斷指再植的護理查房

斷指再植的護理查房斷指再植概況

★1965年，Buncke,Schultz.將猴的拇，食指再植成功?！颣leinert,Komatsu,Tamai.1965年都取得臨床成功。★1966年，陳中偉國內首例拇指再植成功?！锇耸裴t(yī)院于1968年起先動物試驗探討，1969年首例臨床成功。迄今達4600余例（5100余指）成功率為％。

★國內外再植成活率為％。★血管口徑最細到達0.3~0.2cm?！镒钚∧挲g為5個月2周；最大79歲。★最長再植時限為96小時。★十指斷指再植達1９例。

定義斷指再植手術是指:在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作骨、神經、肌腱及血管皮膚的整復術，加之術后各方面的綜合治療，使之成活并復原其確定功能的高精細手術。手的局部解剖手指動脈分布特點★年齡：<１６歲血管與年齡正增長；>６０歲相反。★男性管徑>女性。★由近至遠，口徑遞減，指尖部＝１／３指根。★拇、食、中指尺側>橈側；環(huán)、小指橈側>尺側。★指背動脈及神經變異大，口徑細，無再植意義。靜脈分布特點

?指背靜脈主要集中在１０～２點之間。?偏離中線現(xiàn)象：以中指為中線，拇、食?指分布偏橈側且橈側口徑粗；環(huán)、小指則偏向尺側且尺側口徑粗。?靜脈在真皮下淺筋膜內。?靜脈只有縱斜行平面分布，無深淺垂直分布。

手指橫斷面解剖分布

1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動脈神經，4、皮系韌帶，5、指骨。斷指再植分型

按解剖大致分型：☆完全離斷：指傷指的遠側局部完全離體，無任何組織相連者；或只有極少量損傷的組織與整體相連，但在清創(chuàng)時必需將這局部組織切斷者?！畈煌耆x斷：指傷指的斷面有骨折或脫位，相連的軟組織少于該斷面總量的1/4，主要血管斷裂或栓塞者；或傷指的斷面具有損傷的肌腱相連，殘留的皮膚不超過周徑1/8其余血管、神經等組織均斷裂，傷指的遠側局部無血液循環(huán)或嚴峻缺血，不吻接血管斷指將壞死者。

按離斷平面分型：

1、近節(jié)離斷；

2、中節(jié)離斷

3、遠節(jié)（末節(jié)）離斷；

4、大斜型（跨關節(jié)）離斷；

5、單指多節(jié)離斷；

6、多指多節(jié)離斷；

末節(jié)又分為：指尖和指端離斷。

按傷情分類：1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴峻、血管損傷。3、旋轉撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復合傷性離斷：爆炸、熱壓、凍傷及機械化學傷，組織多重損傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。斷指再植影響因素

隨著顯微外科技術剛好代的更新而不斷變更。

一、全身狀況：年齡，耐受手術麻醉，多發(fā)傷擇重。

二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關

節(jié)、不當保存及處理。

三、離斷性質與平面：（與傷情綜合）確定手術的

選擇，有血管就不放棄。保存確定長度。

四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。

五、再植時限：一般不超過6小時，總缺血<２４小時（最長９６小時）病史匯報床號:46床，姓名：曹國清性別:男性年齡：51歲病程：1小時臨床表現(xiàn)：割傷致右手指右手第2-5指難過、出血、活動受限。體格檢查T:36.4℃P:92次/分R:20次/分BP:102/62mmHg。發(fā)育正常，養(yǎng)分中等。神志清晰，精神較差，自動體位，步入病房，查體合作。既往體健?；颊咦栽V于1小時前因在上班時不慎致右手第2-5指被機器切割傷，當時感劇痛，持續(xù)性，傷口出血，血量約100ml，右手活動受限，有麻木感，患者傷后即到當地醫(yī)院診治，予簡易包扎后急轉入我院就診，門診擬“右手第2-5指完全離斷傷”予收住院治療。受傷以來，精神較差，未進飲食，大小便未解。?？茽顩r右手第2-5指均自掌指關節(jié)處離斷，第2、3指雙側指動脈、神經、指屈肌腱均斷裂外露；第4、5指僅剩少許皮膚相連，第4指近、中節(jié)指骨呈粉碎性骨折，掌指關節(jié)、近指間關節(jié)毀損，第5指近節(jié)指骨呈粉碎性骨折，第5掌骨頭骨折并局部缺損，雙側指動脈、神經、指伸肌腱、指屈肌腱均斷裂外露，離斷指體均顏色蒼白，冰涼，無血管反響，屈伸運動均受限，感覺麻木，其余指體未見異樣體征。協(xié)助檢查

2015-10-01本院右手、胸部X線片示：1、右手第4指骨近節(jié)指骨離斷性骨折伴中節(jié)指骨粉碎性骨折。2.右手第5指骨離斷分別伴近節(jié)指骨骨折。3.第5掌骨頭部離斷性缺損。4、右肺纖維灶。初步診斷：1.右手第2-5指近節(jié)完全離斷傷。補充診斷：2.乙肝。診療支配：急診手術治療?；颊呒痹\在全麻下行右手2-4指再植術+右第5指殘端修復術+石膏外固定術。術后臥床休息，予以抗炎、抗凝、抗破傷風、活血、解痙、保暖（左手烤燈24小時照射）等對癥及支持治療。查房目標了解斷指再植的相關學問。駕馭斷指再植的術前、術后護理以及功能熬煉現(xiàn)場急救（四個方面）止血包扎保存斷指（肢）快速轉運止血及包扎的留意事項1、如何正確止血：不能用手帕、皮帶、皮管等捆扎在手腕上方，這樣不僅不能止血，反而加重出血，有的甚至造成手指壞死，因在腕上部起不到出血的目的，只能阻擋靜脈回流使出血更多。正確的止血方法是：用干凈的棉制品在出血部位加壓包扎即可，既有效又牢靠，也不會帶來不良后果。2、防止進一步污染：目的：是使傷口不要再收到外界細菌的傾入。正確的方法是：用消毒的敷料包扎傷口，也可用干凈的棉制品包扎，千萬不行在傷口上抹紫藥水之類藥物，這樣會影響醫(yī)生正確推斷傷情。3、防止傷指加重損傷:是指當手指發(fā)生骨折，不全離斷時，若不固定，任其隨意活動就可使原來未損傷的血管神經發(fā)生損傷。正確的方法：用小木板、鐵皮等臨時作一固定，這樣還有止痛的作用。4、抗休克治療:指體離斷失血量過多，病人應取中凹臥位、保溫煦建立靜脈通路，賜予低分子右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，必要時輸血。院前斷指（肢）的保存用無菌敷料或清潔敷料包扎枯燥冷藏方法保存切忌：干脆與冰塊接觸（以免凍傷）任何液體浸泡手術距外傷時間，以熱缺血6-8小時為限早期有效的對斷指進行處理，盡早手術，可提高再植成活率院內斷指（肢）的保存假如斷肢污染嚴峻，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存病人到達醫(yī)院后假如有休克病癥或同時存在危及生命的并發(fā)癥，而不能馬上進行再植手術時，應將斷離的肢體先送至手術室，經過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內，待全身狀況許可時，施行再植手術快速轉運快速將病人和斷指送往醫(yī)院，力爭在6小時內進行再植手術，轉送途中留意監(jiān)測病人的生命體征，了解有無其他并發(fā)癥，主動防治休克；昏迷病人尤其留意保持呼吸道通暢。術前護理1、術前準備：對于斷指患者，延誤時間越短，其成活率越高。護理人員應馬上按常規(guī)做好準備工作，護士應馬上執(zhí)行醫(yī)囑，以最快的速度使患者盡早進入手術室，爭取時間增加再植成活的機會。2、心理護理：大多數接受斷指再植病人都有恐驚、焦慮、自卑等心理反響。如擔憂離斷指體能否接活，功能是否復原，是否造成殘疾，對以后的生活和擇業(yè)是否造成不利。護士除賜予關切、勸慰和心理支持外應當向病人病人說明，通過治療和長期的功能熬煉，術后手指局部功能將得到復原，樂觀地對待意外和人生，主動協(xié)作治療。同時做好家屬的思想工作，依據病人的承受實力考慮是否對病人保密以免過度的心理應激反響影響手術的進行。3、病室準備：①病室要求寬敞、光明、通風。室溫在20~25°C，濕度50%~60%，備烤燈。②室內空氣定期消毒，可用紫外線照射，過氧乙酸或含氯消毒劑熏蒸。有條件可接受層流通風技術。③室內地面、墻面可用濕式清掃或含氯消毒劑噴霧消毒，床、桌、柜子等濕抹，2次/天。④室內備有室溫計、皮膚測溫計、紅外線烤燈、監(jiān)護設備和必要的藥品。4、病床的準備：①病人術后臥床時間長，病床上準備松軟的海綿墊、軟枕、中單等，滿足不同病人的需求。②為保證再植指體的有效制動，應備有楔形治療墊，以有效抬高患肢。術后的護理診斷

與護理措施組織灌注量變更：與血管痙攣、血管栓塞有關護理措施：1、嚴格監(jiān)測生命體征及患指末梢血運狀況。2、嚴密視察敷料滲血狀況，若在短時間內有大量出血，色鮮紅，則應剛好報告醫(yī)生處理。3、保溫：為了保持局部溫度可用25-40W烤燈照射，燈距為30—40cm，告知病人及家屬不行自行調整距離以免引起灼傷。4、抗凝：遵醫(yī)囑運用抗凝藥物，如肝素鈉，低分子右旋糖酐、雙嘧達莫、阿司匹林等。5、預防血管痙攣：（1）體位：術后需確定臥床1-2周，取平臥或健側臥位，因體位變更可導致體內血壓的變更，而吻合的血管對血壓瞬間變更極為敏感，極易發(fā)生痙攣。（2）室溫：限制在24—26度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。（3）遵醫(yī)囑運用解痙藥物，如罌粟堿。（4）禁煙。斷指血運視察術后3天內，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應每1-2小時視察一次皮膚顏色：紅潤蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞）紅潤紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側比照，<1～2度指腹張力：一般都有稍微腫脹，彈性好，皮紋正常，張力大致同健側或略高于健側。毛細血管充盈試驗：是反響組織成活狀況最實際的指標之一。正常的供血再植指甲床色著紅潤，輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后，受壓區(qū)域膚色復原紅潤，其間所需時稱為毛細血管充盈時間，正常為1~2秒。指端小切口放血試驗：嚴格無菌操作，依據狀況，術后前2天尤其24小時內每0.5~1小時放血一次，一般放血5天左右，最多不超過7天。血管痙攣與血栓形成的鑒別鑒別項目血管痙攣血栓形成發(fā)生原因疼痛、血容量不足及溫度下降等管壁粗糙、血流緩慢及吻合質量差好發(fā)時間手術時與手術后48小時后手術時或手術后24小時內病理改變管腔縮小，大部分閉塞官腔內被血栓阻塞臨床特點毛細血管反流始終存在毛細血管反流消失應用解痙藥物有效無效交感阻滯與針刺有效無效加溫有幫助有害（增加代謝和氧耗）高壓氧有效無效處理方法抗凝解痙治療，嚴密觀察吻合口遠近端一經確診，早期手術探查手術發(fā)現(xiàn)與處理血管均變細，吻合口無栓塞征象，應立即中止手術，禁切記切除吻合口重接血管吻合口近端血管擴張，吻合口紫藍色，有實質感，吻合口遠端血管變細，無搏動，在血栓一下切斷不噴血，應切除重接血管或作血管移植正確鑒別動脈危象和靜脈危象動脈危象靜脈危象顏色再植指體由紅潤變?yōu)樯n白再植指體由紅潤變?yōu)榘导t色皮膚溫度下降，比正常值低3~5度下降，比正常指低指腹溫度皮膚皺紋加深。張力下降，指腹癟陷再植指體張力明顯增高，皮紋變淺或消失，指腹飽滿返紅實驗毛細血管回充盈時間延長或無，搏動弱或消失毛細血管回充盈速度變消失，搏動存在指端側方切口不出血或滲血滲出少量暗紅色血液出學活躍，呈暗紫色難過：與骨折、組織損傷、水腫有關護理措施：1、激勵病人說出難過的感受，剛好賜予心理勸慰和精神支持。2、幫助患者取舒適臥位，局部制動，抬高患肢，促進腫脹消退。3、保持病室安靜，舒適、空氣流通，盡量削減不必要的刺激，進行各項護理操作治療時動作要溫順，盡量削減病人的苦痛，合理支配診療時間。4、轉移病人留意力如聽音樂與家人閑聊等。5、視察難過的部位、性質、發(fā)作時間持續(xù)時間和猛烈程度，耐性傾聽病人的所說。6、親密視察難過程度，遵醫(yī)囑運用止痛劑，并視察藥物療效及副作用體溫過高:與術后炎癥有關護理措施：1、剛好監(jiān)測體溫，親密視察其變更。2、遵醫(yī)囑合理運用抗生素，預防限制感染。3、囑患者多飲水,進食養(yǎng)分豐富易消化的食物，多休息。4、物理降溫,必要時遵醫(yī)囑賜予藥物降溫。5、剛好更換衣被，做好皮膚護理，保持床單位清潔枯燥，促進患者舒適。6、剛好補充液體，維持水、電解質的平衡。焦慮：與擔憂愈后有關護理措施：1、向病人講解有關疾病的相關學問，以削減或消退病人疑慮。2、做好心理護理，常常與患者溝通，了解病人焦慮的緣由，激勵其表達心中感受，并針對性的實行疏導措施，賜予勸慰和支持。3、介紹治療成功的病歷，解除患者的驚惶心情，削減顧慮及擔憂，以增加戰(zhàn)勝疾病的信念。學問缺乏：與缺乏疾病相關學問有關護理措施：1、向患者及家屬講解疾病的相關學問及同類疾病的治愈狀況。2、飲食指導：予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多吃簇新蔬菜水果，多飲水，禁食咖啡飲品、茶水、過酸、過辣等刺激性食物。3、功能熬煉的指導。功能熬煉1.術后早期（4周內）術后0—1周臨床賜予抗痙攣、抗血凝、抗炎癥治療，保證再植指的成活。術后2—4周應預防感染，促進血液循壞.維持修復血管通暢和加速修復組織的傷口愈合。功能熬煉以被動活動為主，自指尖向手掌進行向心性按摩，以溫順揉法為主，每次5—10回，3次/天；在不影響骨折愈合的狀況下，對未加制動的關節(jié)在護士扶植下做稍微的伸屈運動，同時叮囑病人對肩關節(jié)和肘關節(jié)作主動活動，以免因長期制動而影響其他關節(jié)的活動范圍。2、中期（5周~3個月）此期熬煉的目的是消腫、預防和減輕粘連、防止和削減肌萎縮、促進神經再生和功能復原。此期應盡量進行主動活動和適度的被動活動，練習掌指及指間關節(jié)的伸屈、對掌、分指和握拳等動作，用力應逐步加大，每次每個動作做6~10回，3次/天，以后漸漸增加。3、晚期（再植3個月后）此期骨折已愈合，肌肉、神經和血管愈合已堅固。熬煉的目的是復原關節(jié)活動度、肌力、各種運用功能以及重建感覺功能。主動運動：主動做關節(jié)各方向運動。動作需平穩(wěn)緩和，到達最大幅度時再適度用力，使關節(jié)區(qū)域產生驚惶或減輕難過感，一增加肌力并神拉粘連組織。被動活動：病人用健手對再植指關節(jié)，進行被動牽伸活動，手法應溫順，以引起關節(jié)有驚惶感或酸痛感覺為度。關節(jié)牽伸：是以適當的牽引力持續(xù)作用較長時間，是肌纖維組織產生更大的延長，以矯治較堅固的關節(jié)攣縮強直。用適當的支架將關節(jié)近端固定，使肌肉充分放松。在關節(jié)遠端干脆或通過滑輪懸吊確定重量，按須要的方向作重力牽引。手指為1kg~2kg，牽引時間每次10~20分鐘，2次/天。作業(yè)療法：在關節(jié)活動度和肌力有確定復原時，可剛好起先作業(yè)療法，進行各種運用功能練習。如練習對指功能，接受拾豆子、旋轉木板子、握泥子和健身球，使手腕和掌指關節(jié)得到熬煉。通過用筷子夾豆、書寫和圖畫等，以練習動作的穩(wěn)定性?？p襪、刺繡、插圖畫可練習手指的敏捷性。并激勵病人主動進行生活練習，如穿脫衣服鞋襪、梳洗、進餐、打字、書寫，以及運用