DB32-T 4737.3-2024 社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范 第3部分：糖尿病

ICS11.020CCSC50江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)DB32/T4737.3—2024社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范community—Part3：Diabetesmellitus2024-06-05發(fā)布2024-07-05實(shí)施江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)發(fā)出布版ⅠDB32/T4737.3—2024前言 Ⅲ引言 Ⅳ1范圍 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14基本要求 15質(zhì)量控制 5附錄A（資料性）糖尿病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容 6附錄B（資料性）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 7附錄C（資料性）糖尿病綜合控制目標(biāo) 8參考文獻(xiàn) 9ⅢDB32/T4737.3—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》的第3部分。DB32/T4737已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿病；——第4部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：南京醫(yī)科大學(xué)、南京市疾病預(yù)防控制中心、南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心、南京市鼓樓區(qū)寧海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文件主要起草人：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陳一佳、許昊、鄭繼、李殿紅、楊華鳳、戚圣香、ⅣDB32/T4737.3—2024引言DB32/T4737《社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范》依據(jù)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，為完善社區(qū)慢性病患者自我管理工作職責(zé)和內(nèi)容，明確慢性病患者自我管理機(jī)構(gòu)的分工和協(xié)作，統(tǒng)一工作流程和要求，規(guī)范開展慢性病患者自我管理小組活動(dòng)而制定，擬由五個(gè)部分構(gòu)成：——第1部分：總則；——第2部分：高血壓；——第3部分：糖尿?。弧?部分：骨質(zhì)疏松癥；——第5部分：慢性阻塞性肺疾病。本文件的制定主要依據(jù)《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》。1DB32/T4737.3—2024社區(qū)慢性病患者自我管理工作規(guī)范本文件規(guī)定了社區(qū)糖尿病患者自我管理工作規(guī)范，具體內(nèi)容包括工作對(duì)象、基本設(shè)備、工作內(nèi)容和質(zhì)量控制的要求。本文件適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室有條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T19634體外診斷檢驗(yàn)系統(tǒng)自測(cè)用血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通用技術(shù)條件3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。由遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂等各種致病因子作用，導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。4基本要求4.1工作對(duì)象已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的糖尿病患者。4.2基本設(shè)備便攜式血糖儀：應(yīng)符合GB/T19634。4.3工作內(nèi)容4.3.1組建糖尿病患者自我管理小組由10例~15例糖尿病患者組成，包括2名組長。通過系列小組活動(dòng)，教授患者自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及與醫(yī)生交流技巧，幫助患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下，依靠自身解決糖尿病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題（見附錄A）。2DB32/T4737.3—20244.3.2掌握防治知識(shí)每位糖尿病患者確診后，需充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握相關(guān)防治知識(shí)，包括但不限于以下內(nèi)容?！\斷標(biāo)準(zhǔn)（見附錄B）——危險(xiǎn)因素?超重（體重指數(shù)：≥24kg/m2）或肥胖（體重指數(shù)：≥28kg/m2）、中心型肥胖（男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm?長期精神緊張；?缺乏運(yùn)動(dòng)等不健康的生活方式；?年齡≥40歲；?糖尿病家族史、妊娠期糖尿病史的婦女、高血壓、血脂異常、糖尿病前期（空腹血糖受損和/或糖耐量異常）?！l(fā)癥?慢性并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、腎臟病、神經(jīng)病變、周圍血管病變、糖尿病足??；?急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)?！委煼绞?治療原則：綜合管理，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療；式等；?生活方式干預(yù)：對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并堅(jiān)持生活方式干預(yù)（控制體重、合理?藥物治療：單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)者，及時(shí)開始藥物治療。4.3.3學(xué)會(huì)自我管理技能（包括但不限于以下內(nèi)容）4.3.3.1發(fā)現(xiàn)低血糖和自我處理低血糖健康教育是預(yù)防和治療低血糖的重要措施：——誘因：進(jìn)食不足、嘔吐和腹瀉、酒精攝入、運(yùn)動(dòng)增加、自主神經(jīng)功能障礙、肝腎功能不全、藥物過量、胰島素及胰島素促泌劑的使用等；————診斷標(biāo)準(zhǔn)：接受藥物治療的糖尿病患者血糖<3.9mmol/L；——自我處理：食用含有15g~20g糖類的食物。4.3.3.2預(yù)防糖尿病足病提高糖尿病患者足病相關(guān)知識(shí)及改善日常足部護(hù)理行為?！悴孔晕覚z查?足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)；?足部皮膚溫度以及有無感覺異常等。3DB32/T4737.3—2024——足部自我護(hù)理?保持足部清潔：定期洗腳，用干布擦干，尤其是擦干足趾間，洗腳時(shí)水溫低于37℃;?正確保養(yǎng)足部：避免赤足行走、穿合適鞋襪、正確選擇護(hù)膚品、正確修剪腳趾甲，不宜用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部。評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂程度，制定合理的降糖方案，反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整?！獪y(cè)量方法：便攜式血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血糖；——測(cè)量頻率?病情穩(wěn)定，每周測(cè)2次~4次（1次空腹，2次~3次餐后?病情不穩(wěn)定時(shí)、更換藥物時(shí)或使用胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，一天測(cè)3次~7次血糖?！獪y(cè)量值記錄：記錄每次測(cè)量血糖的日期、時(shí)間及數(shù)值。胰島素治療是糖尿病管理中不可或缺的組成部分，胰島素注射技術(shù)是實(shí)施胰島素治療的基礎(chǔ)：——心理調(diào)節(jié)；——注射治療的方案；——注射裝置的選擇及管理；——注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查；——正確的注射技術(shù)；——注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防；——選擇合適長度的針頭；——針頭使用后的安全處置。建議戒煙，避免被動(dòng)吸煙。推薦不飲酒，目前在飲酒的糖尿病患者，建議戒酒：——不吸煙及使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露；——吸煙者根據(jù)每日吸煙數(shù)量和吸煙習(xí)慣，制定戒煙計(jì)劃，科學(xué)戒煙；——飲酒者應(yīng)少量飲用并選擇低度酒；——每日酒精攝入量：男性不超過25g，女性不超過15g；——每周酒精攝入量：男性不超過140g，女性不超過80g。促進(jìn)并維持健康飲食習(xí)慣，選擇營養(yǎng)均衡的膳食，改善整體健康：——促進(jìn)并維持健康的飲食習(xí)慣；——選擇營養(yǎng)均衡膳食；d?1)計(jì)算能量攝入；——脂肪：提供的能量占總能量的20%~30%。盡量限制飽和脂肪酸、反式脂肪酸的攝入量；——碳水化合物：提供的能量占總能量的50%~65%；——蛋白質(zhì)：腎功能正常者供能比為15%~20%，腎功能不正常者控制在每日每千克體重0.8g；4DB32/T4737.3—2024——食鹽：限制在每天5g以內(nèi)，合并高血壓的患者可進(jìn)一步限制攝入量。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，改善體成分及生活質(zhì)量，有助于控制血糖、減少心血管危險(xiǎn)因素：——運(yùn)動(dòng)評(píng)估：專業(yè)人員指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行健康評(píng)測(cè)和運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估；——運(yùn)動(dòng)處方：遵循個(gè)體化原則，選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型、運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度；————運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周至少累計(jì)運(yùn)動(dòng)150min；——健康習(xí)慣：增加日常身體活動(dòng)，打破久坐行為、減少靜坐時(shí)間，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中；——抗阻練習(xí)：根據(jù)個(gè)體情況，每周進(jìn)行2次~3次抗阻練習(xí)（兩次鍛煉≥48h鍛煉肌肉力量和耐力；——注意事項(xiàng)：伴有急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥時(shí)，慎行運(yùn)動(dòng)治療。合理的體重管理，可改善血糖控制、減少降糖藥物的使用：——體重維持在健康范圍內(nèi)（體重指數(shù)：18.5kg/m2~23.9kg/m2；男性腰圍<90cm，女性<85cm——超重/肥胖者減重目標(biāo)是3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%；——根據(jù)糖尿病患者情況，制定個(gè)性化的體重管理方案。減輕精神壓力，學(xué)會(huì)緩解緊張和釋放壓力的方法：——引導(dǎo)性想象；——漸進(jìn)性肌肉放松；——自我交談；——改善睡眠質(zhì)量，避免失眠；——寫日記。學(xué)會(huì)與醫(yī)生溝通交流的技巧：——準(zhǔn)備：列出最關(guān)心的問題；——詢問：詢問診斷、檢查、治療和隨訪的問題；——重復(fù)：向醫(yī)生復(fù)述討論的關(guān)鍵點(diǎn)；——采取行動(dòng)。以患者為中心，尊重和響應(yīng)患者的個(gè)人愛好、需求和價(jià)值觀，并以此來制定行動(dòng)計(jì)劃。包含基本評(píng)估，確定需解決問題，制定有針對(duì)性的目標(biāo)和計(jì)劃、實(shí)施方案及效果評(píng)價(jià)：——個(gè)體評(píng)估：組長收集患者基本資料，評(píng)估患者生活方式行為和心理；——發(fā)現(xiàn)問題：組長與患者共同找出生活方式行為、心理上主要存在的問題；——確定目標(biāo)：組長與患者共同確定在知識(shí)和行為上能夠達(dá)到的目標(biāo)；——制定計(jì)劃：組長與患者共同制定個(gè)性化的行動(dòng)計(jì)劃并開展實(shí)施。包括運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、膳食計(jì)劃、心理5DB32/T4737.3—2024計(jì)劃、血糖自我監(jiān)測(cè)計(jì)劃等；——反饋結(jié)果：反饋計(jì)劃的執(zhí)行情況，包括完成、部分完成和未完成；——解決問題：針對(duì)部分完成和未完成行動(dòng)計(jì)劃的患者，找出原因，提出解決方法。5質(zhì)量控制糖尿病自我管理小組活動(dòng)前后開展質(zhì)量控制，對(duì)評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，改進(jìn)活動(dòng)內(nèi)容和形式。5.2過程評(píng)估自我管理小組實(shí)施機(jī)構(gòu)開展過程評(píng)估，包括但不限于以下內(nèi)容：——活動(dòng)記錄完整率；——活動(dòng)參與率；——活動(dòng)滿意度。5.3效果評(píng)估各級(jí)疾病預(yù)防控制部門開展效果評(píng)估，對(duì)比活動(dòng)前后變化情況,包括但不限于以下內(nèi)容：——知識(shí)知曉率；——自我管理行為；——自我效能；——血糖檢測(cè)率；——治療率；——血糖控制率。6DB32/T4737.3—2024附錄A（資料性）糖尿病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容糖尿病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容見表A.1。表A.1糖尿病患者自我管理小組活動(dòng)內(nèi)容內(nèi)容活動(dòng)次數(shù)第一次第二次第三次第四次第五次第六次自我管理和糖尿病概述√目標(biāo)設(shè)定/制訂行動(dòng)計(jì)劃√√√√√√反饋/解決問題√√√√√自我交談√如何應(yīng)對(duì)緊張/憤怒/擔(dān)心√放松√√√√如何應(yīng)對(duì)鍛煉√疲勞√與人交流√合理膳食√體重控制√藥物使用√血糖的自我監(jiān)測(cè)√低血糖的預(yù)防√糖尿病足的預(yù)防及保健√尋找和利用社區(qū)資源√戒煙√與醫(yī)生配合√將來的打算√7DB32/T4737.3—2024附錄B（資料性）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表B.1。表B.1糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平典型糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0mmol/L或加上75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L或加上糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)8DB32/T4737.3—2024附錄C（資料性）糖尿病綜合控制目標(biāo)糖尿病綜合控制目標(biāo)見表C.1。表C.1糖尿病綜合控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值毛細(xì)血管血糖/（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白HbA1c/%<7.0血壓/mmHg<130/80總膽固醇/（mmol/L）<4.5高密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）男性>1.0女性>1.3甘油三酯/（mmol/L）<1.7低密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）未合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<2.6合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病<1.8體重指數(shù)/（kg/m2）<24.0注：1mmHg≈0.13kPa。9DB32/T4737.3—2024［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4317?411.［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).國家基