美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的有關(guān)兒童慢性腎臟疾病的應(yīng)用指南

美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的有關(guān)兒童慢性腎臟疾病的應(yīng)用指南慢性腎臟疾病(chronickidneydisease,CKD)嚴(yán)重危害兒童和青少年健康,據(jù)美國(guó)報(bào)道其患病率有增加趨勢(shì)[1,2]。CDK的主要后果不僅是進(jìn)展為腎衰竭,且也增加心血管疾病的危險(xiǎn),使患者預(yù)后差、花費(fèi)高,但近年來(lái)證據(jù)表明如果早期予CKD患者治療,可改善其預(yù)后[3]。因此,2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NationalKidneyFoundation,NKF)就如何早期發(fā)現(xiàn)CKD患者、分期、評(píng)估及治療等問(wèn)題頒布兒童和成人慢性腎臟疾病的K/DOQI(kidneydiseaseoutcomesqualityinitiative,腎臟疾病患者生存質(zhì)量)臨床實(shí)踐指南。下面就適用于兒童和青少年的K/DOQI指南介紹如下[1,4]。

一、CKD的定義和分期

通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和治療CKD不良預(yù)后常能被預(yù)防或延緩,且通過(guò)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室方法能早期發(fā)現(xiàn)?；谀I臟損害的存在和腎功能水平(腎小球?yàn)V過(guò)率,GFR)可確定CKD,與原發(fā)疾病診斷無(wú)關(guān)?；谀I功能水平,并根據(jù)K/DOQI指南的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)CKD患者進(jìn)行分期見(jiàn)表1,與原發(fā)疾病診斷無(wú)關(guān)。指南將CKD定義為腎臟損害存在或者GFR<60mL/(min·1.73m2)持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng),與原發(fā)疾病診斷無(wú)關(guān)。CKD患者應(yīng)符合以下2條標(biāo)準(zhǔn)之一:1.腎臟損害即腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常,≥3個(gè)月,伴或不伴GFR下降,有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)特征:(1)血液或尿液成分異常;(2)影像學(xué)檢查異常;(3)腎臟活檢異常。2.GFR<60mL/(min·1.73m2),≥3個(gè)月,伴或不伴上述腎臟損害其他表現(xiàn)。腎臟損害常通過(guò)存在于血、尿或影像學(xué)中指標(biāo)來(lái)識(shí)別,而不是通過(guò)腎活檢,其中特別強(qiáng)調(diào)持續(xù)蛋白尿作為一個(gè)非常重要腎臟損害指標(biāo)。定義中CKD包括GFR正常和GFR<60mL/(min·1.73m2)而無(wú)任何其他腎損害證據(jù)。前者理由是實(shí)際的腎臟損害常發(fā)生在GFR下降前,且這些人正處于增加的CKD不良預(yù)后危險(xiǎn)中;后者理由是腎功能降至該水平以下表示至少正常腎功能50%喪失,這也是CKD并發(fā)癥開(kāi)始增加的一個(gè)水平,5種不同CKD分期一般與預(yù)期CKD并發(fā)癥嚴(yán)重程度和性質(zhì)相符。腎衰竭(CKD5期)定義為GFR<15mL/(min·1.73m2),或需開(kāi)始腎臟替代治療(透析或移植)。用GFR水平作為這個(gè)指南基點(diǎn),是因?yàn)镚FR為總體腎功能最佳測(cè)量方法。然而,對(duì)具體患者,特別是兒童和青少年GFR值的正確評(píng)價(jià),需要了解GFR正常值隨年齡、性別和體積差異而變化。青壯年GFR正常值為120~130mL/(min·1.73m2),而在嬰兒早期GFR正常值,即使經(jīng)體表面積校正后,要比該值低多;其后至2歲,GFR隨體積增加而增加。因此,表1中用來(lái)定義CKD5個(gè)期GFR范圍僅適用于2歲及以上者。國(guó)外應(yīng)用不同年齡段GFR的正常范圍見(jiàn)表2。表1CKD的NKF-K/DOQI分期分期GFR*描述管理計(jì)劃△1≥90腎臟損害伴正?；蛑委熢l(fā)和伴病癥升高GFR延緩CKD進(jìn)展,降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)260~89腎臟損害伴GFR輕評(píng)估CKD進(jìn)展概率度減低330~59GFR中度減低評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥415~29GFR嚴(yán)重減低準(zhǔn)備腎臟替代治療5<15(或透析)腎衰竭腎臟替代治療*GFR單位mL/(min·1.73m2);△列于表中的CKD更嚴(yán)重階段的管理計(jì)劃也包括表中較輕階段的管理計(jì)劃表2兒童和青少年GFR的正常值(x±s)年齡(性別)GFR[mL/(min·1.73m2)]1周(男和女)41±152~8周(男和女)66±25>8周(男和女)96±222~12歲(男和女)133±2713~21歲(男)140±3013~21歲(女)126±22

雖然CKD定義和分期不包括高血壓,但應(yīng)注意是,無(wú)論是在兒童還是青少年,高血壓均是CKD的一個(gè)常見(jiàn)結(jié)果,可能是CKD存在的一個(gè)指標(biāo);CKD和高血壓患者腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高。因此,高血壓患兒和青少年應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)是否存在CKD。

二、對(duì)CKD患者評(píng)估和治療

對(duì)CKD患者評(píng)估和治療首先需要理解以下幾個(gè)獨(dú)立但又有聯(lián)系的概念:診斷、伴隨病癥、疾病嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、腎功能喪失和發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

CKD患者應(yīng)評(píng)估確定:診斷(腎臟疾病的類型);伴隨病癥(如高脂血癥);嚴(yán)重程度:根據(jù)腎功能水平來(lái)評(píng)定;并發(fā)癥,與腎功能水平相關(guān);腎功能喪失的風(fēng)險(xiǎn);發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。CKD治療應(yīng)包括:基于診斷的特異性治療;伴發(fā)情況的評(píng)估和處理;減慢腎功能喪失;預(yù)防和治療心血管疾病;預(yù)防和治療腎功能減低并發(fā)癥(如高血壓、貧血、酸中毒、生長(zhǎng)障礙);腎衰竭治療準(zhǔn)備;如有尿毒癥體征和癥狀,透析、移植等腎功能替代治療。

根據(jù)K/DOQI分類標(biāo)準(zhǔn)確定疾病分期,對(duì)每例患者制定臨床管理計(jì)劃。在隨訪中均應(yīng)對(duì)藥物治療進(jìn)行回顧,以便依據(jù)腎功能水平調(diào)整藥物劑量,發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)腎功能或CKD并發(fā)癥可能的不良反應(yīng)及發(fā)現(xiàn)藥物間的相互作用,如果可能,可進(jìn)行治療藥物的監(jiān)測(cè)。CKD患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給專家,以便會(huì)診和綜合管理。GFR<30mL/(min·1.73m2)的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診給兒科腎臟病專家。雖然對(duì)GFR<30mL/(min·1.73m2)的患兒轉(zhuǎn)診是必要的,以便啟動(dòng)關(guān)于腎臟替代治療的恰當(dāng)教育,但制定指南兒科專家們推薦所有具有CKD證據(jù)兒童,尤其是那些GFR<60mL/(min·1.73m2)的患兒,應(yīng)轉(zhuǎn)診給兒科腎臟病專家,會(huì)診他們的評(píng)估和治療問(wèn)題。

確定患者的CKD分期有利于臨床管理計(jì)劃構(gòu)建,以便改善預(yù)后。表1列出的管理計(jì)劃中,原發(fā)疾病特異性治療要依靠診斷,對(duì)每個(gè)患者均應(yīng)徹底尋找引起腎臟疾病可逆性病因;管理計(jì)劃的其他部分要依靠腎臟疾病分期,而與原發(fā)疾病診斷無(wú)關(guān)。腎臟疾病特異性診斷均依靠病理學(xué)和病因?qū)W,鑒別診斷則要依靠病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室資料,有時(shí)確診困難,需要腎活檢。

三、CKD高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體

一些無(wú)腎臟損傷且GFR正?；蛏邆€(gè)體處于發(fā)展為CKD的高風(fēng)險(xiǎn)中。

1.根據(jù)臨床和社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素,作為常規(guī)健康體檢的一部分,所有個(gè)體均應(yīng)被評(píng)估、確定他們是否處在發(fā)生CKD的高風(fēng)險(xiǎn)中。2.發(fā)生CKD高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體應(yīng)檢測(cè)腎臟損傷的指標(biāo),評(píng)估GFR水平。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)CKD的個(gè)體進(jìn)行評(píng)估和治療。4.風(fēng)險(xiǎn)增加但無(wú)CKD的個(gè)體,如果適當(dāng),勸告其接受降低風(fēng)險(xiǎn)因素方案,且重復(fù)定期評(píng)估。

目前,無(wú)系統(tǒng)地CKD高風(fēng)險(xiǎn)兒童和青少年流行病學(xué)研究,CKD高風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)很可能超過(guò)了已知患有CKD的人數(shù)。具有發(fā)展為CKD高風(fēng)險(xiǎn)的兒科患者如下:多囊腎或其他遺傳性腎病的家族史患兒;低出生體質(zhì)量?jī)?圍生期缺氧致急性腎衰竭或其他急性腎臟損傷病史兒童;腎發(fā)育不良或發(fā)育不全患兒;尿路疾病,尤其是梗阻性尿路疾病患兒;膀胱輸尿管返流伴復(fù)發(fā)性尿路感染和腎瘢痕形成患兒;急性腎炎或腎病綜合征史患兒;溶血尿毒綜合征史患兒;過(guò)敏性紫癜史患兒;糖尿病患兒;系統(tǒng)性紅斑狼瘡患兒;高血壓史患兒,如在新生兒期腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓形成所致。

四、GFR的評(píng)估

GFR是評(píng)估腎功能水平最好的指標(biāo)。在兒童和青少年,應(yīng)用考慮到血肌酐(Scr)水平、身高和性別的預(yù)測(cè)公式評(píng)估GFR。不應(yīng)單獨(dú)用Scr水平來(lái)評(píng)價(jià)腎功能水平。臨床實(shí)驗(yàn)室在報(bào)告Scr水平測(cè)量結(jié)果的同時(shí),應(yīng)該用預(yù)測(cè)公式報(bào)告對(duì)GFR的評(píng)估。自動(dòng)分析儀生產(chǎn)商和臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范Scr水平測(cè)定方法。與用預(yù)測(cè)公式比較,用定時(shí)尿液收集(如24h)的方法測(cè)定的肌酐清除率(Ccr)不會(huì)改進(jìn)對(duì)GFR的評(píng)估。24h尿液樣品可為以下幾項(xiàng)提供有用的信息:1.對(duì)有特殊飲食攝入(素食、補(bǔ)充肌酸)或肌容量(截肢、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉萎縮)個(gè)體進(jìn)行GFR評(píng)估;2.對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估;3.需要開(kāi)始透析。

在臨床實(shí)踐中,通常用Ccr或Scr水平評(píng)估GFR。然而,測(cè)定Ccr需收集定時(shí)尿樣,很不方便,且常不準(zhǔn)確。Scr水平除受GFR影響外,還受其他因素影響,特別是受Cr產(chǎn)量影響。Cr產(chǎn)量與身體大小、尤其是肌容量有關(guān),這就導(dǎo)致Scr在不同年齡兒童之間有較大差異,在正常人Scr有相對(duì)寬范圍。許多患兒在Scr升高超過(guò)正常上限前,GFR就下降到約正常值的1/2。所以,單獨(dú)用Scr測(cè)定腎功能,很難準(zhǔn)確估計(jì)到腎功能水平或發(fā)現(xiàn)早期CKD。

兒科患兒用Scr評(píng)估GFR準(zhǔn)確性可通過(guò)用考慮到患兒身高、年齡和性別預(yù)測(cè)公式加以改善。然而,肌酐標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)室間差異可造成對(duì)GFR估計(jì)誤差高達(dá)20%,這一誤差可能對(duì)接近正常Scr水平個(gè)體有臨床意義。在各種已建立的預(yù)測(cè)公式中,Schwartz公式和Counahan-Barratt公式應(yīng)用最為廣泛,Schwartz公式:Scr[mL/(min·1.73m2)]=0.55×身高(cm)/Scr(mg/dL)(n=186);Counahan-Barratt公式:GFR[mL/(min·1.73m2)]=0.43×身高(cm)/SCr(mg/dL)(n=108)。Schwartz公式和Counahan-Barratt公式中所引用的2個(gè)常量(分別為0.55和0.43)間差異可能是不同Cr測(cè)量方法所致。在Schwartz公式中:>1歲,常量為0.45;青少年男性,為0.7;Scr由μmol/L轉(zhuǎn)換為mg/dL時(shí),需乘以0.0113。

在評(píng)價(jià)Schwartz公式預(yù)測(cè)GFR準(zhǔn)確性的一系列研究中,大部分結(jié)果顯示Schwartz評(píng)估GFR和測(cè)量的GFR之間有差異:平均差數(shù)-0.4~10mL/(min·1.73m2),標(biāo)準(zhǔn)差2~20mL/(min·1.73m2);隨GFR下降,Schwartz公式過(guò)高估計(jì)GFR增加。Counahan-Barratt公式有相似的評(píng)價(jià)結(jié)果。但盡管這樣,Schwartz公式和Counahan-Barratt公式與麻煩且經(jīng)常不準(zhǔn)確的24h尿樣法比較,還是優(yōu)于后者,且為兒童GFR評(píng)估提供更切實(shí)可行方法。24h尿液收集對(duì)選擇性測(cè)量患者總氮、電解質(zhì)和其他物質(zhì)的排出量是有幫助的。

指南建議將來(lái)實(shí)驗(yàn)室在測(cè)量?jī)和疭cr水平同時(shí)也應(yīng)該計(jì)算并報(bào)告用上述預(yù)測(cè)公式估計(jì)出GFR。實(shí)驗(yàn)室依據(jù)最少臨床信息計(jì)算的GFR比要求每個(gè)醫(yī)師用公式計(jì)算要可靠、更可信。為能將此有效地實(shí)施,臨床實(shí)驗(yàn)室需要解決如何獲得預(yù)測(cè)公式所需要額外信息(如患者身高),什么信息應(yīng)該在報(bào)告中額外列出,如不同年齡、性別正常值及K/DOQICKD分期GFR水平。指南也希望更進(jìn)一步開(kāi)展研究,以制定更為準(zhǔn)確且簡(jiǎn)單方法來(lái)評(píng)估GFR。

五、蛋白尿的評(píng)估

正常人尿液中排出少量蛋白,尿蛋白排泄持續(xù)增加通常是腎臟損害的一個(gè)指標(biāo)。排出蛋白的種類取決于腎臟疾病類型,如清蛋白排泄增加是糖尿病、腎小球腎炎或高血壓致CKD的敏感指標(biāo),而低分子量球蛋白排泄增加則是一些小管間質(zhì)性疾病敏感指標(biāo)。指南中,“蛋白尿”一詞是指尿中清蛋白、其他特異性蛋白或總蛋白排泄增加;“清蛋白尿”專指尿中清蛋白排泄增加;“微量清蛋白尿”則指尿中清蛋白排泄超過(guò)正常值、但不能被檢測(cè)總蛋白試紙法檢測(cè)到。

在大多數(shù)情況下,兒童和青少年的非定時(shí)(“一次尿”)尿樣應(yīng)被用來(lái)檢測(cè)和監(jiān)測(cè)蛋白尿。為了這些評(píng)估而去定時(shí)尿樣收集(整夜或24h)通常是沒(méi)必要的。首選清晨第1次尿,但如果不可能,隨機(jī)尿液也是可以接受的。尿試紙篩查可用于檢測(cè)蛋白尿:1.標(biāo)準(zhǔn)尿試紙可用于檢測(cè)總尿蛋白的增加;2.清蛋白專用試紙可用于檢測(cè)清蛋白尿;3.試紙檢測(cè)尿蛋白陽(yáng)性(+以上)患兒應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)通過(guò)定量測(cè)定證實(shí)蛋白尿(蛋白/Cr比值或清蛋白/Cr比值)。間隔1~2周,2次或多次定量檢測(cè)陽(yáng)性患者應(yīng)被診斷為持續(xù)性蛋白尿,并進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

不伴糖尿病兒童的特別指南:1.當(dāng)篩查兒童CKD時(shí),應(yīng)用一次尿尿樣測(cè)定總尿蛋白,方法可用:標(biāo)準(zhǔn)尿試紙;總蛋白/Cr比值。2.如最初用隨機(jī)尿樣發(fā)現(xiàn)蛋白尿,須通過(guò)重復(fù)測(cè)定清晨第一次尿樣排除直立性蛋白尿。3.當(dāng)監(jiān)測(cè)CKD兒童蛋白尿時(shí),應(yīng)該用一次尿尿樣測(cè)定總蛋白/Cr比值。

伴糖尿病兒童特別指南:1.當(dāng)篩查有5年或以上糖尿病病史青春期后兒童時(shí),應(yīng)該用一次尿的尿樣測(cè)定清蛋白,方法可用:清蛋白專用試紙或清蛋白/Cr比值。2.篩查和監(jiān)測(cè)其他糖尿病兒童,應(yīng)遵循不伴糖尿病兒童的指南。

最常應(yīng)用檢測(cè)蛋白尿方法是尿試紙法,這一方法主要是用來(lái)檢測(cè)清蛋白,而低分子量蛋白則檢測(cè)不到。相反,當(dāng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)“總蛋白”時(shí),所用方法除能檢測(cè)清蛋白外,還能檢測(cè)到低分子和高分子量球蛋白。24h尿蛋白測(cè)定一直是定量評(píng)價(jià)蛋白尿“金標(biāo)準(zhǔn)”,一次尿尿蛋白或清蛋白/Cr比值測(cè)定是一種替代方法見(jiàn)表3,該比值方法能修正由于水化作用所致的尿蛋白質(zhì)量濃度差異,且比定時(shí)尿液收集法更方便。一些研究證實(shí),一次尿尿蛋白或清蛋白/Cr比值為尿蛋白排泄率或清蛋白排泄率提供準(zhǔn)確評(píng)估。多數(shù)情況下,一次尿而不是定時(shí)收集的尿樣,應(yīng)用于檢測(cè)和監(jiān)測(cè)兒童和青少年的蛋白尿,又因?yàn)槟虻鞍姿皆?d中會(huì)有很大的變化,故首選一次尿尿樣為清晨第1次尿。

在大規(guī)模的篩查研究中,檢測(cè)隨機(jī)一次尿樣時(shí),正常兒童蛋白尿患病率為5%~15%,但重復(fù)尿液測(cè)定確發(fā)現(xiàn)這些兒童中持續(xù)性蛋白尿并不常見(jiàn),多數(shù)有蛋白尿但不持續(xù)兒童被認(rèn)為有一過(guò)性蛋白尿,常與發(fā)熱、應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)有關(guān)的一種良性情況。

直立性蛋白尿指兒童僅在直立時(shí)才有尿蛋白異常增高,如患者非臥床,重復(fù)尿液檢測(cè)時(shí)常持續(xù)存在。最常發(fā)生于學(xué)齡兒童,常致尿蛋白/肌酐比值在0.5~1.0。隨訪研究表明,幾乎直立性蛋白尿均為良性,不需要特異性治療,詳見(jiàn)有關(guān)直立性蛋白尿兒童評(píng)估資料。

微量清蛋白尿測(cè)定在兒童糖尿病患者中越來(lái)越重要,許多實(shí)驗(yàn)室均提供方便且敏感的低~中量清蛋白尿檢測(cè)方法(通常報(bào)告為mg清蛋白/g肌酐)。表3兒童和青少年尿蛋白/肌酐比值和尿清蛋白/肌酐比值比較尿蛋白/肌酐比值(mg/mg)尿清蛋白/肌酐比值(mg/g)說(shuō)明試紙蛋白陽(yáng)性患兒蛋白尿?qū)τ?年以上糖尿病病史半定量評(píng)估的青春期后患者進(jìn)行CKD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正常范圍2歲及以上兒童<0.2清晨第1次尿<306~24個(gè)月小兒<0.5評(píng)論最簡(jiǎn)單定量蛋白尿的方法,對(duì)有微量清蛋白尿的糖尿陽(yáng)性結(jié)果也見(jiàn)于低分子量病患者應(yīng)加強(qiáng)治療,以預(yù)防蛋白尿兒童CKD進(jìn)展

六、除蛋白尿以外的CKD指標(biāo)

除蛋白尿外腎臟損害指標(biāo)包括尿沉渣異常和影像學(xué)異常。1.CKD患兒和有發(fā)展為CKD高風(fēng)險(xiǎn)兒童應(yīng)行尿沉渣或試紙法檢測(cè)尿紅細(xì)胞和白細(xì)胞。2.CKD患兒和篩選有發(fā)展為CKD高風(fēng)險(xiǎn)兒童應(yīng)作影像學(xué)檢查。3.盡管一些新尿指標(biāo)(如小管或低分子量蛋白和特異性單核細(xì)胞)顯示有實(shí)用希望,但目前還不能用于臨床決策。

尿沉渣檢測(cè)、腎臟影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)可提示不同類型CKD,包括腎小球、血管、小管間質(zhì)和腎臟囊性疾病。尿沉渣鏡檢,特別是結(jié)合蛋白尿判定,對(duì)發(fā)現(xiàn)CKD和鑒別腎臟疾病類型很有用。尿試紙對(duì)檢測(cè)紅細(xì)胞(血紅蛋白)、中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞(白細(xì)胞酯酶)及細(xì)菌(亞硝酸鹽)很敏感。但試紙不能檢測(cè)尿中小管上皮細(xì)胞、脂肪或管型,且不能檢測(cè)結(jié)晶、真菌或寄生蟲(chóng)。選擇尿沉渣或試紙法檢測(cè)取決于所考慮腎臟疾病類型。影像學(xué)檢查異常可提示血管、尿路或腎實(shí)質(zhì)疾病。指南推薦多數(shù)CKD患兒和有發(fā)展為CKD高風(fēng)險(xiǎn)兒童均應(yīng)行影像學(xué)檢查,其中超聲檢查在某些情況下尤其有用,且無(wú)放射線或造影劑風(fēng)險(xiǎn);有些有創(chuàng)性檢查,如排泄性膀胱尿路造影和腎穿刺活檢,在部分病例也是必須的。此外,血中特殊問(wèn)題,如腎小管酸中毒或腎性尿崩癥,提示是CKD臨床表現(xiàn)。

參考文獻(xiàn):

[1]HoggRJ,FurthS,LemleyKV,etal.Nationalkidneyfoundation′skidneydiseaseoutcomesqualityinitiativeclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydiseaseinchildr