【骨肌】不典型骨關(guān)節(jié)病變與骨腫瘤鑒別診斷要點(diǎn)課件

不典型骨關(guān)節(jié)病變與骨腫瘤鑒別診斷要點(diǎn)

在日常工作中某些骨關(guān)節(jié)病變?nèi)绲投玖Ω腥镜难装Y、化膿性骨髓炎、結(jié)核、肉芽腫等，或疲勞骨折、血友病假腫瘤和某些先天性遺傳性骨軟骨發(fā)育異常如半肢骨骺發(fā)育異常，易誤診為骨腫瘤，甚至於將良性病變誤診為惡性腫瘤，而導(dǎo)致治療錯(cuò)誤。儘管現(xiàn)代影像學(xué)如CT、MRI等新徵象可以補(bǔ)充X線平片徵象，但如果應(yīng)用不當(dāng)或認(rèn)識(shí)不足而誤診的也不鮮見，為提高鑒別診斷能力，減少誤診，現(xiàn)將常見病變分析如下:

一、脊椎轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤與脊椎結(jié)核的鑒別

1．ECT發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤敏感性與MRI近似達(dá)90%以上。但特異性低於X線、CT和MRI，故ECT發(fā)現(xiàn)病灶後應(yīng)作X線平片，必要時(shí)作CT或MRI檢查，CT對骨破壞顯示率高於X線平片，而MRI顯示軟組織腫塊、硬膜囊、神經(jīng)根及脊髓受壓顯示更清晰。MRI灌注成像的定量分析在鑒別良惡性診斷時(shí)有較高價(jià)值。2．脊椎轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤椎弓根征發(fā)現(xiàn)率近似。當(dāng)脊椎結(jié)核椎體完全破壞時(shí)，椎弓根亦可破壞，但較少。如果脊椎結(jié)核程度較輕時(shí)，首先破壞在椎體前方，椎旁軟組織腫塊可見鈣化，增強(qiáng)掃描時(shí)，膿腫壁可顯示強(qiáng)化環(huán)，如果出現(xiàn)相鄰椎體皮質(zhì)白線破壞和椎間隙變窄，則診斷脊椎結(jié)核有很高的價(jià)值。椎旁軟組織腫塊轉(zhuǎn)移瘤多於骨髓瘤，而椎板、橫突、棘突等附件破壞常見於骨髓瘤。

3.病變分佈的區(qū)別：轉(zhuǎn)移瘤椎體受累呈跳躍分佈，且同一病例的多個(gè)椎體呈不同表現(xiàn)，原發(fā)病灶不同，脊柱轉(zhuǎn)移部位也相應(yīng)不同，如甲狀腺癌易轉(zhuǎn)移到頸椎，肺癌易轉(zhuǎn)移到胸椎，前列腺癌及子宮附件腫瘤易轉(zhuǎn)移到腰骶椎等，此與椎體供血及靜脈引流有關(guān)。MR上的暈征轉(zhuǎn)移瘤多見。轉(zhuǎn)移瘤使椎體變形多於骨髓瘤，椎旁軟組織腫塊常以破壞椎體為中心發(fā)展，而骨髓瘤較組織腫塊多圍繞椎管發(fā)展，累及硬膜外間隙，硬膜囊狹窄呈“圍管性”的特點(diǎn)。

二、骨樣骨瘤與骨皮質(zhì)膿腫或炎性肉芽腫的鑒別:

1、骨樣骨瘤多數(shù)有局部疼痛，夜間疼痛加劇，水楊酸類藥可緩解疼痛，而炎癥無此規(guī)律性疼痛癥狀。2、骨樣骨瘤的瘤巢直徑>2cm及其周圍的反應(yīng)性增生骨質(zhì)構(gòu)成。瘤巢內(nèi)為骨樣組織和血管豐富的結(jié)締組織，瘤巢的中心部分以網(wǎng)織骨為主伴有不同程度的鈣化和骨化，因此做CT和MRI增強(qiáng)時(shí)瘤巢有強(qiáng)化。而皮質(zhì)膿腫或肉芽腫可見死骨，其周圍炎性反應(yīng)骨比骨樣骨瘤範(fàn)圍廣而不規(guī)整，CT或MRI增強(qiáng)時(shí)，膿腫周邊可強(qiáng)化，膿腫內(nèi)無強(qiáng)化。3、要注意瘤巢周圍可有炎性水腫但缺乏特異性，MRI上可出現(xiàn)似惡性腫瘤徵象，要密切結(jié)合其他徵象，以免誤診為惡性骨腫瘤。

三、硬化性骨髓炎與骨樣骨瘤的鑒別:

長骨硬化性骨髓炎常位於骨幹和幹骺端，由於病菌毒力低和機(jī)體免疫力強(qiáng)，發(fā)病緩慢，主要表現(xiàn)骨幹增粗、骨膜增生、皮質(zhì)增厚、骨髓腔不清，可見小的破壞區(qū)而似骨樣骨瘤，但前者無規(guī)律性疼痛，破壞區(qū)是膿腫，小而多發(fā)，內(nèi)常無死骨，X線平片鑒別困難應(yīng)作CT或MRI檢查。找出瘤巢，巢內(nèi)可見鈣化、骨化，增強(qiáng)掃描時(shí)，瘤巢由於血管豐富可強(qiáng)化，而膿腫出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化環(huán)。四、亞急性骨髓炎與骨肉瘤的鑒別:

不典型骨髓炎與血管擴(kuò)張性骨肉瘤易混淆，前者典型徵象時(shí)作CT找到死骨及其周圍的膿腫，後者在作CT或MRI增強(qiáng)時(shí)出現(xiàn)混雜信號(hào)，如出現(xiàn)軟組織腫塊，則對骨肉瘤的診斷更有價(jià)值，在分析X線徵象時(shí)應(yīng)注意:1、炎癥的病變範(fàn)圍廣，常向骨幹縱軸發(fā)展，破壞區(qū)常表現(xiàn)為大小不等的透光區(qū)，似可見到完好的骨結(jié)構(gòu)，破壞區(qū)周圍骨硬化較廣泛，密度較高，逐漸向四周變淡，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)骨硬化常持續(xù)存在且日趨明顯，骨小梁增厚而緻密。骨膜反應(yīng)由輕到重，由模糊到光滑逐漸到成熟，軟組織極少形成腫塊，數(shù)日或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)明顯變化者是炎癥。

2、骨肉瘤的病變範(fàn)圍較局限，多橫向發(fā)展。病變基礎(chǔ)是骨破壞和成骨。瘤骨、瘤軟骨和反應(yīng)骨，骨皮質(zhì)破壞呈蟲噬樣、篩孔樣，成骨與破骨無規(guī)律性，相關(guān)不密切或不相關(guān)，骨膜反應(yīng)早期可層次分明，均勻而光滑，逐漸變得厚薄不均，發(fā)展為模糊、殘缺甚至消失，出現(xiàn)軟組織腫塊。炎癥和骨肉瘤有時(shí)鑒別十分困難，必須臨床一影像一病理三結(jié)合的診斷方式，有時(shí)須隨訪才能確診。

五、長骨不典型的骨髓炎與Ewing肉瘤的鑒別:

骨髓炎與Ewing肉瘤的局部炎性表現(xiàn)和全身輕、中度中毒癥狀及血象中白細(xì)胞增高相似，影像學(xué)徵象近似，頗難區(qū)分，但以下表現(xiàn)可作鑒別:1、骨髓炎發(fā)病急驟，抗菌素治療有效，局部軟組織不像Ewing肉瘤那麼硬，壓痛明顯。骨髓炎多起自幹骺端向骨幹蔓延，骨增生和破壞並存，骨膜反應(yīng)廣泛，常超出骨破壞區(qū)，如破壞區(qū)中見到死骨，CT和MRI增強(qiáng)掃描見膿腫強(qiáng)化環(huán)，則診斷更有價(jià)值。

2、Ewing肉瘤:局部炎性表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性，軟組織較硬，放射治療敏感。病變多起自骨幹，以骨破壞為主，骨膜反應(yīng)較局限，層狀骨膜反應(yīng)模糊、破壞，可出現(xiàn)針狀瘤骨。硬化型Ewing肉瘤此徵象常見

六、長骨結(jié)核與Ewing肉瘤鑒別:

長骨骨幹結(jié)核可出現(xiàn)局部腫脹，疼痛和低熱等。病變起於骨幹髓腔呈多房狀邊界較清楚的破壞，局限性層狀骨膜反應(yīng)，骨破壞區(qū)周圍骨質(zhì)疏鬆。當(dāng)發(fā)生在青少年時(shí)頗似Ewing肉瘤，但Ewing肉瘤疼痛呈持續(xù)進(jìn)展性，以夜間為重。當(dāng)病變侵犯軟組織形成軟組織腫塊時(shí)MRI檢查頗敏感，CT檢查更易顯示針狀瘤骨。Ewing肉瘤對放射治療敏感，特別是止痛效果顯著，治療一個(gè)月後骨破壞可中止。七、骨骺或/和幹骺結(jié)核與軟骨母細(xì)胞瘤鑒別:

骨骺、幹骺端囊狀破壞區(qū)常為結(jié)核或軟骨母細(xì)胞瘤，兩者鑒別如下:1、結(jié)核常發(fā)生在骺板軟骨，向骨骺和幹骺端侵犯並累及關(guān)節(jié)，病變範(fàn)圍較小，約1～3cm，邊緣模糊不清，硬化邊出現(xiàn)在靜止期，鈣化呈斑點(diǎn)狀，骨膜反應(yīng)少見。

2、軟骨母細(xì)胞瘤病灶範(fàn)圍較大，約1～4cm，多位於骨骺或幹骺端的一側(cè)，鈣化多呈小環(huán)狀，邊緣見分葉或硬化，骨膜反應(yīng)較明顯。

八、骶骨結(jié)核與脊索瘤或巨細(xì)胞瘤的鑒別:

1、骶骨結(jié)核表現(xiàn)為局部溶骨性破壞，邊緣模糊，沿多個(gè)骶孔蔓延，周圍骨質(zhì)疏鬆，多累及兩節(jié)骶椎，偏側(cè)性且常侵犯一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。

2、脊索瘤好發(fā)於骶骨下部中線的前方，肛指診可能觸及腫塊，呈膨脹性，多有硬化邊緣，破壞區(qū)由粗厚不一的骨脊和鈣化，沿單個(gè)骶孔蔓延，前後徑較大，多見於40～60歲男性，夜間持續(xù)性疼痛。

3、骶骨巨細(xì)胞瘤類似脊索瘤，但多發(fā)於骶骨上部，膨脹更明顯，偏心性，無鈣化及骨化徵象。20～40歲多見。九、短管狀骨結(jié)核與內(nèi)生軟骨瘤的鑒別:

短管骨結(jié)核於內(nèi)生軟骨瘤在發(fā)病部位、年齡和影像表現(xiàn)相似，易混淆，鑒別如下:

1.短管骨結(jié)核的病理基礎(chǔ)主要是肉芽腫，常在骨幹中部呈囊狀膨脹性破壞，髓腔增寬，皮質(zhì)變薄，伴有不同程度骨膜反應(yīng)，骨外形呈梭形。雙手雙足可同時(shí)發(fā)病，軟組織增厚，較少累及末節(jié)指(趾)骨，有自愈傾向

。2、內(nèi)生軟骨瘤常具有單側(cè)手足骨發(fā)病傾向，病變廣泛，可累及末節(jié)指(趾)骨，其形態(tài)可多種多樣，有的病變可突出骨皮質(zhì)向骨外生長，表現(xiàn)為皮質(zhì)旁型或骨膜下型軟骨瘤的本質(zhì)表現(xiàn)，病灶大小不等的鈣化灶是軟骨瘤的特點(diǎn)，如軟骨瘤被溶解破壞，出現(xiàn)環(huán)狀鈣化的瘤軟骨，這是軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅尼缦蟆?/p>

十、長管狀骨應(yīng)力骨折與不典型骨肉瘤的鑒別:

脛骨中上段1/3交界處的應(yīng)力骨折表現(xiàn)橫形骨折線模糊不清，有較多新生骨膜反應(yīng)，有時(shí)見針狀骨增生，頗似骨肉瘤，但CT表現(xiàn)出橫形的骨折線，骨增生沿骨折線走向，呈橫向分佈，無軟組織腫塊和瘤骨徵象，追問劇烈運(yùn)動(dòng)或持久單一勞動(dòng)病史，病程短，疼痛輕微，無進(jìn)行性加重等資料，誤診率則大為減少。

十一、骨嗜酸性肉芽腫中與骨囊腫、骨髓瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別:

骨嗜酸性肉芽腫全身骨髓均可發(fā)病，多見於青少年，常表現(xiàn)為溶骨性破壞，在椎體可表現(xiàn)為扁平椎。根據(jù)發(fā)病部位不同，形態(tài)結(jié)構(gòu)不同，須要鑒別，如發(fā)生於脊柱，可類似骨轉(zhuǎn)移瘤；發(fā)生於長骨則近似骨囊腫；發(fā)生於顱骨易誤認(rèn)為骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤。以下要點(diǎn)應(yīng)注意:

1、顱骨嗜酸性肉芽腫常為單發(fā)或多個(gè)大小不等的圓形透亮區(qū)，但大小不一，相差懸殊，邊緣多有硬化且清楚。而骨轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤的透亮區(qū)邊緣模糊不清，大小近似，且較肉芽腫廣泛，多見於老年，疼痛明顯。2、長管骨的嗜酸性肉芽腫發(fā)病年齡、部位與單純性骨囊腫頗相似，但骨囊腫常為單發(fā)，易發(fā)生病理性骨折，皮質(zhì)插入征，碎片沉降征。而肉芽腫可多發(fā)，其他骨髓可同時(shí)發(fā)病，少有病理骨折。血象檢查，嗜酸性自細(xì)胞增高，可資鑒別。

3、嗜酸性肉芽腫發(fā)生在椎體，常為單椎體呈扁平椎，不累及椎板等附件，少有軟組織腫塊，青少年多見，與骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤不同。十二、血友病性假腫瘤與惡性或良性腫瘤的鑒別:

少數(shù)血友病關(guān)節(jié)炎病人，可在遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的部位反復(fù)出血，使骨內(nèi)壓力增高，引起骨破壞，導(dǎo)致假腫瘤徵象，如骨皮質(zhì)膨脹、變薄或破壞，同時(shí)出現(xiàn)骨膜反應(yīng)或骨膜三角征，頗似骨肉瘤。但如結(jié)合自幼屢有出血傾向的病史，關(guān)節(jié)有血友病改變即可確診。本病如囊性骨質(zhì)破壞、皮質(zhì)膨脹、生長緩慢者也要與軟骨粘液纖維瘤鑒別，除結(jié)合病史外，瘤內(nèi)軟骨鈣化的檢出是軟骨粘液纖維瘤的表現(xiàn)。十三、半肢骨骺發(fā)育異常與骨軟骨瘤的鑒別:

半肢骨骺發(fā)育異常表現(xiàn)單側(cè)肢體的一個(gè)骨骺或多個(gè)骨骺的一則內(nèi)側(cè)或外側(cè)的骺軟骨過度增生，多發(fā)骨化中心形成，爾後融合為一體，形成骨骺偏側(cè)肥大。表現(xiàn)為骨骺早出現(xiàn)和過度肥大，出現(xiàn)不規(guī)則骨化性腫塊，由骨骺邊緣伸入關(guān)節(jié)腔。由此引起關(guān)節(jié)半脫位，雙下肢不等長，病側(cè)肢體萎縮變細(xì)，關(guān)節(jié)內(nèi)或外翻畸形等間接徵象。而骨軟骨瘤位於關(guān)節(jié)外，骨骺不受累為鑒別要點(diǎn)。

病例討論：77女58歲平潭農(nóng)村右側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，跛行，右髖關(guān)節(jié)屈曲受限多年，右大腿根部較對側(cè)粗2cm，輕度壓痛。近兩年來右髖關(guān)節(jié)疼痛及跛行加重。05年12月X線片示：

L5、S1滑脫二度，L5椎弓崩裂，右髖關(guān)節(jié)軟組織腫脹，股骨頭頸部骨內(nèi)多發(fā)不規(guī)則囊樣骨質(zhì)破壞。關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼骨質(zhì)增生－－骨關(guān)節(jié)病。同一病人股骨頭CT平掃右髖部CT平掃見：大腿肌肉及閉孔內(nèi)、外肌腫脹，部分屈曲肌間隙見蜂窩狀改變及積液影。骨內(nèi)見蜂窩樣破壞影。

討論 該患者82年12月3日曾於省立醫(yī)做髖關(guān)節(jié)穿刺活檢，病理報(bào)告為巨細(xì)胞瘤，但由於組織太少，請結(jié)合臨床。後於82年12月27日到總院放射科會(huì)診，診斷為骨纖維性病變。於12月27日入骨科手術(shù)，手術(shù)後病理診斷為腱鞘纖維組織細(xì)胞瘤。從05年3月—05年12月前後共9個(gè)月多次復(fù)查，X線徵象無明顯變化。85

孤立性（色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎）病變出現(xiàn)在腱鞘，

並含有大量多核巨細(xì)胞時(shí)，稱為腱鞘巨細(xì)胞瘤。

――實(shí)用外科病理學(xué)陳忠年主編

P164

腱鞘纖維組織細(xì)胞瘤（結(jié)節(jié)性腱鞘炎）(Fibroushistiocytomatendomsheath)又名腱鞘巨細(xì)胞瘤、黃色肉芽腫和良性滑膜瘤

多見於女性，常見於中青年，小關(guān)節(jié)、屈肌表面。

超微結(jié)構(gòu)和免疫組織化學(xué)上對腱鞘纖維組織細(xì)胞瘤的研究發(fā)現(xiàn)，其細(xì)胞特徵為成纖維細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞成分代替的滑膜細(xì)胞交替出現(xiàn)。

鑒別診斷：上皮樣肉瘤、肉芽腫樣結(jié)構(gòu)、壞死、浸潤上皮樣特徵和免疫組織化學(xué)上表現(xiàn)角蛋白（Keratin）都支持上皮樣肉瘤。

――阿克曼外科病理學(xué)回允中主譯P1997病史女性患者，55歲。系高血壓腦梗塞患者。常規(guī)體檢攝胸部平片，發(fā)現(xiàn)右上縱隔占位。平素偶有刺激性乾咳，無呼吸困難，無胸悶氣促，無吞咽阻塞感。病例一CT徵象

右側(cè)前上縱隔內(nèi)見一直徑40mm的類圓形低密度影，境界清晰，邊緣光整，其內(nèi)密度尚均勻，注射造影劑後病灶未見強(qiáng)化，氣管受推擠向左移位，雙肺未見明顯異常。手術(shù)記錄

取頸部弧形切口，探查見頸根部囊性腫物約5×5cm。其根部位於右前上縱隔，腫物包膜光整，與周圍組織及甲狀腺下極稍粘連，分離粘連，完整剝離腫物。病理診斷

（前上縱隔）胸腺囊腫小結(jié)縱隔腫瘤往往無明顯癥狀，很多患者常因其他原因作胸部X線檢查，才被發(fā)現(xiàn)。前縱隔最常見的縱隔腫瘤是胸腺瘤，可發(fā)生於任何年齡。胸腺瘤呈良性特徵時(shí)包膜光整；呈惡性特徵時(shí)包膜不光整，並向鄰近結(jié)構(gòu)侵犯。良性胸腺瘤可有不同程度的囊性變，可也完全呈囊腫形態(tài)，病理上稱之為胸腺囊腫。本例曾診斷為胸骨後甲狀腺腺瘤，術(shù)後病理證實(shí)為胸腺囊腫。主要應(yīng)該與胸腺增生、畸胎類腫瘤進(jìn)行鑒別。病史男性患者，71歲。反復(fù)咳嗽、咳痰，氣促10年，再發(fā)20天入院。曾擬慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，未規(guī)則治療。

體檢：桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)淺快，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診過清音，雙下肺聞及中量散在濕羅音及少量幹性羅音。病例二X線徵象

左側(cè)中下肺野可見廣泛分佈的斑片狀高密度影，邊緣模糊，左膈面及左肋膈角被遮。CT徵象

左側(cè)胸廓變小，左下肺大片狀不均勻