兒童膿毒及膿毒癥腦病講

兒童膿毒及膿毒癥腦病講全身炎癥反應綜合癥(SIRS)

膿毒癥(Sepsis)

基于2012版敗血癥(septicemia):病原菌進入血循環(huán),在其中生長并產(chǎn)生毒素菌血癥(bacteremia):細菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素,菌血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)毒血癥(toxemia):血液只含有毒素而無細菌膿毒血癥(pyemia):敗血癥過程中,病原菌集中在某些組織或器官,形成多處膿腫傳統(tǒng)概念-淘汰全身炎癥反應綜合癥

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)概念SIRS就是機體對各種嚴重損傷,包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧與再灌注等引起得全身反應(失控得非特異/特異性免疫－炎癥反應)不就是一種疾病,就是對感染、炎癥與危重癥發(fā)生、發(fā)展機制提出得新概念病因其她創(chuàng)傷燒傷胰腺炎細菌其她病毒寄生蟲真菌感染膿毒癥SIRSSIRS得病因及與Sepsis關系感染所致得為膿毒癥(sepsis);非感染如創(chuàng)傷、燒傷、窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應稱為膿毒癥,而稱SIRSSepsis=SIRS+infection、至少出現(xiàn)下列四項標準得兩項,其中一項為體溫或白細胞計數(shù)異常1、中心溫度>38、5℃或<36、0℃。2、心動過速,平均心率>同年齡組正常值2個標準差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激),或不可解釋得持續(xù)性增快超過0、5～4h;或<1歲出現(xiàn)心動過緩,平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下(無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病,亦未使用β阻滯劑藥物),或不可解釋得持續(xù)性減慢超過0、5h。3、平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個標準差以上,或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關)。4、白細胞計數(shù)升高或下降(非繼發(fā)于化療得白細胞減少癥),或未成熟嗜中性粒細胞>10%。Criteriaup-to-date膿毒癥 存在得(可疑或證實得)感染,并伴有感染得全身系統(tǒng)表現(xiàn)感染性休克或膿毒性休克(Septicshock)

膿毒癥誘導得持續(xù)低血壓,對液體復蘇無效定義

感染＋SIRS病因及機制感染存在任何病原體引起得可疑或已證實(陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR)得感染;或與感染高度相關得臨床綜合征感染得證據(jù)包括臨床體檢、X攝片或實驗室得陽性結果(如正常無菌體液中出現(xiàn)白細胞、內臟穿孔、胸片示持續(xù)性肺炎、瘀斑或紫癜樣皮疹、暴發(fā)性紫癜)膿毒癥

SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實得感染中或為感染得結果嚴重膿毒癥膿毒癥+下列之一:心血管功能障礙;急性呼吸窘迫綜合征;2個或更多其她器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙全身炎癥反應綜合征、感染、膿毒癥、嚴重膿毒癥與膿毒性休克定義

2004-2008年國際拯救膿毒癥會議嚴重膿毒癥診斷嚴重膿毒癥得定義:膿毒癥誘導得低灌注或臟器功能障礙

膿毒癥誘導得低血壓

乳酸高于正常值上限

尿量<0、5mL/(kg、h),持續(xù)至少2小時,盡管已進行液體復蘇

急性肺損傷PaO2/FiO2<250,肺部炎癥不就是感染源

急性肺損傷PaO2/FiO2<200,部分炎癥為感染源

尿素氮>2mg/dL或176、8umol/dL

膽紅素>2mg/dL或34、2umol/dL

血小板<100*109/L

凝血功能異常(INR>1、5)大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜膿毒癥得發(fā)病率及死亡率高

Sepsisanditsplicationsarethemostfrequentcauseofhighmortalityintheintensivecareunit(ICU),estimatedatabout750,000casesannuallyintheUSA,anddetectedsepsiscasesmakeup75%ofallillnessestreatedintheICU。膿毒癥得發(fā)病率及死亡率高

Ahighdegreeofmortalityisstillnoted,andthemorbidityratehasbeenincreasingannuallyfromabout1、5%toasmuchas8%、Thehighmortalityratepersistsamongpatientstreatedforsepsis,even1monthto1yearaftertheyleavetheICU膿毒性腦病(SepticEncephalopathy)膿毒癥相關性腦病[sepsisassociatedencephalopathy(SAE)]膿毒性腦病(septicencephalopathy,SE)就是嚴重膿毒癥最常見得并發(fā)癥之一。在危重病監(jiān)護病房內十分常見。由于膿毒癥腦病得臨床表現(xiàn)多種多樣且沒有特異性;以及急危重癥患者存在藥物鎮(zhèn)靜、機械通氣等多種干預措施;這些在主觀與客觀上均一定程度地造成了對膿毒癥腦病認識上得不足與發(fā)病率得低估,進一步影響了對膿毒癥腦病得診治。膿毒性腦病

Sepsisistypicallyregardedasbeingcausedbyinfectiousfactors,suchasbacteria,viruses,orfungi;however,encephalopathymayalsooccurwithmetabolicdisordersexposuretotoxinsorradiation,injury,disturbancesinbloodflow,andotherfactors、Amongthemanyplicationsofsepsis,septicencephalopathy(SE)isconsideredthemostfrequent,anditisestimatedthat9–71%ofpatientswithdiagnosedsepsisexhibitsymptomsofencephalopathy、流行病學目前,因診斷標準與臨床工作者認識得不一,有關膿毒癥腦病發(fā)病率得報道存在很大得差別,介于8％一70％,它就是內科ICU患者最常見得神經(jīng)功能障礙得原因之一。Young等通過隨訪ICU內69例膿毒癥患者,發(fā)現(xiàn)有20例未并發(fā)腦病,而49例合并不同程度得膿毒癥腦病,且其病死率與腦病嚴重程度呈正相關,未并發(fā)腦病者無一例死亡。另有報道稱膿毒癥患者并發(fā)腦功能異常得比例更就是高達84％?？梢?膿毒癥腦病得發(fā)生率與病死率均很高。流行病學IntheclassicreportbySprungetal、,themortalityrateofsepticpatientswithalteredmentalstatuswas49%paredwitharateof26%insepticpatientswithnoneurologicalsymptoms、發(fā)病機制機制不清楚,主要有以下幾方面:1、炎性反應膿毒癥時,炎性反應累及全身,造成廣泛得內皮細胞損傷,使微循環(huán)阻塞、組織器官灌注減少;同時活化得中性粒細胞聚積,大量產(chǎn)生溶酶體酶與氧自由基等介質,導致細胞損傷,這就是膿毒癥誘發(fā)多器官損害與衰竭得共同機制。雖然膿毒癥時腦內不出現(xiàn)中性粒細胞聚積,但并不妨礙炎性遞質穿透血一腦脊液屏障。對培養(yǎng)得腦內皮細胞觀察發(fā)現(xiàn),雖然TNF、干擾素γ不能對細胞間緊密連接產(chǎn)生明顯影響,但可通過加強胞飲作用增加內皮細胞通透性,使炎性遞質進入腦內。發(fā)病機制2、腦內信號系統(tǒng)得激活腦內信號系統(tǒng)主要由兩條通路所介導:即迷走神經(jīng)與腦室周圍器官。一旦發(fā)生系統(tǒng)性炎性反應,激活信號就會向腦內更深得層次擴散,包括控制行為、神經(jīng)內分泌與自主反應部位,誘發(fā)炎性遞質得合成與釋放。信號通路將直接或問接影響小膠質細胞、星形膠質細胞及神經(jīng)元,并最終對神經(jīng)內分泌與神經(jīng)傳導起調節(jié)作用。發(fā)病機制2、腦內信號系統(tǒng)得激活內皮細胞如同星形膠質細胞一樣,也就是血一腦脊液屏障得主要組成部分,并參與了上述調節(jié)過程。膿毒癥時,內皮細胞激活可引起腦內多種遞質得產(chǎn)生。這些激活信號對于腦功能有顯著影響,其效應如果足夠強就會轉變?yōu)椴±硇苑磻?繼而誘發(fā)腦病。發(fā)病機制3、神經(jīng)遞質失衡這就是危重患者出現(xiàn)精神異常得機制之一。由于神經(jīng)遞質釋放及其受體表達改變,膿毒癥時膽堿能系統(tǒng)、腦β腎上腺素能系統(tǒng)及γ氨基丁酸系統(tǒng)均受損,這在與行為與情感相關得結構——皮質與海馬中表現(xiàn)尤為突出。同時,內毒素攻擊可損害海馬中突觸傳導與錐體神經(jīng)元細胞得興奮性。有證據(jù)表明,NO、細胞因子與前列腺素可調節(jié)β腎上腺素能、γ氨基丁酸、膽堿能等系統(tǒng)得神經(jīng)傳導。炎性遞質得表達與皮質活性得降低與膿毒癥大鼠模型得表現(xiàn)相關。發(fā)病機制3、神經(jīng)遞質失衡許多資料提示,支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比值得降低可能與膿毒癥相關性腦病得發(fā)生有關。血漿芳香族氨基酸濃度可預測腦病得嚴重程度。Freundetal、demonstratedthatsurvivorsofsepsishadhigherlevelsofBCAAsthanthosewhoeventuallydied,suggestingamoreadequateenergysupplyinthesurvivingpatients、Bergetal、furtherexploredtherelationshipbetweenBCAAandAAAinsepsis、AftertheinfusionofE、colilipopolysaccharide(LPS)in12healthyindividuals,theplasmaBCAA/AAAratiodeclined,mainlybecauseofincreasesinserumconcentrationsofPheanddecreasesinconcentrationsofvalineandisoleucine、發(fā)病機制4、氧化應激與細胞凋亡膿毒癥動物腦內多個區(qū)域早期呈現(xiàn)短暫得氧化應激反應,特別就是海馬與皮質;NO可誘發(fā)氧化應激,并產(chǎn)生過氧化亞硝酸鹽。例如,膿毒癥大鼠在出現(xiàn)低血壓之前其延髓自律中樞內誘生型一氧化氮合酶(iNOS)表達增強,線粒體內I、Ⅳ復合體功能障礙以及超氧陰離子大量產(chǎn)生。業(yè)已明確,氧化應激反應得直接后果可誘發(fā)凋亡。同樣,膿毒性休克死亡患者中,其腦內自主神經(jīng)、神經(jīng)內分泌與行為反應區(qū)域均發(fā)現(xiàn)神經(jīng)元細胞與小膠質細胞凋亡。其凋亡程度除與細胞iNOS表達相關外,還與NO、谷氨酸鹽、TNF與葡萄糖含量密切相關,并對血-腦脊液屏障得通透性起重要作用。發(fā)病機制5、內皮細胞激活與血一腦脊液屏障破壞內毒素及多種促炎細胞因子能激活腦血管內皮細胞,誘發(fā)黏附分子表達,并可促進IL-1、TNF、IL-6產(chǎn)生與內皮細胞表達iNOS。這些促炎細胞因子、NO與周圍腦細胞相互作用,引起腦內炎性反應得發(fā)生與發(fā)展。內皮細胞激活則造成一系列不良后果:(1)血管緊張度改變,微循環(huán)障礙,以及凝血紊亂致缺血或出血性損害;(2)對氧氣、養(yǎng)分及代謝產(chǎn)物轉運功能得損害;(3)血-腦脊液屏障得破壞,將促使神經(jīng)毒性物質通透性增加。據(jù)報道,膿毒癥患者精神異常與腦血流與氧供改變無明顯相關性,而與腦血流得自身調節(jié)紊亂有關。在膿毒癥動物模型中,有人觀察到血一腦脊液屏障破壞;通過腦磁共振掃描檢查,在膿毒癥患者中也得到了證實。發(fā)病機制發(fā)病機制相當于腦與脊髓中得巨噬細胞,消除作用,過度激活或失控會產(chǎn)生神經(jīng)毒性,就是促炎因子與氧化應激得重要來源臨床表現(xiàn)早期階段:注意力不集中,書寫錯誤,意識錯亂與定向力障礙;隨著疾病得進展可出現(xiàn)意識障礙;終末階段甚至出現(xiàn)昏迷。部分患者可并發(fā)多發(fā)性神經(jīng)病與肌病。查體:伸展過度性強直等肌張力增高,一般為對稱性損害,未見顱神經(jīng)異常表現(xiàn);少見撲翼性震顫、肌陣攣、震顫等臨床體征。但這些均無特異性,需與低氧、高碳酸血癥、低血壓、多器官衰竭、藥物中毒等疾病相鑒別。輔助檢查1、腦脊液檢查腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)蛋白含量可輕度升高,細胞數(shù)量正常,細菌培養(yǎng)陰性。有文獻報道腦脊液壓力正常,但也有病例可出現(xiàn)腦脊液壓力顯著升高。。輔助檢查2、腦電生理學檢查

對SE得診斷非常有價值。Young等研究認為對臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查得正常得SE患者,腦電圖已可靈敏得檢出其有異常變化,其表現(xiàn)為輕度可逆性彌漫性慢波。她們依EEG得變化,將其分為5級:1級為正常腦電圖;2級表現(xiàn)為過多θ波;3級表現(xiàn)為顯著得δ波;4級表現(xiàn)為三相波;5級表現(xiàn)為抑制或暴發(fā)性抑制波。YoungGB,BoltonCF,ArchibaldYM,AustinTW,WellsGA:Theelectroencephalograminsepsis-associatedencephalopathy、JClinNeurophysiol1992,9:145–152、輔助檢查5級4級3級2級67%50%36%19%腦電圖異常直接與死亡率相關1級0EEG

Anothermethodusedtoobtainsignificantinformationaboutapatient’smentalstatusiselectroencephalography;Itisamongthemostsensitivediagnostictools,anddisturbancesdetectedbyelectroencephalographycorrelatewellwithSEseverity、Youngetal、ascertainedthattheelectroencephalogramismoresensitivethanclassicclinicalcriteriathatdefinethestateofconsciousness輔助檢查3、頭顱影像學雖然MRI或CT大量運用于診斷膿毒血癥腦病,但較少患者出現(xiàn)異常得頭顱MRI或者CT表現(xiàn),有些患者可表現(xiàn)為彌漫性腦溝回變淺、腦腫脹等。影像學檢查對于排除原發(fā)顱內疾病具有重要意義。輔助檢查3、頭顱影像學雖然MRI或CT大量運用于診斷膿毒血癥腦病,但較少患者出現(xiàn)異常得頭顱MRI或者CT表現(xiàn),有些患者可