介入婦產(chǎn)科的應(yīng)用

放射介入技術(shù)在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用

介入放射學(xué)是臨床發(fā)展較快的新興學(xué)科之一，并已涉及多種疾病的診斷和治療，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域也能顯出獨(dú)到的優(yōu)勢，隨著技術(shù)水平的不斷成熟，備受醫(yī)學(xué)界高度重視，現(xiàn)將其在婦產(chǎn)科方面研究進(jìn)展情況綜述如下。

1.子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤及子宮腺肌病

子宮平滑肌瘤，是激素依賴性疾病，主要由平滑肌及結(jié)締組織構(gòu)成，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多發(fā)于30~50歲中年婦女，約半數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)量多、經(jīng)期延長導(dǎo)致貧血癥狀、不孕、下腹墜痛及盆腔臨近器官壓迫癥狀。

子宮肌瘤及腺肌病的血供主要來自雙側(cè)子宮動(dòng)脈，多數(shù)為雙側(cè)供血，一側(cè)為主；部分來自卵巢動(dòng)脈分支。按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系可分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。子宮腺肌病則分彌漫型和局限型，大多為彌漫性生長，且多累及子宮后壁；局灶型較少，為子宮內(nèi)膜在肌層中局限性生長形成團(tuán)塊或結(jié)節(jié)。實(shí)踐證明：

（1）絕經(jīng)前明確診斷有明顯癥狀（月經(jīng)量多、不規(guī)則出血、慢性腰腹痛、腰腿疼痛、痛經(jīng)、盆區(qū)疼痛不適及尿頻便秘等壓迫癥狀）；

（2）無癥狀子宮肌瘤直徑在5cm以上或多發(fā)肌瘤中最大直徑在4cm以上并小于8.5cm，經(jīng)多種藥物保守治療無效而又不愿接受手術(shù)治療者；

（3）病灶切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，排除子宮惡性病變可能者；

（4）體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者，均可選擇UAE治療，而較大肌瘤、漿膜下肌瘤行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）需謹(jǐn)慎。

UAE于90年代由法國醫(yī)師Ravina等首先應(yīng)用于子宮肌瘤的治療。隨著放射影像學(xué)技術(shù)的提高及栓塞材料的改進(jìn)，子宮腺肌癥介入治療國內(nèi)最早于2000年做了報(bào)道，UAE治療子宮肌瘤及腺肌病治療機(jī)制為：通過UAE阻斷病灶的供血而使其萎縮、變性、壞死，且栓塞后子宮能在短期內(nèi)建立充分的側(cè)枝循環(huán)，使正常子宮的功能不受影響，從而達(dá)到治療的目的；且前列腺素等刺激子宮收縮的物質(zhì)分泌減少，可減輕痛經(jīng)癥狀，同時(shí)隨子宮的體積和宮腔的面積的縮小，月經(jīng)量也相應(yīng)減少或恢復(fù)正常，患者的臨床癥狀因此得以消除。正常子宮肌層血供除了子宮動(dòng)脈外，還有膀胱上、下、直腸下及卵巢動(dòng)脈等，因成年子宮肌層平滑肌對(duì)缺血缺氧不敏感，所以UEA不會(huì)造成明顯損害。

UAE常用的栓塞劑有美國庫克醫(yī)療貿(mào)易有限公司生產(chǎn)的聚乙烯醇顆粒（PVA）、三丙烯醇球（Embosphere）、采用長期生物相容性的PVA制成的微球（ContourSE）、聚乙烯醇栓塞微球（Beadblock）、海藻酸鈉微球、真絲線段、無水乙醇、平陽霉素碘油乳劑、明膠海綿及白芨粉等。其中美國cook公司PVA是國內(nèi)外最常用的一種永久性栓塞劑，臨床證實(shí)選用直徑350～500umPVA顆粒作用持久，顆粒均勻，能有效防止病變內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成；對(duì)肌瘤而言，直徑<300umPVA顆粒可提高UAE治療子宮肌瘤的效果，但是疼痛反應(yīng)越明顯。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，UAE的總體獲益率為92%～96%（其中顯效率40%～70%，有效率30%～50%，無效率3%～6%）。由此說明UAE的療效是肯定的，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

2.盆腔動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥和產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡檢測研究協(xié)作組1994年調(diào)查結(jié)果，占我國產(chǎn)婦死亡人數(shù)的499%，產(chǎn)后出血如不能及時(shí)止血，常危及患者生命。經(jīng)保守治療無效的產(chǎn)后出血臨床常采用髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，甚至子宮切除。雖可以達(dá)到止血的目的，但卻是以器官的丟失為代價(jià)。盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)用范圍主要包括：宮縮乏力、異位妊娠、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素等產(chǎn)后出血、剖腹產(chǎn)或人流后出血及妊娠合并滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤等大出血的止血治療。成功率可達(dá)96%以上。

針對(duì)以上急癥，近年來DSA下診斷性血管造影后，行髂內(nèi)動(dòng)脈前干或子宮動(dòng)脈等異常動(dòng)脈栓塞已成為產(chǎn)后大出血經(jīng)保守治療無效后的首選治療方法，通過DSA選擇性栓塞出血?jiǎng)用}末梢至出血?jiǎng)用}主干，不但閉塞了出血?jiǎng)用}，同時(shí)阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應(yīng)，從而使子宮動(dòng)脈壓力降低、血流減慢，有利于血栓形成；由于子宮血供的減少，可使子宮平滑肌收縮加強(qiáng)，進(jìn)一步控制子宮出血。對(duì)于胎盤植入引起的產(chǎn)后出血，在栓塞治療的同時(shí)還可進(jìn)行動(dòng)脈灌注化療，使植入胎盤壞死和剝離。目前栓塞材料主要有：明膠海綿顆粒及聚乙烯醇（PVA）顆粒。值得注意的是PVA為永久栓塞劑，若顆粒大小及用量選擇不當(dāng)，可出現(xiàn)盆腔臟器壞死及異位栓塞（肺栓塞）。而明膠海綿顆粒為中期栓塞劑，相對(duì)安全，栓塞后一般不會(huì)引起盆腔臟器壞死。如果血管管腔較粗、血流量較大，可先用彈簧圈栓塞減慢血流，再用明膠海綿顆粒栓塞，即使血管再通后亦可進(jìn)行二次栓塞。

盆腔動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)科大出血療效迅速、并發(fā)癥少，術(shù)后短時(shí)間的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為：子宮部位的疼痛及術(shù)后低熱等，臀部疼痛、麻木、下肢腫脹、無力等癥狀也時(shí)有發(fā)生?？紤]與栓塞術(shù)后組織水腫造成被膜緊張、組織炎性反應(yīng)、異位栓塞及感染等因素有關(guān)。另臨床亦可見栓塞髂內(nèi)-子宮動(dòng)脈止血失敗病例，考慮與子宮動(dòng)脈的吻合血管，即卵巢動(dòng)脈參與產(chǎn)后供血有關(guān)。

Descargues等對(duì)31例產(chǎn)后出血子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者進(jìn)行隨訪3～6年，發(fā)現(xiàn)所有患者均恢復(fù)月經(jīng)，并有7例患者再次正常妊娠，故初步認(rèn)為動(dòng)脈栓塞治療不影響患者月經(jīng)恢復(fù)和生育功能。但該治療措施對(duì)婦女激素分泌等生理指標(biāo)的影響文獻(xiàn)少有報(bào)道，還需長期隨訪觀察。

3.輸卵管再通術(shù)

輸卵管粘連或輸卵管腔閉塞已成為女性繼發(fā)不孕的主要原因，其發(fā)病原因大多為宮腔手術(shù)操作引起的輸卵管間質(zhì)部粘連或閉塞或?qū)m腔或盆腔感染。目前較為普遍應(yīng)用的治療方法是選擇性輸卵管造影（SSG）和再通術(shù)（FTR）、宮腔鏡手術(shù)或腹腔鏡粘連分解術(shù)，輸卵管通氣和（或）通液術(shù)也仍有部分醫(yī)院在應(yīng)用。研究表明，80%的患者可以通過非外科手段達(dá)到輸卵管再通，SSG和FTR治療輸卵管阻塞因其簡便、安全、創(chuàng)傷性小且經(jīng)濟(jì)有效，已被廣泛應(yīng)用于臨床。

常規(guī)行子宮、輸卵管造影診斷易引起輸卵管括約肌的痙攣和宮腔擴(kuò)張性疼痛，不能增加造影劑對(duì)輸卵管的擠壓分離作用，且不能鑒別輸卵管阻塞的原因，特別是對(duì)輸卵管間質(zhì)部及峽部阻塞原因的診斷更顯不足。而SSG則克服了以上缺點(diǎn)，利用液體高壓注射所致再通作用（包括造影時(shí)造影劑注射和再通成功后再通液的注射兩部分），直接增加了輸卵管內(nèi)流體靜壓力疏通組織，對(duì)不能完全復(fù)通的輸卵管可利用輸卵管再通導(dǎo)管送入微導(dǎo)絲(FTC-550-NT0行FTR進(jìn)一步治療。該技術(shù)對(duì)輸卵管近端阻塞的效果遠(yuǎn)好于遠(yuǎn)端阻塞，而壺腹部及以遠(yuǎn)部位阻塞，不宜行導(dǎo)絲再通術(shù)，因?yàn)閷?dǎo)絲不易達(dá)到該部，強(qiáng)行再通易導(dǎo)致輸卵管穿孔，導(dǎo)絲穿破傘端有損傷卵巢導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn)，也影響傘端的“拾卵”功能.廣州宏坤醫(yī)療器械批發(fā)網(wǎng)提醒您可以用到cook公司的FTC-550-NT,DBH-100，J-CBCC-120018，J-NCS-504070，J-SSG-504000.

另外造影劑過敏、輸卵管穿孔及肌壁損傷、子宮腔感染、腹痛及陰道流血等為其主要不良反應(yīng)。有報(bào)道表明術(shù)后再粘連率高達(dá)28%。臨床發(fā)現(xiàn)再通率高而受孕率偏低可能與此有關(guān)。故再通術(shù)后，應(yīng)鼓勵(lì)患者在術(shù)后第一次排卵時(shí)間內(nèi)同房，積極爭取受孕，在術(shù)后進(jìn)行通液治療，盡量保持輸卵管通暢，避免輸卵管再次阻塞。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查輸卵管通暢而未受孕者，應(yīng)盡早作腹腔鏡檢查排除盆腔粘連的可能。

4.動(dòng)脈化療栓塞對(duì)宮頸癌及卵巢癌的治療

宮頸癌及卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，大部分因其無明顯癥狀和特殊體征，而易被忽視，其發(fā)病率與死亡率均居?jì)D科惡性腫瘤之首。晚期出現(xiàn)陰道出血、白帶增多、疼痛、消瘦、惡病質(zhì)等而危及生命。目前，宮頸癌的臨床治療仍以手術(shù)、化療、放療等綜合治療為主。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加術(shù)后鉑類為主的聯(lián)合化療則為卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是晚期卵巢癌僅有20%～30%的患者能行滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。近年來，血管性介入治療為宮頸癌和晚期卵巢癌的治療提供了新的手段。

宮頸癌及卵巢癌等惡性腫瘤的血供主要來自兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，而且原發(fā)灶與部分轉(zhuǎn)移灶也集中在盆腔，這為血管性介入治療提供了理想的血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。介入治療包括動(dòng)脈化療和栓塞兩部分，可將導(dǎo)管插入到腫瘤供血血管進(jìn)行灌注化療，其藥物濃度為全身化療的89倍，一定范圍內(nèi)局部藥物濃度增加1倍，殺傷腫瘤的能力提高10～100倍。宮頸癌及卵巢癌常選用的栓塞劑為明膠海綿，利用栓塞和化療作用相互影響加強(qiáng)，延長藥物的局部滯留時(shí)間，提高藥物局部作用濃度以及滲透性，有利于藥物進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，截?cái)嗄[瘤血供，防治出血，促使腫瘤組織缺血缺氧而壞死。宮頸癌及卵巢癌介入治療后2～3周進(jìn)行廣泛性全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可提高外科手術(shù)療效。對(duì)于部分無手術(shù)指征的晚期宮頸癌，也可采用此方法治療，使原發(fā)病灶縮小，腹水減少和浸潤程度減輕，從而獲得二期手術(shù)切除。術(shù)后化療藥物的毒副作用和栓塞引起的缺血改變是化療栓塞的主要并發(fā)癥，與化療藥物的毒性和神經(jīng)營養(yǎng)血管的堵塞有關(guān)，可造成損害平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)障礙。

Yamakawa等針對(duì)晚期宮頸癌應(yīng)用術(shù)前介入治療，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，其盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁轉(zhuǎn)移率、血管間隙受侵率和陰道受侵率均低于未行介入治療者。另有報(bào)道，介入性栓塞化療可降低病理分級(jí)，介入性栓塞化療后血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）及微血管密度（MVD）的陽性表達(dá)明顯下降等，更肯定了子宮動(dòng)脈栓塞化療的可行性及療效。

5.卵巢囊腫的介入治療

卵巢囊腫是婦科的常見病，如保守治療效果不佳就需要進(jìn)行手術(shù)治療。卵巢囊腫包括卵巢非贅生性囊腫（包括卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、巧克力囊腫等）和卵巢贅生性囊腫（為病理性囊腫，包括漿液性、粘液性卵巢囊腺瘤和皮樣囊腫）。非贅生性囊腫除了巧克力囊腫外，一般在月經(jīng)干凈后消失，臨床上一般不作處理。介入療法治療卵巢囊腫不僅可避免手術(shù)帶來的損傷和不良反應(yīng)，而且能保留卵巢的分泌功能。

臨床上常選用無水乙醇作為硬化劑。由于囊腫壁上存在子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)細(xì)胞，利用無水乙醇能使囊壁細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)凝固變性，可導(dǎo)致細(xì)胞死亡而失去分泌功能，并產(chǎn)生無菌性炎癥使囊腔凝固、硬化、粘連、閉合的原理，使囊腫消失。此外臨床應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)，順鉑對(duì)于子宮內(nèi)膜異位囊腫，特別是囊壁較厚或有分隔的異位囊腫的治療效果優(yōu)于無水乙醇。有些異位內(nèi)膜腺體深藏于囊壁內(nèi)，無水乙醇要破壞這些深部病灶較為困難，且易滲漏引起腹膜炎。而順鉑是細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)于人體增生性組織有明顯的抑制作用，具有極強(qiáng)的穿透能力，可滲透到異位囊腫的內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)。

患者行B超若提示卵巢實(shí)性包塊或卵巢囊腫內(nèi)有實(shí)性團(tuán)塊或血AFP、CA125、CA199異常，可能為惡性腫瘤者，此為介入療法的禁忌癥。國內(nèi)陳松旺等對(duì)59例卵巢囊患者治療后統(tǒng)計(jì)：1次治療后6個(gè)月內(nèi)囊腫治愈率79.7%，1年內(nèi)治愈率93.2%，2次治療后治愈率100%，與多篇國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相似。因此良好治療效果的取得與嚴(yán)格選擇適應(yīng)證有關(guān)。

6.盆腔瘀血綜合征的介入療法

盆腔淤血綜合征（PCS）是一個(gè)以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎(chǔ)，以慢性盆腔疼痛（即：下腹盆腔墜痛、腰背疼痛、深部性交疼痛）、月經(jīng)量多、白帶增多；為主要癥狀的臨床綜合征。其癥狀的出現(xiàn)多與流產(chǎn)、分娩、輸卵管結(jié)扎等因素有關(guān)。傳統(tǒng)的治療方法有藥物治療：如植物神經(jīng)調(diào)節(jié)藥，GnRHa及黃體酮抑制卵巢功能。手術(shù)療法分別為：闊韌帶筋膜橫行修補(bǔ)術(shù)，卵巢靜脈結(jié)扎或切除，經(jīng)腹全子宮肌附件切除術(shù)等，均有弊端和對(duì)適應(yīng)癥的限制性。Pieris等認(rèn)為卵巢靜脈栓塞是治療雙側(cè)PCS的首選方法。

1993年Edwards等首先報(bào)道卵巢靜脈栓塞治療PCS.將導(dǎo)管插管至卵巢靜脈的遠(yuǎn)側(cè)，栓塞曲張靜脈團(tuán)可解除擴(kuò)張彎曲的靜脈對(duì)淋巴管和神經(jīng)纖維的壓迫，緩解疼痛的同時(shí)可減少感染的發(fā)生。Edwards等指出PCS患者的卵巢靜脈直徑往往較大，如果僅僅栓塞遠(yuǎn)端靜脈，很可能會(huì)在近端靜脈中形成大量血栓。因此為了防止肺栓塞的發(fā)生，對(duì)近端血管也應(yīng)該進(jìn)行栓塞。栓塞材料常選用彈簧圈，因?yàn)榕月?/p>