中醫(yī)筋膜學糖尿病干預

5中醫(yī)筋膜學慢病管理服務規(guī)范2型糖尿病本文件提出了中醫(yī)筋膜學的術語定義及在2型糖尿病健康管理方面的技術應用規(guī)范。本文件適用于各級醫(yī)療、康養(yǎng)和科研機構中從事中醫(yī)類別糖尿病診療及科研工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，標注日期的引用文件，僅限該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T16751.2—1997中醫(yī)臨床診療術語證候部分ZYYXH/T3.1～3.15-2007糖尿病中醫(yī)防治指南中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會《糖尿病前期中醫(yī)診療標準》（2011版）中華醫(yī)學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南》（2013年版）中華醫(yī)學會糖尿病學分會《中國2型糖尿病防治指南》（2020年版）中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》（2014版）WS/T427-2013臨床營養(yǎng)風險篩查全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材中醫(yī)藥膳學《中國居民膳食指南》3術語及定義3.1中醫(yī)筋膜學ChineseMedicineFasciology是基于中醫(yī)經絡學與現(xiàn)代解剖學、生理學相結合的理論體系。它強調筋膜在人體中的重要作用，認為筋膜不僅連接著人體的各個組織器官，還承載著氣血流通、信息傳遞等重要功能。中醫(yī)筋膜學注重從整體角度出發(fā)，研究筋膜對人體健康的影響，旨在通過調節(jié)筋膜的功能來防治疾病。3.2中醫(yī)筋膜學慢病管理服務TraditionalChineseMedicineFasciologyChronicDiseaseManagementServices一種以中醫(yī)筋膜砭刀和筋膜學撥針細胞再生術為主，配合中藥、藥膳、運動、情志等指導和干預手段為一體的綜合健康管理服務技術。3,32型糖尿病Diabetesmellitustype22型糖尿病簡稱T2DM，原名：成人發(fā)病型糖尿病，是一種慢性代謝疾病，定義為胰島素分泌缺陷，導致糖代謝異常及相關代謝紊亂。主要診斷標準：具有典型糖尿病癥狀（煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降）且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/La；或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/La。[《中國成人2型糖尿病預防的專家共識》（2013年）]3.46消渴Diabetes消渴癥始見于《黃帝內經·奇病論》，名為消渴。中醫(yī)所論消渴，肺熱傷津、口渴多飲為上消；胃火炙盛、消谷善饑為中消；腎不攝水、小便頻數(shù)為下消。肺燥、胃熱、腎虛并見，或有側重，而成消渴，缺一而不能成此癥。3.5糖尿病“三師共管”診療模式co-managementofdiabetesunderthreedisciplines糖尿病“三師共管”診療模式指主要由內分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師組成，針對糖尿病前期、糖尿病及相關并發(fā)癥和/或合并癥，開展中西醫(yī)協(xié)同診療、線上線下持續(xù)性管理的新型多學科診療模式。3.6砭石療法Bian-StoneTherapy指利用特制砭石工具的物理屬性，結合特定施術手法和施術部位（筋膜部位），以調節(jié)機體五臟六腑功能，促進陰陽氣血平衡的養(yǎng)生康復保健方法。4疾病診斷4.1中醫(yī)診斷要點中醫(yī)古代無“糖尿病”病名，糖尿病前期（或伴有超重、肥胖、血脂異常、代謝綜合征）可參見中醫(yī)“脾癉”，糖尿病可參見中醫(yī)“消渴”病證。4.1.1中醫(yī)辯證分型4.1.1.1氣滯痰阻證形體肥胖，或見脘腹脹悶，頭暈目眩，心煩口苦，口干而不欲飲，大便干燥，舌質淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。4.1.1.2脾虛痰濕證形體肥胖，倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味，胸悶脘痞，頭脹肢沉，口角流涎，易寐，皮膚干燥或瘙癢，食后嗜睡，喜臥惡動，舌淡或有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。4.1.1.3肝脾不和證胸脅脹滿或竄痛，時欲太息，情志抑郁，急躁易怒，食欲不振，溏結不調，或發(fā)作性腹痛腹瀉，舌苔白或膩，脈弦。4.1.1.4陰虛燥熱證口咽干燥，五心煩熱，盜汗，頭暈眼花，眼睛干澀，心悸氣短，皮膚干燥，腰膝酸軟，大便干結，失眠多夢，舌質紅，少苔或無苔，脈細或弦細或細數(shù)。4.1.1.5氣陰兩虛證口干不喜飲，食欲不振，面色無華，神疲乏力，手足心微熱，或伴自汗、盜汗，舌淡紅少津，脈細無力。4.1.1.6兼血瘀證皮膚色素沉著或黧黑，肌膚甲錯，肢體麻木，大便不爽或秘結，唇舌紫暗或舌有瘀斑，脈細澀。4.2西醫(yī)診斷要點糖尿病前期、2型糖尿?。涸\斷標準均參照世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO1999年）標準和ZYYXH/T3.1～3.15—2007中診斷標準。4.2.1糖尿病前期診斷要點4.2.1.1臨床表現(xiàn)癥狀：糖尿病前期一般臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為食欲亢盛，腹脹，倦怠乏力等，多數(shù)患者在健康體檢或因其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)。7體征：糖尿病前期多形體肥胖或超重，可表現(xiàn)為腰臀圍比和體質指數(shù)（BMI）異常升高，其他體征不明顯。4.2.1.2糖尿病前期西醫(yī)診斷標準糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）：——正常血糖（NGT):FBG<6.1mmol/L，2hPBG<7.8mmol/L。——空腹血糖受損OFG):6.1ramol/L≤FBG<7.0mmol/L,2hPBG<7.8mmol/L?！悄土繙p低（IGT):FBG<7.0mmol/L,7.8mmol/L≤2hPBG<ll.lmmol/L?！悄虿。―M):FBG≥7.0mmol/L，2hPBG≥ll.lmmol/L。注：FBG為空腹血糖；2hPBG為75gOGTT2h血糖。IFG和IGT統(tǒng)稱為糖調節(jié)受損，也稱糖尿病前期。4.2.2糖尿病的診斷要點4.2.2.1臨床表現(xiàn)癥狀：以多飲、多食、多尿及原因不明的消瘦等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。也有多飲、多食、多尿癥狀不明顯，以肺癆、眩暈、胸痹心痛、水腫、中風、眼疾、瘡癰等病癥，或因煩渴、煩躁、神昏等病就診，或無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)本病。體征：早期病情較輕，大多無明顯體征。病情嚴重時出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則出現(xiàn)與大血管、微血管、周圍或內臟神經、肌肉、骨關節(jié)等各種并發(fā)癥相應的體征。4.2.2.2診斷標準糖尿病的診斷標準：類別血漿全血靜脈毛細血管靜脈毛細血管（糖尿?。┛崭?gt;=7.0>=7.0>=6.1>=6.1餐后2小時（糖耐量損傷）空腹6.1-6.96.1-6.95.6-6.05.6-6.0餐后2小時7.8-11.08.9-12.16.7-9.97.8-11.0注：有典型糖尿病癥狀(多尿、多飲和不能解釋的體重下降)者，任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L，為糖尿病患者。空腹血糖(FPG)＜6.11mmol/L并且餐后2h血糖(2hPG)＜7.77mmol/L，為正常。餐后2h血糖(2hPG)＞7.77mmol/L,但＜11.1mmol/L時為糖耐量損傷(IGT)，空腹血糖(FPG)≥6.11mmol/L,但＜6.99mmo/L時為空腹血糖損傷(IFG)。4.3適宜人群經診斷為成人糖尿病前期及2型糖尿病的人群。5基本要求5.1服務機構醫(yī)療機構。本文件推薦在“三師共管照護”模式中，中醫(yī)師作為重要力量參與糖尿病管理，由糖尿病?？漆t(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師(照護師)等多學科組成的照護團隊進行糖尿病的防治和管理，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療特色。84.2基本設備配置除常規(guī)血糖儀、血壓計等基本設備配置外，醫(yī)療機構應配備開展中醫(yī)筋膜學慢病管理服務技術的相關設施設備。如配置特制砭具、耗材等中醫(yī)設備，參見附錄A。4.3人員要求醫(yī)療機構應組織臨床醫(yī)師、全科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師等醫(yī)護服務人員，開展中醫(yī)筋膜學慢病管理服務技術的相關專業(yè)培訓，每年應不低于18課時的繼教學習，并經考核合格后才能開展本文件技術服務工作。6服務流程及內容6.1篩查評估和診斷首先應通過非侵襲性的風險評分篩選出糖尿病高風險人群，再進行更具針對性的篩查試驗，確定適宜服務人群。6.1.1糖尿病風險評估糖尿病篩查工作由內分泌醫(yī)師負責。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》，對一般人群使用糖尿病風險評分表進行糖尿病風險評估，如風險評分總分≥25分者為適宜人群。6.1.2糖尿病高危人群篩查糖尿病高危人群是指糖尿病發(fā)病風險增高的人群?？筛鶕?jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》進行篩查，糖尿病高危人群為適宜人群。6.1.3中醫(yī)體質評估健康管理師可結合《中醫(yī)體質量表》進行中醫(yī)體質的判斷。糖尿病常見體質：痰濕質、氣虛質、陰虛質。6.1.4生活質量評估健康管理師可采用中國糖尿病病人生存質量特異性量表(DSQL)、簡明健康狀況調查表(SF-36)量表等進行生活質量評估。6.1.5診斷標準內分泌醫(yī)師對糖尿病前期、糖尿病的診斷標準，應參照《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》執(zhí)行。6.1.6中醫(yī)辨證分型中醫(yī)師對有癥可辨者，結合臨床癥狀、舌脈，四診合參進行辨證。糖尿病前期常見證型：肝郁氣滯、濕熱蘊脾證、脾虛痰濕證。糖尿病常見證型：氣滯痰阻證、脾虛痰濕證、肝脾不和證、陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、兼血瘀證。6.2砭石療法術前施術者實施砭石療法前應全面了解受術者狀況。實施砭術前時，充分暴露施術部位，皮膚保持清潔干燥，無破損、潰瘍以及化膿性皮膚病等影響操作的情況。施術者雙手應用肥皂水或洗手消毒液清洗干凈，或用75%乙醇棉球擦拭清潔。施術部位應用熱毛巾，或一次性紙巾，或75%乙醇棉球，或生理鹽水棉球進行清潔或消毒。6.2.1場地環(huán)境實施砭石療法原則上應在室內，有充足的空間?？刹捎脝稳藛伍g，或雙人、多人一間(需有簾幕或屏風分隔，確保受術者隱私)。每位受術者受術空間原則上應不小于：長4米、寬3米、高2.5米?？臻g內采光柔和、通風良好，環(huán)境溫度應保持26℃±2℃,相對濕度40%-60%,備有飲用水與洗漱臺等設施。6.2,2砭具的檢查準備好施術時所需要的砭具，砭具應符合GB/T16886-2005的要求，表面光滑無裂痕或破損，隨后用75%醫(yī)用乙醇擦拭消毒。96.2.3體位選擇受術者體位選擇以受術者無不適感覺，能有效暴露施術部位和有利于操作為原則。常用受術者體位：俯臥位、仰臥位、側臥位、端坐位、伏坐位等。施術者體位應以有利于施術者手法操作及減輕體力消耗為原則。常用受術者體位：站立位、坐位等。6.2.4介質選擇與使用使用砭具操作一般不需要潤滑類介質，特殊情況下，詢問受術者是否有過敏原后，可選擇下列介質，起到輔助作用：紅花油、白酒及配置藥油或各種植物精油等。6.3操作步驟與要求根據(jù)不同慢病人群，應采取不同的筋膜部位，并使用不同的砭術手法進行干預操作。中醫(yī)筋膜學砭石療法操作方法參見附錄B，具體操作步驟與要求各有不同。6.3.16.3.1糖尿病前期6.3.1.1中醫(yī)辨證論治在生活方式干預和體質調理基礎上，可配合中藥辨證治療。在生活方式干預和體質調理基礎上，可配合中藥辨證治療。6.3.1.2砭石療法穴部位選擇選穴以背俞穴、手足陽明經及太陰經經穴為主，如脾俞、胃俞、腎俞、曲池、手三里選穴以背俞穴、手足陽明經及太陰經經穴為主，如脾俞、胃俞、腎俞、曲池、手三里、內關、合谷、陽陵泉、血海、足三里、三陰交等穴部位。陽陵泉、血海、足三里、三陰交等穴部位。手法選用按、揉、點、推、刮等操作方法，每次15min,每周5次，8周為1個療程。6.3.1.3中醫(yī)照護管理根據(jù)受術者不同體質的癥狀及狀態(tài)，結合生活習慣等根據(jù)受術者不同體質的癥狀及狀態(tài)，結合生活習慣等，進行中醫(yī)健康教育、合理飲食及運動指導、心理和情志調節(jié)等，以改善精神和體質，促進健康的飲食心理和情志調節(jié)等，以改善精神和體質，促進健康的飲食和運動習慣，有效控制血糖，預防進展為糖尿病。病。6.3.1.4常見體質類型調理對糖尿病前期人群進行體質辨識，針對具有偏頗體質的糖尿病高危和糖尿病前期人群對糖尿病前期人群進行體質辨識，針對具有偏頗體質的糖尿病高危和糖尿病前期人群，可通過運動、食療、藥膳、音方等改善體質狀況。食療、藥膳、音方等改善體質狀況。6.3.26.3.22型糖尿病6.3.2.1中醫(yī)辨證論治中醫(yī)藥治療的原則和目標：協(xié)同控糖，改善癥狀，預防并發(fā)癥，中醫(yī)藥治療的原則和目標：協(xié)同控糖，改善癥狀，預防并發(fā)癥，提高生活質量。6.3.2.2砭石療法穴部位選擇選穴以以背俞穴及足少陰、足太陰經穴為主，可選足三選穴以以背俞穴及足少陰、足太陰經穴為主，可選足三里、陰陵泉、么陰交，太沖、脾俞、腎俞、關元等穴，并隨證加減等穴部位。關元等穴，并隨證加減等穴部位。手法選用按、揉、點、推、刮等操作方法，每次15min,每周5次，3個月為1個療程。6.3.2.3糖尿病緩解2021年美國糖尿病協(xié)會(ADA)發(fā)布“2型糖尿病緩解的定義和解釋”,建議將患者停用降糖藥物至少3月后，HbAlc<6.5%作為糖尿病緩解的標準。《緩解2型糖尿病中國專家共識》提出，緩解方法包括強化生活方式干預、減重藥物等。括強化生活方式干預、減重藥物等。6.4術后處理6.4.1砭具的消毒施術后應對砭具進行消毒處理?？梢越萦?:1000的新潔爾滅消毒液中30分鐘，然后存放在清涼、干燥處備用。6.4.2施術過程中可能出現(xiàn)的意外情況及處理措施實施砭術過程中可能出現(xiàn)皮膚破損等意外情況需要進行及時處理。如出現(xiàn)皮膚破損時，較輕者可局部絡合碘消毒，保護皮膚，并避免在破損處操作：較重者應做局部消毒處理后，紗布敷料覆蓋保護，預防感染，并及時送往醫(yī)院處理。若受術者出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、紅腫、打噴嚏、咽癢、流涕等異常癥狀。施術者應立即擦去刮痧所用介質，溫水清潔皮膚，密切觀察受術者生命體征。過敏引起皮膚損傷，應告知受術者勿抓撓皮膚，并告知其過敏原，必要時皮膚科就診。7注意事項7.1在砭石療法操作過程中，施術者和助手要全神貫注，認真觀察受術者的反應情況，經常詢問受術者的感覺，必要時調整手法。7.2注意調整呼吸，操作時宜將呼吸調至細勻，不可屏息操作。7.3宜避風，防止空調、電風扇、對流風等直吹施術部位。7.4應注意環(huán)境清潔衛(wèi)生，安靜舒適，可根據(jù)受術者喜好播放音量較小的背景音樂：環(huán)境溫度應保持26℃±2℃,相對濕度40%-50%。7.5操作力量不可過大，著力點要淺，次數(shù)勿多，以防止軟組織損傷。7.6受術者在接受砭術時，宜穿寬松衣褲，排空二便，適量飲水。8禁忌8.1有出血傾向者(如血友病、過敏性紫癜)。8.2患感染性疾病或急性傳染病人群。8.3皮膚病病變局部，如濕疹、癤瘡及癬等患處。8.4皮膚破損(如擦傷、裂傷)處及水火燙傷處。8.5婦女妊娠期與月經期的腰骶部、臀部和腹部。8.6劇烈運動后、極度勞累、飯后、醉酒后及饑餓狀態(tài)者。8.7身體極度虛弱及精神過度緊張者。8.8皮膚感覺減退者，如糖尿病周圍神經病變人群。9生活方式干預9.1健康宣教在常規(guī)宣教基礎上，應開展中醫(yī)藥健康教育和中醫(yī)藥早期干預工作。未病先防，開展特色中醫(yī)保健服務，促進健康生活方式，預防糖尿病發(fā)生：既病防變，強化患者治療意識，采取合理有效的中醫(yī)綜合干預措施，預防并發(fā)癥發(fā)生。瘥后防復，積極預防并發(fā)癥復發(fā)或進一步發(fā)展。9.2食養(yǎng)、食療藥膳在中醫(yī)師和營養(yǎng)師等聯(lián)合指導下進行，結合現(xiàn)代營養(yǎng)學原則，參照食物的“四氣五味”、中醫(yī)體質等，通過食養(yǎng)食療藥膳來調節(jié)臟腑功能，發(fā)揮食物的營養(yǎng)和治療等作用。糖尿病常用藥食同源食材及推薦食養(yǎng)食療藥膳參見附錄C。9.3傳統(tǒng)鍛煉功法推薦中等強度有氧運動，總運動時間≥150min/周、每周3-5次訓練。如：八段錦、太極拳、心身樁、快步走等，采用低強度、多次數(shù)的運動方式，結合養(yǎng)生鍛煉功法的調息方法，形神合一。9.4情志調節(jié)中醫(yī)理論認為，情緒和臟腑相互影響，“怒傷肝、悲傷肺”，情緒和血糖調控關系密切。中醫(yī)五音療法、傳統(tǒng)運動、飲食療法、疏肝解郁藥物等，可調暢氣機，改善情緒。附錄附錄A(規(guī)范性附錄)特制砭石工具的選擇A.1特制砭石的安全性標準安全性標準參照建設部與國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局聯(lián)合發(fā)布的《建筑材料放射性核素限量》A類裝修材料標準的半量進行檢測其內照射指數(shù)IRa≤0.5,外照射指數(shù)Ir≤0.65。A.2特制砭石的物性標準砭石物性是保證砭具發(fā)揮功效的重要方面。砭石物性按照結品顆粒度、超聲波成分和紅外波譜帶寬3個方面分為5個等級。砭石的結晶顆粒度：C級≤0.5mm+B級≤0.1mm:A級≤0.05mm。紅外波譜帶寬的最大波長：C級≥13um:B級≥14um:A級≥15um.-超聲波成分：敲擊標準大夜板，將聲波進行頻譜分析，應在20kHz以上頻率區(qū)域(超聲波區(qū)域)存在一定的超聲波成分(若干個波),以幅度達到最大聲頻幅紅外波譜最大波長≥16um者為2A級：結品顆粒度≤0.03mm,紅外波譜最大波長≥17um,超聲波成分達到4個波者為3A級。達到3A級的砭石也稱為砭具佳石。特制砭石的物性標準為：A.3特制砭石的外觀要求表面應平整、光滑，不得有深度裂紋和凹窩，以免在操作時造成人體皮膚的劃傷。（規(guī)范性附錄）（規(guī)范性附錄）中醫(yī)筋膜學砭石療法常用操作方法B.1砭術摩擦類B.1.1刮法使用板形砭具的凸邊或凹邊，豎立并沿垂直砭板的方向移動，對體表進行由上向下、由內向外單方向刮拭或往返雙方向刮拭，一般以循經縱向為主，特殊情況下也可橫向刮拭。在不要求出痧時，以皮膚表面微微發(fā)紅為度。砭術刮痧是使用板形砭具的凸邊實施力度較大的刮法，并使皮膚表面出痧?？砂凑展胃械幕疽蠹佑霉勿鹩突蚬勿鹑?，砭具與皮膚之間的夾角以45°為宜。頭部刮法可使用梳形砭板的齒邊進行刮試，一般采用梳頭式刮法，沿督脈、膀胱經和膽經由前向后順序進行梳頭樣的操作，也可采用散射式刮法，即如以百會為中心向四周刮拭。B.1.2推法將砭具按壓于體表，做直線單向移動，用力穩(wěn)重，速度緩慢均勻。常用于腰背、四肢部。B.1.3抹法將砭具的凹邊，以小于90°的角度，在體表做單向或往返輕柔、緩慢地抹擦。此法常用于頭面、頸部橋弓、手足心、皮膚較薄距骨頭較近的腕踝關節(jié)等部位，以皮膚微微發(fā)紅為度。B.1.4摩法使用砭具的側面接觸皮膚，做快速的環(huán)轉移動，使砭具產生大量而多頻的超聲波脈沖，從而發(fā)揮砭石獨特的超聲波物理性能。此法多用于關節(jié)、手足、面部等身體的曲面部位。B.1.5擦法使用砭具的側面接觸皮膚，做快速的直線往復移動，使砭具產生大量而多頻的超聲波脈沖，從而發(fā)揮砭石獨特的超聲波物理性能。此法多用于肢體、軀干等身體的平直部位。B.2砭術擺動類B.2.1揉法使用砭具的弧面在體表擺動按揉，如用橢圓砭石的弧面對肢體和軀干部位進行大面積的移動揉壓，除直線運動外，還可以做旋轉、前后擺動等運動，力度由輕到重，方向以縱向循經為宜。B.2.2纏法使用砭具的尖端抵住穴位或壓痛點，然后做高頻往復擺動。該法可用于除頭面及骨骼顯露處以外的各穴位及壓痛點。B.2.3滾法使用錐棒形砭具的棒體部分壓在體表，然后做往返滾動。此法多用于肩背腰臀及四肢各部肌肉豐厚的部位。B.2.4劃法使用砭具凸邊、小角、刀形頭)沿經脈或肌肉的縫隙方高緩地劃動，對有粘連的間隙，可進行反復劃動。該法常用于四肢和軀干部的經脈線上。B.2.5撥法將板形砭具較薄的凸邊、刀形頭在肌腱或結節(jié)處沿垂直于肌肉的方向進行往返撥動，多應用于肌肉筋腱或結節(jié)，是針對較淺層組織的一種解結法B.3砭術擠壓類B.3.1點法使用砭具的錐頭、角，對相關穴位或局部施以壓力，其力度由輕到重，以不刺破皮膚、能夠耐受為度