遠(yuǎn)、當(dāng)時病理診斷經(jīng)驗不足，目前回顧檢查HE染色切片，傾向考慮卵巢漿液性癌。③患者術(shù)后未積極遵醫(yī)囑隨診，病情復(fù)發(fā)未能及時發(fā)現(xiàn)，且后期化療出現(xiàn)鉑耐藥征象，適當(dāng)調(diào)整方案可能取得更好療效。本例患者經(jīng)化療［紫杉醇脂質(zhì)體+奈達鉑；后改為紫杉醇(白蛋白結(jié)合型）+奈達鉑］病情好轉(zhuǎn)，若將來化療耐藥，還有許多其他選擇，如外束放射治療，免疫刺激劑咪喹莫特、特別是PD-1/PD-L1免疫抑制劑單藥如納武單抗（Nivolumab)、派姆單抗（Pembrolizumab)、阿特珠單抗（Atezolizumab)、阿維魯單抗(Avelumab)等［10］。綜上所述，患者卵巢癌病程長達14+年，皮膚轉(zhuǎn)移26+月，經(jīng)化療，皮膚結(jié)節(jié)明顯顏色減退，不再滲液并且結(jié)痂。CA125顯著下降，顯示治療顯效。根據(jù)患者病理提示，未來免疫治療不失為一個有效選擇。我們將加強對患者的綜合管理，提高患者依從性，進一步改善其生活質(zhì)量。創(chuàng)傷小，可同時穿刺取病理進一步明確診斷和注射骨水泥進行治療，對患者機體打擊小、并發(fā)癥少等。PMMA借助其熱效應(yīng)、細(xì)胞毒效應(yīng)、骨水泥固化阻斷腫瘤血供等在病灶處發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，極少引起癌細(xì)胞的擴散，緩解疼痛癥狀療效明顯。本例患者瘤體位于椎體內(nèi)，無脊髓受壓、脊柱不穩(wěn)的表現(xiàn)。綜上，于局麻下行經(jīng)皮T12椎體成形術(shù)，輔以射頻消融術(shù)，臨床效果可，后依據(jù)病理和免疫組化結(jié)果繼續(xù)行對癥靶向藥物治療。脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存期主要取決于原發(fā)腫瘤、是否存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、治療方式等，從數(shù)月至數(shù)年不等。Dowsiriroj等報道了55例膽管癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，無論行姑息性手術(shù)治療、放療，中位生存期約為4個月；但Goodwin等的研究表明，僅接受手術(shù)治療患者，中位生存期約為7個月，而接受手術(shù)、放療或化療綜合治療的患者，中位生存期約為13.5個月，確診肝癌脊柱轉(zhuǎn)移瘤后患者3、6個月，1、2、5年的總體生存期分別約為95.2%、83.0%、28.6%、2.0%、1.4%。此差異可能與患者樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，仍有待大宗試驗進行探究。膽管細(xì)胞癌等惡性腫瘤脊柱骨轉(zhuǎn)移患者，大多僅在出現(xiàn)疼痛癥狀或影像學(xué)檢查無意中發(fā)現(xiàn)異常時才行骨掃描檢查，可能延誤疾病的及時診治，故建議該類患者依據(jù)個體化情況適時行骨掃描或CT檢查，以采取有效預(yù)防、治療方案。而脊柱腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、新發(fā)