深圳地區(qū)2型糖尿病分級(jí)診療認(rèn)識(shí)與實(shí)踐(全文)

深圳地區(qū)2型糖尿病分級(jí)診療認(rèn)識(shí)與實(shí)踐（全文）??我國(guó)2型糖尿病患病率正呈快速上升趨勢(shì)，已成為第三大嚴(yán)重危害人民健康的慢性非傳染性疾病[1]。2010年調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)糖尿病估測(cè)患病率已達(dá)11.6％，所有患者中僅10.2％可獲得良好血糖控制[2]。糖尿病作為長(zhǎng)期慢性疾病，綜合管理主要有五個(gè)方面：包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)和健康教育。血糖管理不到位，會(huì)導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害。一旦出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，便很難逆轉(zhuǎn)，因此早期診斷、有效治療意義重大。循證醫(yī)學(xué)研究證明[3,4,5]，嚴(yán)格控制血糖，可顯著降低糖尿病患者急、慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)早期糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和糖尿病足患者采取特殊的干預(yù)措施，可以降低其致殘率和病死率，有效減輕國(guó)家與家庭的疾病負(fù)擔(dān)。血糖控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的基礎(chǔ)[1]。不僅僅是為了降低血糖，更重要的是減少視網(wǎng)膜、腎臟等微血管并發(fā)癥和心、腦血管等大血管并發(fā)癥，降低死亡率。因此對(duì)2型糖尿病患者建立切合實(shí)際的管理體系和規(guī)范化的達(dá)標(biāo)管理勢(shì)在必行。

一、根據(jù)地區(qū)特點(diǎn)建立適宜當(dāng)?shù)氐姆旨?jí)診療制度

??分級(jí)診療制度被認(rèn)為是破解我國(guó)"看病難、看病貴"問(wèn)題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措[6]。分級(jí)診療制度在慢性病中的運(yùn)用，其核心意義在于對(duì)慢性病（特別是糖尿病、高血壓病等）實(shí)施有效管理。在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革大背景下，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診、雙向轉(zhuǎn)診等分級(jí)診療措施的推進(jìn)，社區(qū)已成為我國(guó)分級(jí)診療制度的前沿陣地，糖尿病健康教育和管理已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作內(nèi)容之一[7]。

??深圳作為最早開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的城市之一，近10年來(lái)糖尿病管理已從醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)[8]。同全國(guó)其他地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，具有明顯領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用品類(lèi)齊全、醫(yī)務(wù)工作者綜合素質(zhì)高；慢性病首診制度已運(yùn)作多年，并在其固定轄區(qū)得到廣大居民認(rèn)可等。但存在問(wèn)題也相對(duì)集中，例如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)及資源不足、綜合管理意識(shí)與能力相對(duì)較低、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)不清、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不完善等。

??為了解決上述問(wèn)題，深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝病科醫(yī)師分會(huì)擬打造慢性病管理模式：以患者為中心，立足于培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)工作者綜合素質(zhì)；將糖尿病管理最新權(quán)威指南結(jié)合深圳社區(qū)診療實(shí)踐，制定了《社區(qū)醫(yī)師2型糖尿病管理流程與分級(jí)診療規(guī)范（深圳專(zhuān)家共識(shí)）》[9]，旨在指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師全程協(xié)同管理糖尿病患者，以達(dá)到"同城同質(zhì)"的目的，真正使分級(jí)診療制度在深圳落地。"深圳專(zhuān)家共識(shí)"力求突出基礎(chǔ)性和實(shí)用性，將科學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)于社區(qū)醫(yī)療工作者起到規(guī)范職業(yè)行為和指導(dǎo)職業(yè)發(fā)展方向的作用，進(jìn)行了一些可資借鑒的探索。

二、明確專(zhuān)科醫(yī)師與全科醫(yī)師的責(zé)任，各司其職

??國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室制定的《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》明確要求不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位[7]。但實(shí)際操作面臨諸多挑戰(zhàn)（圖1）,特別是專(zhuān)科醫(yī)師和全科醫(yī)師的責(zé)任缺乏細(xì)致界定，以患者為中心的原則體現(xiàn)不充分等。圖1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病分級(jí)診療服務(wù)流程

??在糖尿病分級(jí)診療深圳實(shí)踐中，強(qiáng)調(diào)專(zhuān)科醫(yī)師的主導(dǎo)責(zé)任，明確"以患者為中心"，同質(zhì)化的醫(yī)療照顧，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療供給可及，達(dá)到"簡(jiǎn)、廉、便、全、益"的目的，并作為糖尿病分級(jí)管理的總原則[11]。具體如下。

??1．以患者為中心的安全、全面獲益原則。建立"以人為本的優(yōu)質(zhì)一體化服務(wù)"（people－orientedqualityintegratedservices）新模式，以糖尿病患者為中心，引導(dǎo)其改變行為習(xí)慣為策略，持續(xù)改善糖尿病心血管結(jié)局。

??2．醫(yī)師各司其職、協(xié)調(diào)互動(dòng)原則。建立以"社區(qū)醫(yī)師為中心、專(zhuān)科醫(yī)師為主導(dǎo)、慢性病管理人員為輔助"的糖尿病協(xié)同診療團(tuán)隊(duì)。明確團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，互相信任、有效溝通、各司其職，以規(guī)范服務(wù)行為，同質(zhì)化實(shí)施社區(qū)糖尿病管理。其中，社區(qū)醫(yī)師的職責(zé)是"篩查、遵從、隨訪、教育和管理"；專(zhuān)科醫(yī)師的職責(zé)是"確定診斷，制訂方案和治療危難"。

??3．專(zhuān)科培訓(xùn)、依規(guī)授權(quán)原則。目前糖尿病分級(jí)診療所面臨的主要挑戰(zhàn)，是亟需全面提升社區(qū)醫(yī)師對(duì)糖尿病的診療水平與管理能力。基于患者安全獲益原則，社區(qū)醫(yī)師主動(dòng)處方或超范圍處方時(shí)，應(yīng)予以特別授權(quán)，謹(jǐn)記安全為本；至于胰島素應(yīng)用，應(yīng)以"遵從為基，監(jiān)測(cè)為據(jù)"為原則。

三、權(quán)威指南與具體實(shí)際相結(jié)合，流程再造

??"以患者為中心"，將國(guó)內(nèi)外最新權(quán)威糖尿病管理指南，與深圳社區(qū)診療實(shí)踐相結(jié)合，制訂《深圳專(zhuān)家共識(shí)》；并對(duì)參考指南、共識(shí)等證據(jù)予以分類(lèi)并賦予等級(jí)[9]。證據(jù)等級(jí)共分Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ三級(jí)，具體而言：Ⅰ級(jí)為國(guó)家衛(wèi)生部《糖尿病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)稿》，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《糖尿病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)（CDS）《中國(guó)2型糖尿病防治指南》；Ⅱ級(jí)為國(guó)外相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)指南；Ⅲ級(jí)為重要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究、專(zhuān)家共識(shí)和全科醫(yī)師指南。

??明確提出糖尿病治療路徑，將從以控制血糖為中心，轉(zhuǎn)向血糖、血壓和血脂綜合治療（ABC），以改善心血管和死亡結(jié)局為目標(biāo)。在《社區(qū)糖尿病服務(wù)技術(shù)規(guī)范》中明確社區(qū)醫(yī)師的八大職責(zé)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，再造管理流程，主要含以下幾方面。

??1．篩查糖尿病，是社區(qū)醫(yī)師的日常工作之一，以早期發(fā)現(xiàn)潛在糖尿病患者；而診斷糖尿病則是專(zhuān)科醫(yī)師的職責(zé)，包括確診、分型及并發(fā)癥評(píng)估，并制定治療方案。但全科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核合格、具備糖尿病診療資質(zhì)者，也可在機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評(píng)價(jià)結(jié)果做出診斷[7,9]。若對(duì)診斷有困難者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院由專(zhuān)科醫(yī)師確診。

??2．評(píng)估與分類(lèi)，包括血糖評(píng)估、初診時(shí)其他代謝評(píng)估和并發(fā)癥及合并病評(píng)估，以區(qū)分急危癥和非急危癥，便于分類(lèi)處理。識(shí)別急危癥與院前處置，落實(shí)轉(zhuǎn)診制度。對(duì)非急危癥繼續(xù)社區(qū)分層管理。

??3．藥物治療。依"遵從"原則，社區(qū)醫(yī)師可以處方相關(guān)藥物。但基于安全原則，根據(jù)社區(qū)實(shí)際，對(duì)經(jīng)"專(zhuān)科化培訓(xùn)合格"的社區(qū)醫(yī)師予以特別授權(quán)后，可以"主動(dòng)"處方相對(duì)安全的單一降糖藥物。這是《深圳專(zhuān)家共識(shí)》一大創(chuàng)新點(diǎn)[9]。

??4．社區(qū)患者教育方面，鼓勵(lì)生活方式干預(yù)治療和增強(qiáng)患者依從性教育，包括疾病知識(shí)、健康促進(jìn)、注射與檢測(cè)技術(shù)等，進(jìn)行定期隨訪及遠(yuǎn)程訪視。基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的社區(qū)糖尿病管理，是深圳實(shí)踐的又一大嘗試。同時(shí)優(yōu)化建檔，著重在評(píng)估患者體驗(yàn)（第三方滿意度調(diào)查）、ABC達(dá)標(biāo)率、漏/誤轉(zhuǎn)診率和慢性并發(fā)癥進(jìn)展情況等方面。

四、基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)展可移動(dòng)多級(jí)協(xié)診社區(qū)糖尿病一體化管理

??2015年人口調(diào)查深圳市常住人口1137.87萬(wàn)人，據(jù)推算深圳市成人糖尿病患者總數(shù)約94.4萬(wàn)[9]。目前深圳市糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師約300名，社康服務(wù)中心約613家，假如每家社康中心有2位全科醫(yī)師管理糖尿病，則在深圳參與管理糖尿病的醫(yī)師也不超過(guò)1500人。"一多"、"一少"，要達(dá)成"同城同質(zhì)"管理糖尿病的目的，是難以完成的任務(wù)。因此利用移動(dòng)醫(yī)療（mobilehealth，mHealth）、物聯(lián)網(wǎng)（internetofthings，IoT）和人工智能（artificialintelligence，AI）技術(shù)管理糖尿病勢(shì)在必行[10,11]。

??基于"糖尿病院外監(jiān)護(hù)平臺(tái)關(guān)鍵技術(shù)"的社區(qū)糖尿病分級(jí)協(xié)管解決方案（2016年深圳市科技創(chuàng)新委員會(huì)重點(diǎn)資助項(xiàng)目）以及帶"電子病歷"的移動(dòng)多級(jí)協(xié)診平臺(tái)，可以解決目前面臨的兩大困局：其一，醫(yī)師"時(shí)間不足"和"時(shí)間碎片化"；其二，通過(guò)"托管式"上下級(jí)醫(yī)院之間聯(lián)動(dòng)彌補(bǔ)"技術(shù)能力不足"。

??其中，多級(jí)協(xié)診平臺(tái)（可移動(dòng)式遠(yuǎn)程會(huì)診轉(zhuǎn)診）為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)師之間實(shí)施"實(shí)時(shí)互動(dòng)"甚至跨學(xué)科的醫(yī)療活動(dòng)提供平臺(tái)，以解決遠(yuǎn)程會(huì)（轉(zhuǎn)）診的時(shí)間和空間受限問(wèn)題，為院內(nèi)跨學(xué)科會(huì)診提供高效便捷通道，也為醫(yī)療集團(tuán)（托管式）的管理和建設(shè)提供技術(shù)支撐。糖尿病管理平臺(tái)基于人工智能技術(shù)實(shí)現(xiàn)"人群精準(zhǔn)"醫(yī)療，即通過(guò)患者醫(yī)療大數(shù)據(jù)（患者電子病歷+日常行為數(shù)據(jù)），將單次醫(yī)師門(mén)診的醫(yī)療干預(yù)和患者教育，推送至所有符合相同條件的患者，達(dá)到將傳統(tǒng)"一對(duì)一"的診療行為，變成數(shù)以千計(jì)條件相同的患者同時(shí)接受醫(yī)療干預(yù)和患者教育（所謂"一對(duì)多"）；同時(shí)將不同情況下、不同級(jí)別醫(yī)師診療行為，通過(guò)人工智能進(jìn)行匹配后，對(duì)某一糖尿病患者給予"提醒、評(píng)估、生活方式干預(yù)與健康教育"（所謂"多對(duì)一"），使其得到"日?；?、針對(duì)性、專(zhuān)家級(jí)"的醫(yī)療干預(yù)，極大提高患者依從性和診療體驗(yàn)，以期改進(jìn)患者臨床結(jié)局。

??例如深圳市第二人民醫(yī)院托管的大鵬新區(qū)醫(yī)療集團(tuán)試點(diǎn)"糖尿病分級(jí)診療及遠(yuǎn)程協(xié)管"深圳模式。具體做法是"1+1+N"：即一個(gè)科室（二院內(nèi)分泌科），一家區(qū)醫(yī)院（大鵬新區(qū)中心醫(yī)院），N家社康醫(yī)療中心，已完成500例糖尿病患者管理，形成較完整的、規(guī)范的糖尿病社區(qū)分級(jí)診療路徑與管理新模式，將《深圳專(zhuān)家共識(shí)》的診療措施和適宜技術(shù)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施，預(yù)期可改善糖尿病患者ABC達(dá)標(biāo)率低的嚴(yán)峻現(xiàn)狀[12]。

五、創(chuàng)新制度建設(shè)，是社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理的重要保證

??社區(qū)醫(yī)師是醫(yī)療資源的管理者，可合理地向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者，確保全民享有醫(yī)療服務(wù)，也是實(shí)現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值的重要途徑?；颊甙踩侵陵P(guān)重要的。社區(qū)醫(yī)師必須認(rèn)識(shí)到自身能力和采取相應(yīng)舉措的局限性，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師各自優(yōu)勢(shì)并促進(jìn)二者之間的協(xié)同作用，最高品質(zhì)確保糖尿病患者得到全程安全有效的管理，最大程度增加醫(yī)療服務(wù)的便利性和可及性，最大限度減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，制度建設(shè)對(duì)保證社區(qū)醫(yī)師糖尿病規(guī)范化管理非常重要。除細(xì)化社區(qū)患者轉(zhuǎn)診制度和社區(qū)服務(wù)簽約制度外，我們建議對(duì)社區(qū)醫(yī)師實(shí)行服務(wù)準(zhǔn)入與授權(quán)制度和社區(qū)服務(wù)效果考核制度。

1．社區(qū)醫(yī)師服務(wù)準(zhǔn)入與授權(quán)制度：

??糖尿病醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)在于，確保盡可能及早發(fā)現(xiàn)疾病，消除疾病癥狀，達(dá)到最佳的血糖控制，避免低血糖和嚴(yán)重高血糖；為預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥而提供早期治療，把心血管疾病的危險(xiǎn)因素和影響降低到最?。煌ㄟ^(guò)提供適宜的健康教育和心理支持，使患者擁有自信，能夠在自身疾病管理中發(fā)揮最大的作用。因此，糖尿病醫(yī)療服務(wù)的提供需要團(tuán)隊(duì)的努力，社區(qū)醫(yī)師在其中發(fā)揮核心作用。經(jīng)過(guò)糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師主導(dǎo)的持續(xù)規(guī)范化培訓(xùn)和定期考核，社區(qū)醫(yī)師可經(jīng)特別授權(quán)后為2型糖尿病患者提供高質(zhì)量的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。

??因此，社區(qū)醫(yī)師的能力提升尤為重要。培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師參與糖尿病管理，是專(zhuān)科醫(yī)師的職責(zé)之一。通過(guò)深圳市醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)家資源優(yōu)勢(shì)組建社區(qū)醫(yī)師糖尿病綜合管理教育委員會(huì)，籌備社區(qū)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及定期考核項(xiàng)目。具體包括持續(xù)規(guī)范培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)師糖尿病管理，定期考核社區(qū)醫(yī)師糖尿病管理能力，對(duì)通過(guò)培訓(xùn)和考核的社區(qū)醫(yī)師給予特別處方授權(quán)。特別授權(quán)原則是：（1）僅當(dāng)糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.5％時(shí)，僅需單藥降糖治療的患者，僅可處方低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物。（2）胰島素治療方案必須由專(zhuān)科醫(yī)師制定。通常情況下，社區(qū)醫(yī)師只可減少或停用患者胰島素用量，經(jīng)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)與授權(quán)后，社區(qū)醫(yī)師可啟用或調(diào)整基礎(chǔ)胰島素治療方案；糖尿病急癥的緊急處置不在此例。（3）聯(lián)合方案必須由專(zhuān)科醫(yī)師制定。因此，若3個(gè)月HbA1c未達(dá)標(biāo)，需啟用雙（多）藥聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。

2．社區(qū)服務(wù)效果考核制度：

??系統(tǒng)性、批判性回顧社區(qū)醫(yī)師自身的醫(yī)療行為，著眼于是否改善臨床實(shí)踐的效果和質(zhì)量，以及是否改善糖尿病患者保健的成本效益。考核社區(qū)醫(yī)師總體臨床治療效果，基于對(duì)糖尿病分級(jí)診療服務(wù)規(guī)律的、可持續(xù)的量化評(píng)估。以四大維度指標(biāo)為導(dǎo)向，包括患者滿意度、ABC達(dá)標(biāo)率、誤/漏轉(zhuǎn)率和慢性并發(fā)