【骨肌】骨關(guān)節(jié)結(jié)核影像診斷課件

骨骼肌肉系統(tǒng)第十二節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核掌握、熟悉和瞭解的知識點1.掌握骨關(guān)節(jié)結(jié)核的X線、CT和MRI影像學表現(xiàn)2.熟悉不同部位結(jié)核的影像學特點及病理表現(xiàn)3.瞭解不同影像檢查技術(shù)對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷價值和限度學習難點1.脊椎結(jié)核和關(guān)節(jié)結(jié)核的病理與影像學表現(xiàn)的關(guān)係2.骨型與滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期的影像學表現(xiàn)概述95％繼發(fā)於肺結(jié)核好發(fā)於兒童和青年以脊椎結(jié)核發(fā)生率最高，約占50.9％；其次為關(guān)節(jié)結(jié)核，骨結(jié)核少見概述骨關(guān)節(jié)結(jié)核易發(fā)生在血管豐富的骨松質(zhì)和負重大、活動較多的關(guān)節(jié)分為乾酪樣壞死型（較多見）和增生型前者特點是明顯的乾酪樣壞死和死骨形成一、脊椎結(jié)核（1）

（tuberculosisofspine）好發(fā)兒童和青年發(fā)病部位以腰椎最多，胸椎第二位，頸椎最少絕大部分發(fā)生在椎體一、脊椎結(jié)核（2）發(fā)病隱匿，病程緩慢，全身癥狀可低熱，食欲差和乏力局部脊柱活動受限，頸、背、腰疼或脊椎後突畸形，膿腫及脊髓受壓癥狀一、脊椎結(jié)核（3）【影像學表現(xiàn)】X線：(1)骨質(zhì)破壞(2)椎間隙變窄或消失(3)後突畸形(4)冷性膿腫(5)死骨一、脊椎結(jié)核（4）【影像學表現(xiàn)】X線：(1)骨質(zhì)破壞主要為乾酪性骨炎引起松質(zhì)骨破壞，由於骨質(zhì)侵蝕破壞和脊椎承重關(guān)係，椎體塌陷變扁或呈楔形脊椎結(jié)核受累部位示意圖中心型邊緣型骨膜下型脊柱結(jié)核受累部位（圖）胸椎結(jié)核（圖）腰椎結(jié)核（圖）一、脊椎結(jié)核（5）【影像學表現(xiàn)】X線：(2)椎間隙變窄或消失由於結(jié)核病變多開始累及椎體上下緣，易較早引起軟骨板破壞而侵入椎間盤，使椎間盤變窄或消失，相鄰椎體互相嵌入融合而難以分辨脊柱結(jié)核椎間隙變窄（圖）一、脊椎結(jié)核（6）【影像學表現(xiàn)】X線：(4)冷性膿腫脊椎結(jié)核易侵入周圍軟組織形成冷膿腫，頸、胸、腰膿腫形態(tài)不同頸椎形成椎前膿腫胸椎形成椎旁膿腫腰椎形成腰大肌膿腫頸前膿腫（圖）腰大肌膿腫（圖）脊椎後突畸形（圖）一、脊椎結(jié)核（7）【影像學表現(xiàn)】CT：顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞、死骨和椎旁膿腫優(yōu)於平片，特別是較隱蔽和較小的破壞瞭解膿腫位置及大小，與周圍血管、組織器官的關(guān)係還可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫脊柱結(jié)核（CT圖）脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞（CT圖1）脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞（CT圖2）一、脊椎結(jié)核（8）【影像學表現(xiàn)】MRI：對水和蛋白含量多少的變化非常敏感，可早期發(fā)現(xiàn)病灶多平面成象有利於觀察脊柱和椎間盤細微的病理變化、病變範圍及椎管侵犯情況頸椎結(jié)核（圖）腰大肌膿腫（圖）頸前膿腫（圖）腰椎結(jié)核（圖）胸椎結(jié)核（圖）脊椎結(jié)核（圖）一、脊椎結(jié)核（９）【診斷與鑒別診斷】①化膿性脊柱炎②脊柱轉(zhuǎn)移瘤③椎體壓縮性骨折

二、關(guān)節(jié)結(jié)核（１）

（tuberculosisofjoint）多見少年和兒童常單發(fā)，好侵犯髖及膝關(guān)節(jié)分為骨型和滑膜型二、關(guān)節(jié)結(jié)核（１）感染途徑起源於幹骺端或骨骺然後穿破骨骺板、骨骺、關(guān)節(jié)軟骨進入關(guān)節(jié)先侵犯關(guān)節(jié)滑膜而後發(fā)展到關(guān)節(jié)軟骨和幹骺端

二、關(guān)節(jié)結(jié)核（２）骨型結(jié)核：先有骨骺與幹骺端結(jié)核-引起關(guān)節(jié)結(jié)核（髖、肘）滑膜型結(jié)核：結(jié)核菌經(jīng)血行侵犯滑膜-再侵入關(guān)節(jié)（膝、踝）晚期二型結(jié)核無法區(qū)分，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核二、關(guān)節(jié)結(jié)核（３）【臨床與病理】早期滑膜明顯腫脹充血，表面有纖維素性滲出物或乾酪樣壞死物覆蓋晚期纖維組織增生致滑膜增厚，關(guān)節(jié)滲出液中常缺少蛋白溶解酶，關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚二、關(guān)節(jié)結(jié)核（４）【臨床與病理】多數(shù)病人發(fā)病緩慢，癥狀輕微，活動期可有盜汗、低燒、食欲減退，關(guān)節(jié)腫痛二、關(guān)節(jié)結(jié)核（５）【影像學表現(xiàn)】X線：骨型關(guān)節(jié)結(jié)核

有骨骺、幹骺端結(jié)核的表現(xiàn)又有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)間隙不對稱性狹窄或關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞骨型結(jié)核（圖）二、關(guān)節(jié)結(jié)核（６）【影像學表現(xiàn)】X線：滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，無特點診斷較難病變發(fā)展侵犯軟骨和關(guān)節(jié)面，首先累及非承重面，上下骨面對稱受累關(guān)節(jié)軟骨破壞較晚骨端骨質(zhì)疏鬆，周圍肌肉萎縮變細晚期關(guān)節(jié)面及破壞邊緣清楚並可出現(xiàn)硬化二、關(guān)節(jié)結(jié)核（７）滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹（軟組織腫脹和關(guān)節(jié)積液）關(guān)節(jié)間隙狹窄（關(guān)節(jié)軟骨破壞結(jié)果）關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏鬆滑膜型結(jié)核（圖）關(guān)節(jié)結(jié)核示關(guān)節(jié)破壞（圖）二、關(guān)節(jié)結(jié)核（８）【影像學表現(xiàn)】CT：平掃清楚顯示骨質(zhì)破壞程度及關(guān)節(jié)積液和周圍軟組織受累，關(guān)節(jié)周圍膿腫表現(xiàn)為略低密度影增強檢查關(guān)節(jié)囊和膿腫壁均勻強化髖關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞（圖）髖關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)腫脹破壞（圖）跗間關(guān)節(jié)結(jié)核（圖１）跗間關(guān)節(jié)結(jié)核（圖２）二、關(guān)節(jié)結(jié)核（９）【影像學表現(xiàn)】MRI：全面顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病理改變?nèi)珀P(guān)節(jié)積液，滑膜腫脹充血，結(jié)核肉芽組織，軟骨及軟骨下骨破壞，關(guān)節(jié)周圍膿腫等，對診斷和鑒別診斷有很大幫助右膝關(guān)節(jié)結(jié)核（圖）二、關(guān)節(jié)結(jié)核（10）【診斷與鑒別診斷】滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期影像學表現(xiàn)無特徵性，病變進展可出現(xiàn)邊緣部骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，晚期可合併病理性半脫位，關(guān)節(jié)強直及骨質(zhì)疏鬆二、關(guān)節(jié)結(jié)核（11）【診斷與鑒別診斷】①化膿性關(guān)節(jié)炎②類風濕性關(guān)節(jié)炎三、骨結(jié)核（1）（一）長骨結(jié)核（骨骺、幹骺結(jié)核）四肢長骨以股骨下端、脛骨上端及肱骨上端多見以破壞為主很少有骨膜增生幹骺端結(jié)核最易穿過骨骺板侵及骨骺和關(guān)節(jié)，很少向骨幹發(fā)展骨結(jié)核病變蔓延途徑示意圖三、骨結(jié)核（2）(一）長骨結(jié)核（骨骺、幹骺結(jié)核）【影像學表現(xiàn)】X線:中心型局限邊緣清楚的骨質(zhì)破壞病灶周圍無明顯骨質(zhì)增生，骨膜反應(yīng)輕微邊緣型多見於骺板癒合後的骺端骨質(zhì)破壞可伴薄層硬化緣中心型邊緣型長骨結(jié)核（圖）骨骺和幹骺端結(jié)核（圖）三、骨結(jié)核（3）（二）短管狀骨骨幹結(jié)核多見於5歲以下兒童常為雙側(cè)多發(fā)好發(fā)於近節(jié)指（趾）骨癥狀輕微，大多可自愈

三、骨結(jié)核（4）（二）短管狀骨骨幹結(jié)核【影像學表現(xiàn)】X線:早期軟組織腫脹，局部骨質(zhì)疏鬆骨幹出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞病灶內(nèi)可見骨脊，