醫(yī)院培訓(xùn)課件：《痔管理臨床實(shí)踐指南（ASCRS2018版）》

痔管理臨床實(shí)踐指南（ASCRS2018版）————陳文平譯痔病的發(fā)病率及處理現(xiàn)狀痔病是臨床內(nèi)、外科最常見的疾病之一年齡大于50歲的人口中，有50%以上患有痔病很多肛門直腸疾病都被錯(cuò)誤地歸因于痔病痔病需要更好地評(píng)估和管理

痔病的評(píng)估推薦1：需詳細(xì)詢問疾病特異性病史及進(jìn)行專科檢查，著重了解癥狀和危險(xiǎn)因素的程度和持續(xù)時(shí)間（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）痔病的評(píng)估識(shí)別痔病相關(guān)癥狀和危險(xiǎn)因素，如便秘等。重點(diǎn)詢問病變范圍、嚴(yán)重度及癥狀持續(xù)時(shí)間，如：出血、脫垂、衛(wèi)生問題及疼痛等。仔細(xì)評(píng)估纖維攝入量及排便習(xí)慣，包括大便頻率、規(guī)律、形狀及排便感覺等。直腸出血患者，仔細(xì)詢問家族史，重點(diǎn)詢問腸道病史，以排除偶發(fā)或遺傳性的結(jié)直腸腫瘤痔病的評(píng)估—病史詢問觀察肛周局部情況，指診以及用肛門鏡或直腸鏡排除是否有其他肛管疾病，如肛裂、肛瘺、膿腫或克羅恩病等，了解括約肌功能。讓患者在廁所內(nèi)努掙也可有助于痔病脫垂的診斷，也可排除直腸脫垂。內(nèi)痔應(yīng)予以分級(jí)（Ⅰ~Ⅳ級(jí)），對(duì)治療方法的選擇有導(dǎo)向意義

實(shí)驗(yàn)室評(píng)估不是必要的

痔病的評(píng)估—體格檢查推薦2：對(duì)于有痔癥狀和直腸出血的患者，可選擇使用結(jié)腸鏡檢查（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）痔病的評(píng)估直腸出血通常由痔病引起，但也可能與結(jié)直腸腫瘤、炎性腸病、其他類型結(jié)腸炎、憩室病和血管發(fā)育異常有關(guān)完整的個(gè)人史，詳細(xì)的家族史，以及包括直腸鏡和（或）軟性乙狀結(jié)腸鏡在內(nèi)的體格檢查，可識(shí)別出高?；颊撸ㄐ枰M(jìn)一步檢查）對(duì)于滿足表1標(biāo)準(zhǔn)的患者需查全結(jié)腸鏡，無法耐受者，可作直腸鏡檢查，并結(jié)合鋇灌腸或相應(yīng)指南中的其他診斷手段痔病的評(píng)估—內(nèi)鏡檢查表1.全結(jié)腸評(píng)估適應(yīng)癥1.≥50歲，最近10年沒有進(jìn)行腸鏡檢查2.≥40歲，或比診斷年齡小10歲，但其病史中有一項(xiàng)呈陽性，直腸癌患者的直系親屬，或小于60歲的上皮內(nèi)瘤變的患者3.≥40歲，或比診斷年齡小10歲，但其病史中有兩項(xiàng)呈陽性，直腸癌或晚期腺瘤患者的直系親屬4.糞便免疫檢測(cè)陽性（FIT)5.糞便DNA檢測(cè)陽性痔病的評(píng)估—內(nèi)鏡檢查痔的一般治療推薦3：改變飲食習(xí)慣和排便習(xí)慣通常是對(duì)有癥狀的痔患者的主要一線治療，飲食改變包括充足的液體和纖維攝入。（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）一般治療便秘與不正常的排便習(xí)慣是痔病癥狀發(fā)作的重要原因增加膳食纖維和水的攝入對(duì)改善輕中度痔病的脫垂和出血癥狀有顯著作用建議患者保持良好的大便習(xí)慣，比如避免努掙和長(zhǎng)時(shí)間排便，因?yàn)榕瑨旰烷L(zhǎng)時(shí)間排便能增加痔病的發(fā)生率一般治療推薦4：藥物治療是提供一種期望損傷較小，效果較好的可能的一種痔病治療方案。（2級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

靜脈張力劑是一種用于治療急、慢性痔病的藥物。如地奧司明片等藥物治療門診治療推薦5：多數(shù)I、II度內(nèi)痔及部分經(jīng)藥物治療無效的III

度內(nèi)痔可采用門診治療，如結(jié)扎法、硬化療法、紅外線療法等，痔結(jié)扎療法是最有效的選擇。（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）門診治療門診治療的目的：通過改變痔組織大小和血流來緩解癥狀，通過加強(qiáng)痔組織在腸壁的固定來緩解脫垂?；颊邔?duì)門診治療的耐受性相對(duì)較好，只引起輕微的疼痛和不適但都有不同的復(fù)發(fā)率，有些療法需要重復(fù)應(yīng)用門診治療治療癥狀性內(nèi)痔，常用而有效一項(xiàng)研究分析顯示，膠圈套扎法在治療II、III度痔病時(shí)復(fù)發(fā)率高，超過一半患者重復(fù)使用一項(xiàng)Cochrane回顧評(píng)估RBL對(duì)于不同分度痔病的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于III度痔，痔切除優(yōu)于RBL，然而對(duì)于II度痔的治療沒有明顯差異。痔切除術(shù)后需要再次治療的患者很少。對(duì)于凝血功能障礙的患者，RBL治療的安全性證據(jù)有限，因此凝血功能障礙是RBL的禁忌癥。

門診治療—膠圈套扎法（RBL)最常用的硬化劑是5%苯酚溶于杏仁油、植物油或十四烷基硫酸鈉中，十四烷基硫酸鈉是經(jīng)過美國(guó)FDA批準(zhǔn)的一種用于治療下肢靜脈曲張的藥物。痔體頂端黏膜下注射0.5-2.0ml的1%十四烷基硫酸鈉或5%苯酚。關(guān)于硬化劑的有效性數(shù)據(jù)有限，一項(xiàng)最近的研究表明硬化療法對(duì)于III度痔1年后的成功率僅有20%。其對(duì)I度痔的治療效果更佳。對(duì)于有出血傾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治療）的患者特別有吸引力注射療法也會(huì)導(dǎo)致黏膜潰瘍、壞死或罕見的感染并發(fā)癥，如前列腺膿腫或腹膜后膿腫。文獻(xiàn)報(bào)道，在硬化療法后約有8%的患者出現(xiàn)短暫的菌血癥，對(duì)于那些具有高危因素者考慮預(yù)防性使用抗生素。門診治療—硬化療法即用紅外線照射引起痔組織內(nèi)的蛋白質(zhì)壞死常用于Ⅰ、Ⅱ度痔，盡管之前的文獻(xiàn)報(bào)道其有較高的復(fù)發(fā)率，尤其是對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度痔，最近的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示其治療結(jié)果與RBL類似。門診治療—紅外線療法總體來說，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率非常罕見。然而，肛周感染仍然是一個(gè)可由門診治療或肛門手術(shù)后產(chǎn)生的威脅生命的并發(fā)癥。排尿障礙、疼痛加重，或治療后發(fā)熱可能是肛周感染的初始癥狀，如果出現(xiàn)這些癥狀，需要對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估因此，在進(jìn)行門診治療時(shí)，應(yīng)以適當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊吒嬷嚓P(guān)的罕見卻具有破壞性的并發(fā)癥門診治療—并發(fā)癥推薦6：大部分血栓性外痔患者可從早期手術(shù)中獲益（2級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）血栓性外痔盡管保守治療最終能夠緩解血栓性外痔的癥狀，但是手術(shù)切除能更快消除癥狀，且復(fù)發(fā)率更低，療效保持時(shí)間更長(zhǎng)。保守治療患者的癥狀緩解（疼痛、出血和/或包塊）時(shí)間平均為24天，而手術(shù)治療的患者僅需3.9天。

Cavcic等的一項(xiàng)前瞻性研究表明痔切除術(shù)獲得了最好的疼痛緩解效果，其次是局部應(yīng)用0.2%硝酸甘油者，血栓剝除術(shù)組效果最差。血栓性外痔手術(shù)治療推薦7：對(duì)于那些癥狀由外痔引起或內(nèi)外痔伴脫垂（III–IV度）的患者，推薦痔切除術(shù)。（推薦等級(jí)：基于高等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)推薦，1A）手術(shù)治療對(duì)于那些經(jīng)過治療室治療失敗、有Ⅲ、Ⅳ度痔或有大量皮贅的患者，痔病的手術(shù)切除仍然是有一種非常有效的治療方法。對(duì)18項(xiàng)將痔切除術(shù)和器械治療相比較的隨機(jī)前瞻性研究進(jìn)行薈萃分析后顯示，治療III期痔病，痔切除術(shù)療效最好，但疼痛較重，并發(fā)癥發(fā)生率最高手術(shù)治療—痔切除術(shù)（一）開放式或閉合式痔切除術(shù)都可采用不同的設(shè)備/器械完成，包括：手術(shù)刀、剪刀、單極電凝、雙極電凝和超聲刀，相比來說，沒有一種是明顯優(yōu)于其他的一項(xiàng)薈萃分析納入了11項(xiàng)RCT研究，對(duì)比了開放式和閉合式痔切除術(shù)的療效，結(jié)果表明：閉合式痔切除術(shù)可減少術(shù)后疼痛、加快傷口愈合時(shí)間、減少術(shù)后出血發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率及感染發(fā)生率基本相似。雙極電刀和超聲刀用于閉合式痔切除術(shù)中，RCT實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明兩者術(shù)后疼痛評(píng)分和臨床療效均無差異，當(dāng)然采用這些能量設(shè)備都會(huì)額外增加手術(shù)成本。手術(shù)治療—痔切除術(shù)（二）吻合器痔固定術(shù)是采用一個(gè)環(huán)形吻合器切除靠近齒線的黏膜及黏膜下層組織，黏膜與黏膜吻合，導(dǎo)致肛墊重新復(fù)位、阻斷痔動(dòng)脈進(jìn)而達(dá)到治療目的。這種方法對(duì)脫垂內(nèi)痔有效，但對(duì)外痔是無效的。吻合器痔固定術(shù)在疼痛、肛周瘙癢、急便感的改善方面并無明顯優(yōu)勢(shì)，其他的臨床參數(shù)表明均傾向于傳統(tǒng)痔切除術(shù)。在其他的外科手術(shù)治療痔病的系統(tǒng)回顧中也表明，吻合器痔固定術(shù)后復(fù)發(fā)情況相比傳統(tǒng)痔切除術(shù)更為常見。吻合器痔固定術(shù)有一些獨(dú)有的嚴(yán)重并發(fā)癥（如直腸陰道瘺、吻合口出血及吻合口狹窄）手術(shù)治療—痔固定術(shù)（一）即使用肛門鏡式的多普勒探頭確認(rèn)每個(gè)痔核的動(dòng)脈位置，并在其引導(dǎo)下將之結(jié)扎潛在優(yōu)勢(shì)是無需切除痔組織，減少疼痛。對(duì)于有脫垂癥狀的患者，該術(shù)式也有黏膜固定的作用總體來說，前瞻性研究表明采用HAL治療具有很好的短期療效。復(fù)發(fā)率為3.0%~60.0%手術(shù)治療

—多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（一）一項(xiàng)系統(tǒng)回顧評(píng)估（包括28項(xiàng)研究、納入2904例Ⅰ-Ⅳ度痔瘡患者）顯示，復(fù)發(fā)率為3.0%~60.0%（數(shù)據(jù)池中復(fù)發(fā)率為17.5%），Ⅳ度痔患者術(shù)后復(fù)發(fā)率最高；0%-38%的患者需要術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，總體出血發(fā)生率為5.0%，再次干預(yù)率為6.4%；手術(shù)時(shí)間19-35min。

一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究對(duì)比了RBL和HAL治療Ⅱ、Ⅲ度痔病，RBL術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為49%，HAL術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為30%。造成這種差異的主要原因是RBL組更多的人需要再手術(shù)以消除癥狀（RBL組為32％，HAL組為14％）。復(fù)發(fā)率、痔狀評(píng)分、并發(fā)癥、5個(gè)評(píng)級(jí)的EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分（即廣泛使用的生活質(zhì)量評(píng)估工具）和肛門控制功能評(píng)分相似，盡管患者在HAL術(shù)后早期疼痛更嚴(yán)重，但在每年生活質(zhì)量調(diào)整所增加的成本方面，與RBL相比，HAL價(jià)格更貴，也沒有效價(jià)手術(shù)治療

—多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（二）痔切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較低，最常見的是術(shù)后出血。大樣本試驗(yàn)報(bào)道術(shù)后出血發(fā)生率為1％-2％，急性尿潴留的發(fā)生率為1％-15％。椎管麻醉和HAL手術(shù)后尿潴留發(fā)生率較高，但隨著靜脈輸液量的減少和謹(jǐn)慎使用局部麻醉，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。手術(shù)治療—并發(fā)癥推薦8：行痔切除手術(shù)的患者應(yīng)使用多模式鎮(zhèn)痛方案以減少麻醉藥的應(yīng)用，并促進(jìn)快速康復(fù)。推薦等級(jí)：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦，1B。手術(shù)治療一項(xiàng)115775例手術(shù)患者的回顧性分析，痔切除術(shù)后疼痛在529種確定性外科手術(shù)中排名第23位。一項(xiàng)納入12項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，1095名患者行痔切除術(shù)并應(yīng)用硝酸甘油局部治療，疼痛顯著減輕，與對(duì)照組相比，也更早恢復(fù)日?；顒?dòng)。評(píng)估側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)（LIS）的研究也顯示可有效減輕術(shù)后疼痛，并減少痔切除術(shù)后止痛藥的需求，LIS還可以降低術(shù)后尿潴留和肛門狹窄的發(fā)生率。痔切除術(shù)追加LIS的負(fù)作用就是術(shù)后可能發(fā)生輕微肛門漏液的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)在大多數(shù)情況下是暫時(shí)的。三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了痔切除術(shù)后注射肉毒桿菌毒素A的作用，在痔切除術(shù)后1周內(nèi)，能減輕術(shù)后疼痛，其不良反應(yīng)包括氣體失禁，與安慰劑相當(dāng)。手術(shù)治療—術(shù)后鎮(zhèn)痛2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估了布比卡因脂質(zhì)體（LB）的止痛效果，189例痔切除術(shù)患者被隨機(jī)分配到LB治療組與安慰劑組，LB組疼痛程度評(píng)分明顯較低，與接受安慰劑的患者相比，LB組更多的患者在術(shù)后12小時(shí)（59％）至72小時(shí)（28％）未使用阿片類藥物。另一項(xiàng)研究中,100名患者在完成痔切除術(shù)被隨機(jī)分配接受單劑量鹽酸布比卡因75mg（0.25％，1：200,000腎上腺