直流電復律和除顫課件

直流電復律和除顫88直流電復律和除顫直流電復律和除顫88前言電復律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，用以使房性和室性心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心率的方法。本法于1962年發(fā)明，是心律失常治療史上的重大突破。電除顫即非同步電復律，用與當QRS波和T波分辨不清或不存在時，如室撲和室顫。直流電復律和除顫88一基本原理呈節(jié)律性流過心臟的電流具有一定秩序和統(tǒng)一形式，如打亂這一形式和統(tǒng)一性，就會發(fā)生室上性或室性心律失常。其機理可能是自律性升高、折返環(huán)路或后除極。通過直接或經(jīng)胸壁向心肌發(fā)放直流電可以使心臟恢復竇性心律，所釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，從而打斷折返環(huán)路，終止室上性或竇性心律失常。要維持室顫必須有相當數(shù)量的心肌參與。除極一定數(shù)量的心肌后，便減少了可興奮心肌的數(shù)目，因而不足以維持室顫。因此，可興奮的心肌數(shù)量減少到低于維持室顫所需的臨界心肌數(shù)量時，便除顫成功，終止心律失常，使竇房結(jié)有機會作為主導節(jié)律點重新控制心臟。直流電復律和除顫88主要針對折返類型的快速型心律失常。屬于異位興奮點增高的心律失常，就算復律成功，復發(fā)的幾率也是很高的。直流電復律和除顫88二易損期心臟在所謂的易損期尤易發(fā)生室顫，此期起止點均在T波上，在心電圖上表現(xiàn)為T波頂峰前30毫秒，在這一點上誘發(fā)室顫所需電量最低。在缺血的心腔，誘發(fā)室顫所需的刺激能量比正常心臟要少的多。為防止誘發(fā)室顫，除顫器要采取程序控制，使電流釋放在QRS波中或稍后，這樣就避免了刺激心室易損期的可能性。這樣做的前提是心電圖R波和T波能清楚分辨開來。直流電復律和除顫88三電復律或除顫的能量所有電復律/除顫器的電能輸出都用能量單位表示。焦耳（J）或瓦秒（WS）代表（W）及其持續(xù)時間（S），因此，能量（焦耳）=功（瓦）X時間（秒）。直流電復律和除顫88四電復律或除顫的能量選擇（一）間接經(jīng)胸壁除顫1、兒童（體重2。5~50kg）：2J/kg；2、成人：開始調(diào)在200J，如有必要，隨后可用200至300J（動物研究提示在低溫下這種劑量亦有效）。直流電復律和除顫88（二）、直接開胸除顫

成人的初始能量調(diào)整在5J，可增加到20J。直流電復律和除顫88（三）、電復律（逐步調(diào)整）釋放10~100J。直流電復律和除顫88五適應癥凡是引起急性血流動力學異常的異位快速型心律失常均為其適應癥?。?！直流電復律和除顫88五適應癥同步電復律用于：1、新近發(fā)生的房撲或房顫，在去除誘因或使用抗心律失常藥物后不能恢復竇律者；2、室上性心動過速，非洋地黃中毒引起，并對迷走神經(jīng)刺激或抗心律失常治療不起反應者；3、室性心動過速，對抗心律失常治療不起反應過或伴有血液動力學紊亂者。4、房撲首選藥物轉(zhuǎn)復，無效后改用，成功性90~100%直流電復律和除顫88電除顫適用于：1、快速室性心動過速伴血液動力學紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者；2、心室撲動；3、心室顫動。直流電復律和除顫88六同步電復律的禁忌癥（一）、絕對禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性心動過速是同步電復律的絕對禁忌癥。在這種情況下如作電復律，可能誘發(fā)難治性室顫。如伴有血流動力學不穩(wěn)的室速或室顫應緊急電復律?。?！直流電復律和除顫88（二）、相對禁忌癥電復律的相對禁忌癥包括：（1）電復律成功機會少或復發(fā)機會多的心律失常；（2）、具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險者；或（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭舆^緩或心臟停搏危險者。直流電復律和除顫881成功機會少或復發(fā)機會高的情況1-1病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者，或者風濕活動伴房顫；1-2左房>55mm；巨大左房伴附壁血栓；近三個月有栓塞史1-3房顫伴左室擴大和充血性心力衰竭或患慢性心室率；1-4由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；直流電復律和除顫881-5活動性心包疾病、中毒性心肌炎；1-6失代償性肺疾??；1-7甲狀腺功能亢進；1-8對復律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9以前曾有兩次復律失敗者、復發(fā)性房顫。直流電復律和除顫882存在誘發(fā)潛在的更危險的快速性心律失常的情況2-1明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復律后心律失常的危險性增加；2-2洋地黃血中濃度高（亞中毒或中毒狀態(tài)），尤其是合并電解質(zhì)紊亂時：在這種情況下，電復律后可很快發(fā)生室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗既誘使心律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止心律失常。直流電復律和除顫883存在誘發(fā)或引起心動過緩或心臟停搏的情況3-1病態(tài)竇房結(jié)綜合征或合并房室結(jié)疾病，房室傳導異常，表現(xiàn)為對房撲或房顫的自發(fā)性低心室反應（〈60次/分）；3-2房顫或房撲合并完全性房室傳導阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時安裝起搏器，不宜作電復律，因為電復律會引起更嚴重的心律過緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。直流電復律和除顫88電復律和電除顫的危險性電復律是一種標準的受控制的治療操作，危險性少，較明確的危險包括復律后過速性心律失常（室速或室顫）、復律后心律過緩或心臟停搏、栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）、心肌損傷或心功能不全、肺水腫、低血壓，以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。直流電復律和除顫88影響電復律成功的因素1電擊能量大小2異位起搏點興奮性的高低。3竇房結(jié)起搏功能。直流電復律和除顫88八病人準備8-1向病人解釋復律過程，取得簽字同意。8-2測量病人最近的電解質(zhì)水平、ECG、地戈辛血漿濃度和凝血酶原時間。如果沒有地戈辛過量或中毒的證據(jù)，不必停藥。其他抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因酰胺、異搏定等）的應用可因人而異；8-3早晨復律應使病人禁食一夜，下午復律應禁食六小時；直流電復律和除顫888-4盡可能校正一些病理情況，如甲亢、血氣異常，酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂；8-5開放靜脈通路，用5%的葡萄糖鹽水保持通暢；8-6記錄復律前后血壓，在復律后持續(xù)檢測至少一小時；8-7記錄心電圖，在進行麻醉和實際復律前再次檢查病人的心電圖；8-8去掉假牙；8-9固定病人雙臂及雙腿。直流電復律和除顫88九麻醉（一）安定成人常用劑量：安定的常規(guī)成人量是先以5mg快速靜注，接著以1~2mg/分點滴直至病人熟睡或?qū)魡緹o反應?？偭恳话銥?5~20mg。起效時間：作用開始一般2~5分鐘，不敏感的病人起效時間稍長些。鎮(zhèn)靜作用時間：安定的鎮(zhèn)靜作用時間一般持續(xù)1~2小時，半衰期超過20小時。優(yōu)點：安定使用很安全，對心肌無抑制作用，對呼吸抑制少。缺點：安定起效較慢，作用時間長。直流電復律和除顫88十電復律和電除顫時給氧我們推薦無論病人的肺功能狀態(tài)或動脈血氣如何，在復律前即刻常規(guī)吸入100%氧氣，主要根據(jù)：呼吸暫停CO2儲藏較多，故PCO2僅升高約4~8托爾/分，相反，肌體儲存氧的能力較差，如果病人僅呼吸室內(nèi)空氣，動脈血氧分壓在呼吸暫停的頭一分鐘就可能下降40~50托爾，因此，在復律前后引起1~2分鐘呼吸暫?！捎诮o藥或意外造成室顫引起，將導致不明顯的高碳酸血癥和輕度呼吸性酸中毒，但可產(chǎn)生明顯的低氧血癥、心律失?；驈吐?除顫失敗。直流電復律和除顫88二、丙泊酚目前多用，麻醉后呼吸抑制淺，自主意識恢復快?。≈绷麟姀吐珊统?8十一復律技術(shù)電復律器放電時，所有在場人員都不要接觸病人或病床，操作者亦只能接觸放電手柄。直流電復律和除顫88（一）測試同步性能1。接上示波器的心電圖導聯(lián)；2。用R波最高的導聯(lián)測心電圖，以確保同步；3。檢查復律器的同步放電性能，應確保在R波中或稍后放電。直流電復律和除顫88（二）心電圖導電糊在放電前，應將兩極板之間的皮膚擦干。如果鹽水或?qū)щ姾龑蓸O連接起來，電流將流過皮膚而不是心臟。直流電復律和除顫88（三）皮膚護理如果皮膚有油膏存在，那么在復律前應清洗干凈。直流電復律和除顫88（四）油膏在電極板上涂滿導電糊，可減少皮膚電阻，防止皮膚燒傷。尤其要注意涂滿電極板邊緣以免燒傷皮膚。直流電復律和除顫88（五）電極板大小成人電極伴直徑應為10~13cm，嬰兒4~5cm，兒童8cm。直流電復律和除顫88（六）手柄壓力和部位兩個電極不能相碰并且應緊貼在胸表面（25磅/板）以減小胸壁阻抗，增加流過心臟的電流。直流電復律和除顫881前尖位一個電極放在右前壁鎖骨下，靠近但不與胸骨重疊，第二個電極板放在心尖。2前后位一個電極放在右前壁鎖骨下，另一個電極板放在背部左肩胛下。3尖后位一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。直流電復律和除顫88直流電復律和除顫88（七）能量選擇1。電復律1-1室速（VT）：一般10J可能既足以成功復律，而100J幾乎總有效，甚至1J都可能轉(zhuǎn)復！在少數(shù)情況下即使重擊胸壁也可能使室速轉(zhuǎn)為竇律。但是，重擊胸部（或以很低能量復律）存在使VT加速和誘發(fā)室顫（VF）的潛在危險，因此，這種方法不宜用于無監(jiān)測的病人。直流電復律和除顫881-2房撲：房撲可用20~25J轉(zhuǎn)復為竇律，能量太低（5~10）可使房撲轉(zhuǎn)化為房顫，不宜使用。建議轉(zhuǎn)復房撲的初始能量選擇20J，如無效，再選擇50~100J重新復律。1-3室上速（SVT），大多數(shù)SVT病人對異搏定和刺激迷走神經(jīng)有效。如需電復律，50~100J的能量總能轉(zhuǎn)為竇性心律。直流電復律和除顫881-4房顫：房顫復律常需100~150J。有時超過200J。初始復律能量可選擇100焦爾，如不成功，可加用較大能量200和300J。1-5洋地黃中毒：對懷疑洋地黃過量或亞臨床中毒者，均宜從5~10J開始復律，這樣要安全些，也有可能轉(zhuǎn)為竇律。直流電復律和除顫882。電除顫第一次除顫就應選200J非同步放電，以后必要時可選用200~300J和360J。直流電復律和除顫88（八）電復律的時間第一次電復律應在麻醉開始起作用時進行，此時病人處于昏睡狀態(tài)，很少有反應。檢驗這一時間最簡單辦法是令病人從100倒記數(shù)，當病人數(shù)錯或混淆不清時，開始第一次復律。直流電復律和除顫88（九）復律后心律失常的緊急處理心動過緩和心臟停搏，可靜注阿托品或腎上腺素。由同步不正確引起的室顫，處理方法是緊急非同步除顫。應備用利多卡因或溴芐胺處理復發(fā)的室速和室顫。對于繼發(fā)于洋地黃中毒的室速和室顫，尤其是已經(jīng)存在低鉀低鎂時，利多卡因或溴芐胺可能無效，需靜注苯妥因鈉（250mg或快速靜注）或硫酸鎂（2g于1~2分鐘內(nèi)注完）。直流電復律和除顫88十二復律后護理1。保護呼吸道暢通；2。病人清醒前不要進食進飲；3。監(jiān)測血壓和心電圖2~4小時；4。記錄一幅12導聯(lián)心電圖；5。燒傷的皮膚應使用油膏緩解癥狀；6。低血壓者，平臥輸液。直流電復律和除顫88十三電復律與抗凝無論是電復律還是藥物復律房顫，血栓形成都是一種少見但嚴重的并發(fā)癥。在以前未用抗凝藥的房顫病人，估計其發(fā)生率為1.5~5.3%。臨床研究表明，擇期電復律前長期抗凝可使這種危險減少到1%以下，但短期抗凝的好處（2~3周）尚未獲得證實。如沒有禁忌癥，對大多數(shù)房顫病人在擇期復律前2~3周和后2~3月給予抗凝。有選擇性地抗凝治療也是有效的。直流電復律和除顫88對于以前有栓塞史、超聲心動圖有心內(nèi)血栓證據(jù)和風心二狹伴巨大左房者除非有禁忌癥，否則應永久抗凝。直流電復律和除顫88十四嚴重并發(fā)癥1栓塞事件體循環(huán)和肺循環(huán)栓塞（1~2%）下列情況應認為有栓塞的高度危險：房顫持續(xù)7天以上，二尖瓣狹窄伴巨大左房，植入性瓣膜（尤其是二尖瓣），心肌病，充血性心衰病史。治療主要是抗凝，對高危病人最好預防性治療。部分病人與術(shù)前未抗凝有關(guān)。直流電復律和除顫882心律失常通常持續(xù)時間很短大多數(shù)復律后心律