我國社會醫(yī)療保險制度存在的問題及其完善

我國社會醫(yī)療保險制度存在的問題及其完善摘要：通過對我國醫(yī)療保險制度的闡述，指出了我國當前醫(yī)療保險制度存在的主要問題及其產(chǎn)生原因，提出了這些問題的解決方法，特別提議將商業(yè)醫(yī)療保險引入到社會醫(yī)療保險中，改革和完善我國的醫(yī)療保險制度。關鍵詞：醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險

當前，我國正處于社會轉型和發(fā)展的關鍵時期，社會消費結構發(fā)生劇烈變動，社會需求向著發(fā)展型、享受型升級，并且越來越多樣化。人們對健康的關注與日俱增，對醫(yī)療保險的消費日益增加，隨之，醫(yī)療服務方面的矛盾和問題越來越突出，如果處理不好，容易引發(fā)部分人的心理失衡和利益沖突，不利于社會穩(wěn)定。因此，強化利益整合功能，完善具有中國特色的醫(yī)療保險制度，有效利用我國的衛(wèi)生資源，保障全體公民的基本醫(yī)療，對于構建社會主義和諧社會有著十分重要的作用。1我國社會醫(yī)療保險之現(xiàn)狀世界各國的醫(yī)療保險制度以資金的籌集方式為根據(jù)，主要分為以下五種形式。商業(yè)性醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險、國家醫(yī)療保險、儲蓄式醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保險的形式主要采取的是由政府提供的社會醫(yī)療保險，或稱強制性醫(yī)療保險，它是其他形式醫(yī)療保險的基礎。社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保障制度，指根據(jù)立法規(guī)定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，建立醫(yī)療保險基金，當個人因疾病接受醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險管理機構提供醫(yī)療費用補償?shù)囊环N社會保險制度。商業(yè)性醫(yī)療保險在我國的醫(yī)療保險制度中起著重要的輔助作用。2我國社會醫(yī)療保險中存在的問題2.1我國社會醫(yī)療保險在管理上存在的問題①形式多：有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險等。②管理機構重疊：有勞動保障部門（分為省、市、縣三級進行管理）、衛(wèi)生行政管理部門、鐵路醫(yī)療保險管理部門。③管理混亂：管理機構各自為政、互不通氣，醫(yī)療保險政策各不相同、核算方法不統(tǒng)一。④管理成本高：第一，由于管理機構重疊，造成工作人員臃腫，管理成本浪費；第二，由于管理機構重疊、醫(yī)療保險政策不統(tǒng)一，使得醫(yī)療機構為了適應不同的醫(yī)療政策，加強醫(yī)院內(nèi)部管理、配合多個醫(yī)療保險機構的工作和檢查監(jiān)督，不得不通過增加工作人員等來完成該項工作，結果大大提高了醫(yī)院的管理成本。2.2醫(yī)療保險管理機構對醫(yī)療機構和患者管理大于服務。在我國醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，要規(guī)范供、需、保三方的責、權、利，社會醫(yī)療保險管理機構作為代表政府管理醫(yī)療保險基金的機構，同時擁有管理和服務兩項職能，即既有對醫(yī)療單位醫(yī)療行為和參保人就醫(yī)行為進行監(jiān)督、約束的職能，也有對醫(yī)療單位及時提供資金和對參保人及時報賬等服務職能。但現(xiàn)實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險等的報銷比例不同；各級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的報銷比例也不相同；更有甚者，即使同級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中公務員和事業(yè)單位工作人員享受的待遇也不相同，甚至差距很大。

2.7醫(yī)療保險管理機構與醫(yī)療機構在一些問題的認識上分歧嚴重

①對藥品使用的理解不同。醫(yī)療機構的觀點是：臨床醫(yī)生用藥時，為在最短時間內(nèi)把病情控制住且避免出現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者得到最好、最快的治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫(yī)療保險管理機構認為，應該首先使用低等價格的抗生素，如果無效再使用中等價格的抗生素，最后使用高效，高價的抗生素，即采取升階梯狀的藥品使用方法，用藥時按照從低級到高級，從窄譜到廣譜，從單一到聯(lián)合，從低價到高價的原則。②對患者治療方案的理解不同，同一疾病，醫(yī)方認為雖然一般情況下在門診就能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療過程中發(fā)生危險，就會建議患者住院治療；但醫(yī)療保險管理機構只考慮單一病種，不考慮其復雜性，認為既然能在門診治療，就不應該住院。③對核定住院人次的理解不同，醫(yī)療保險管理機構認為，醫(yī)療機構應該限制住院人次，能夠門診治療的就應該門診治療，以減少住院人次和住院費用；醫(yī)療機構從“以人為本、全心全意為患者服務”的人道主義角度出發(fā)，認為為了不耽誤病情，只要患者需要就應該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很難讓人理解。④對醫(yī)院是否賠錢的認知不同，醫(yī)療保險管理機構認為按照現(xiàn)行的核算方法，醫(yī)院是掙錢的，而醫(yī)療機構認為自身在做賠本買賣。

3我國社會醫(yī)療保險問題的成因

3.1醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險制度不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制涉及面很廣，包括醫(yī)療機構自身的管理，醫(yī)院的補償機制，藥品的生產(chǎn)、流通、價格等，是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)院的收入由自收和財政補貼兩塊組成，目前政府對公立醫(yī)院的補償很少，醫(yī)院的生存主要依靠自身的經(jīng)營收入，為了生存和發(fā)展，不得不想法設法創(chuàng)造收入。同時，由于醫(yī)院的經(jīng)營收入分為醫(yī)療收入和藥品收入，而物價部門在制定醫(yī)療服務項目收費價格時以醫(yī)院的社會公益性為目的，以醫(yī)療服務項目的成本為基礎，按照該成本的一定比例制定了收費價格，沒有考慮醫(yī)療服務技術人員的技術價值，所以，醫(yī)院給患者進行的檢查、治療是在虧損的情況下進行的，醫(yī)療收入遠遠低于實際成本。政府為了在一定程度上彌補醫(yī)院的虧損，允許醫(yī)院在他們銷售藥品時增加15％的價差作為補償?，F(xiàn)在社會上有一種觀點，要求醫(yī)院取消藥品加價，這是完全錯誤的，實際上這部分加價是用于在藥品的儲存、保管、銷售過程中的人員費用、房屋、儲存設備的購置和維護費用、水電暖等的費用，而不是利潤，醫(yī)院賣藥沒有利潤。此外，我國藥品的審批和定價，也存在著藥監(jiān)部門和物價部門把關不嚴的問題，致使藥品名稱多、“新藥”多、定價高。以上的這些原因造成了目前我國醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良局面，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的后果。

3.2政府對醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險投入不足