《介入檢查技術(shù)》課件-非血管官腔狹窄成形術(shù)

介入放射學(xué)基礎(chǔ)介入放射學(xué)FundamentalsofInterventionalRadiology教學(xué)內(nèi)容一、食管支架植入術(shù)二、氣管支架植入術(shù)食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1

患者，女，66歲，食管癌晚期放療后1月余，進(jìn)食梗阻加重1月余，僅能進(jìn)食少量流食，食欲差，夜間偶感上腹燒灼感，伴嘔吐?；颊呤车冷^餐如下，請(qǐng)問(wèn)該患者進(jìn)一步該怎樣治療？食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1在透視下行食管支架植入術(shù)，術(shù)后安返病房，夜間出現(xiàn)咽部及胸骨后疼痛，無(wú)惡心、嘔吐，進(jìn)流食及飲水順暢，無(wú)嗆咳。三天后疼痛基本消失，上消化道造影示內(nèi)支架在位。食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1

非血管管腔狹窄成形術(shù)概念：非血管管腔指的是食管、腸道、膽道、氣管、尿道、輸尿管、輸卵管等生理管腔，如上述這些管腔發(fā)生狹窄可以用球囊擴(kuò)張或支架植入的方法再通，這樣的介人技術(shù)稱為非血管管狹窄成形術(shù)。食管支架植入術(shù)氣管支架植入術(shù)食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1

食管支架植入術(shù)食管是人體進(jìn)食的管道。食管狹窄的結(jié)局是導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、甚至不能進(jìn)食。導(dǎo)致食管狹窄的原因很多,包括良性狹窄和惡性狹窄。食管狹窄最常見(jiàn)的原因是食管癌。臨床常見(jiàn)癥狀是吞咽困難，患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，70%食管癌無(wú)外科手術(shù)指征。食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1

食管支架植入術(shù)食道支架置入術(shù)是20世紀(jì)80年代興起的一種介入治療新技術(shù)，即經(jīng)X線引導(dǎo)或內(nèi)鏡引導(dǎo)下通過(guò)人體的自然腔道（口腔-咽-食管）置人食道支架，讓狹窄或閉塞食道再通。效果：有效解除食道梗阻癥狀、改善進(jìn)食情況、提高生活質(zhì)量。優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷微小、起效快、臨床效果好。被歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)推薦為惡性食管梗阻姑息治療的最佳選擇。食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1

食管支架植入術(shù)食管支架植入術(shù)的認(rèn)知1.1

食管支架植入術(shù)的常用器材1.2食管支架植入術(shù)的器材

食管支架植入術(shù)的常用器材包括監(jiān)視設(shè)備、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、球囊導(dǎo)管、支架、支架輸送器等。支架早期食道支架是以較硬的塑膠制成，放置后患者會(huì)有明顯的疼痛，且有較多的并發(fā)癥，患者的接受度不高。近年來(lái)由于醫(yī)學(xué)材料的進(jìn)步，許多合金物質(zhì)開(kāi)始被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)治療上。合金金屬支架是一種可以自行擴(kuò)張、富有彈性、柔軟性性及高度記憶性的鎳鈦合金制品。食管支架植入術(shù)的常用器材1.2食管支架植入術(shù)的器材支架針織型食道支架具有普通食道支架的全部功能，其最大的特點(diǎn)是支架經(jīng)特殊設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)能順應(yīng)食道的蠕動(dòng)，對(duì)食道的損傷很小，有效降低了患者的異物感。針織型食道支架采用捆綁式置入器放置支架，放置時(shí)更準(zhǔn)確、方便、安全。食管支架植入術(shù)的常用器材1.2食管支架植入術(shù)的器材支架特點(diǎn)：專為良性狹窄和短時(shí)間封堵瘺口設(shè)計(jì)的食道支架，支架全覆膜，并且覆膜超過(guò)支架端緣，最大限度地減少刺激性增生的發(fā)生，便于回收；支架邊緣的回收線便于在回收時(shí)收緊支架膨出的端緣，方便回收；帶有體外回收線的支架回收異常方便；不帶體外回收線的支架，提供特別的回收工具，以方便回收。食管支架植入術(shù)的常用器材1.2食管支架植入術(shù)的器材支架特點(diǎn)：在食道加膜支架的基礎(chǔ)上，增加了反返流瓣膜，能模擬賁門的作用，減少反流性食道炎等并發(fā)癥的發(fā)生。食管支架植入術(shù)的常用器材1.2食管支架植入術(shù)的器材支架特點(diǎn)：設(shè)計(jì)獨(dú)特的蘑菇狀傘部與胃底部胃壁貼合緊密，有效防止胃內(nèi)容物通過(guò)瘺口返流進(jìn)入胸腔；雙蘑菇狀支架體部（食管部）與食管接觸面積更大，固定穩(wěn)定。食管支架植入術(shù)的常用器材1.2食管支架植入術(shù)的器材支架粒子支架在臨床上廣泛采用，是指放射性碘125粒子的記憶金屬支架，粒子是具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125碘放在一個(gè)金屬鈦殼里，密封后制成粗細(xì)只有0.2厘米、長(zhǎng)不到半厘米的小短棒。能迅速殺死腫瘤細(xì)胞，截?cái)嗄[瘤細(xì)胞擴(kuò)散的途徑。食管支架植入術(shù)的常用器材1.2

支架wallstent支架置入后異物感明顯,但不易移位."Z"型支架更適應(yīng)彎曲變形的病變部位及良性病變,支架易于調(diào)整和可以回收,并能減少支架再狹窄的發(fā)生。記憶金屬支架與組織生物相容性好,柔軟性好,患者的異物感較輕.鈦鎳合金記憶食管內(nèi)支架是用特殊合金絲編織成網(wǎng)狀管形的支架，使收縮后通過(guò)食管內(nèi)支架置入器放置到食管或賁門的病變處，一遇體溫則立即擴(kuò)張，對(duì)病變部位起到擴(kuò)張和支撐作用。食管支架植入術(shù)的適應(yīng)癥1.3

適應(yīng)癥1．無(wú)法手術(shù)切除的食管惡性梗阻2．食管氣管瘺；食管縱隔瘺3．食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)、吻合口狹窄或瘺4．縱隔惡性腫瘤導(dǎo)致食管外壓性梗阻5．良性狹窄反復(fù)球囊擴(kuò)張效果不佳6.化學(xué)性損傷或其他創(chuàng)傷造成的食管狹窄食管支架植入術(shù)的禁忌癥1.4

禁忌癥1．無(wú)法糾正的凝血功能障礙；2．嚴(yán)重的惡病質(zhì)、嚴(yán)重的心肺功能衰竭；3．?dāng)⊙Y；4．嚴(yán)重氣道受壓的風(fēng)險(xiǎn)，為相對(duì)禁忌，可同時(shí)置入氣管支架；5．頸段食管癌，為相對(duì)禁忌，因支架置入后有較高的移位率及難以忍受的異物感。6.重度食管靜脈曲張食管支架植入術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備1.6

術(shù)前準(zhǔn)備1、患者準(zhǔn)備患者術(shù)前禁食6h，禁水2h，確保食管和胃排空。2、醫(yī)生準(zhǔn)備認(rèn)真查看患者的影像學(xué)檢查，患者的食管解剖結(jié)構(gòu)、狹窄或阻塞的范圍、深度、毗鄰臟器的關(guān)系、病變長(zhǎng)度及腫瘤上緣與主動(dòng)脈弓的距離。食管支架植入術(shù)的操作步驟1.6

操作步驟1.局部麻醉2.行食管造影3.球囊預(yù)擴(kuò)張狹窄段4.選擇支架5.釋放支架5.退出支架輸送器,再造影1324食管支架植入術(shù)的操作步驟1.6

支架選擇首選覆膜自膨式金屬支架。ESGE在食管支架置入術(shù)指南中，建議置入一個(gè)完全或部分覆膜的自膨式金屬支架用于治療惡性吞咽困難。支架長(zhǎng)度選擇：根據(jù)食管腫瘤位置、長(zhǎng)度和食管直徑選擇合適的食管支架，通常支架至少比病變長(zhǎng)度長(zhǎng)3～4cm，使支架置入食管后支架遠(yuǎn)端超過(guò)狹窄段15～20mm，近端高出病變20mm左右，確保支架覆蓋整個(gè)病變范圍，但對(duì)于腫瘤鄰近主動(dòng)脈弓者，食管支架近端應(yīng)超出主動(dòng)脈弓上緣，以避免隨著主動(dòng)脈搏動(dòng)，支架上極機(jī)械摩擦導(dǎo)致食管穿孔，甚至主動(dòng)脈穿孔大出血。食管支架植入術(shù)的術(shù)后護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持1.7

術(shù)后護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持1.術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性胸痛，給與安撫、解釋，必要時(shí)需要使用阿片類藥物止痛。2.應(yīng)向所有患者提供術(shù)后飲食和藥物的清晰書(shū)面說(shuō)明和建議。①在順利置入食管支架后，病人應(yīng)禁食4h。②如果沒(méi)有觀察到并發(fā)癥（如穿孔或出血），患者可以開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到進(jìn)食低纖維食物，再到正常飲食。③鼓勵(lì)喝大量的水（沖走食物殘?jiān)苊膺M(jìn)食冷、硬、粗糙食物及黏性食物，以減少支架移位或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。④患者應(yīng)直立進(jìn)食。⑤食管支架置入后患者不應(yīng)平躺，建議以30°頭高足低位睡覺(jué)。⑥對(duì)于胃食管交界區(qū)支架置入的所有患者，建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防/減少胃食管反流。食管支架植入術(shù)的療效評(píng)價(jià)1.8

療效評(píng)價(jià)食管惡性狹窄的成功治療可以從技術(shù)成功（支架順利通過(guò)梗阻部位置入并準(zhǔn)確定位釋放）或臨床療效兩個(gè)方面評(píng)價(jià)（緩解梗阻癥狀和術(shù)后口服營(yíng)養(yǎng)攝入）。1.臨床吞咽困難改善用Stooler吞咽困難分級(jí)法評(píng)價(jià)。0級(jí)：吞咽正常，無(wú)癥狀，能進(jìn)各種食物；Ⅰ級(jí)：偶爾發(fā)生困難，能進(jìn)軟質(zhì)食物；Ⅱ級(jí)：能進(jìn)半流質(zhì)食物；Ⅲ級(jí)：僅能進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅳ級(jí)：完全不能進(jìn)食，唾液或水也不能咽下。食管支架植入術(shù)的療效評(píng)價(jià)1.8

療效評(píng)價(jià)2.食管氣管瘺療效評(píng)價(jià)目前尚無(wú)公認(rèn)的食管氣管瘺支架封堵療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，部分學(xué)者認(rèn)為治愈定義為瘺管愈合并且臨床癥狀（例如喝水嗆咳、發(fā)燒等）完全緩解持續(xù)1個(gè)月；臨床緩解定義為瘺口未愈合，但被支架完全封堵，臨床癥狀完全緩解1個(gè)月以上；部分緩解指瘺口部分被支架封堵，臨床癥狀部分緩解；無(wú)效定義為瘺口未閉合，沒(méi)被支架堵塞，臨床癥狀無(wú)緩解。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9食管支架置入已成為惡性食管狹窄梗阻的主要姑息治療方式，且成功率較高，用于解決患者的進(jìn)食梗阻問(wèn)題，在一定程度上可以提高晚期食管癌患者的生活質(zhì)量，但支架置入可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括胸痛、支架移位、胃食管反流、支架阻塞、出血、食管穿孔、食管氣管瘺、氣管受壓、肺炎以及發(fā)熱等。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9

并發(fā)癥1.胸痛胸骨后疼痛是食管支架置入后最常見(jiàn)的癥狀，胸痛多與支架擴(kuò)張壓迫食管壁、局部組織水腫、鄰近組織受壓和胃酸反流局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，術(shù)前使用食管平滑肌松弛劑（如山莨菪堿）有助于緩解疼痛，必要時(shí)使用阿片類鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀，持續(xù)疼痛無(wú)法緩解，患者不能耐受者需移除支架。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9

并發(fā)癥2.支架移位移位原因包括支架直徑偏小、長(zhǎng)度偏短、支架置入位置不當(dāng)、支架置入后患者劇烈嘔吐等。支架輕度移位，可內(nèi)鏡下使用異物鉗調(diào)整位置，或同軸插入另一個(gè)覆膜支架重疊覆蓋以確保食管原狹窄的整個(gè)長(zhǎng)度都被支架覆蓋。如果支架已完全移位可通過(guò)內(nèi)窺鏡下回收，若支架移位導(dǎo)致消化道梗阻癥狀或腸穿孔，則必須手術(shù)移除支架。少數(shù)患者移位的支架可自行排出體外。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9

并發(fā)癥3.胃食管反流臨床表現(xiàn)為不同程度的反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀。尤其食管下段和胃食管結(jié)合部支架置入術(shù)后，食管喪失蠕動(dòng)功能，失去了食管下括約肌和賁門的抗反流作用，導(dǎo)致胃酸反流。囑患者少食多餐、飯后2h不宜平臥、休息時(shí)取半臥位，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等可改善癥狀，也可選用抗反流支架減少胃食管反流的發(fā)生。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9

并發(fā)癥4.支架阻塞主要原因有：（1）腫瘤生長(zhǎng)，術(shù)前選擇支架覆膜區(qū)上下兩端應(yīng)超過(guò)腫瘤20mm左右以減少腫瘤進(jìn)展嵌入支架的發(fā)生。如發(fā)生復(fù)發(fā)梗阻，可通過(guò)內(nèi)鏡下激光、微波或氬氣刀或者放療、局部注射化療藥物等處理（2）由于支架的局部壓迫和長(zhǎng)期刺激，食管蠕動(dòng)與支架兩端的剪切力導(dǎo)致肉芽組織增生或瘢痕攣縮形成再狹窄，可通過(guò)球囊擴(kuò)張緩解3）食物阻塞，支架置入后無(wú)正常食管的節(jié)律性蠕動(dòng)，若患者進(jìn)食大塊粗糙、黏性強(qiáng)、纖維條索狀的食物，則食物可能停滯于支架管腔造成再梗阻，可通過(guò)反復(fù)行食管沖洗或內(nèi)鏡下異物取出術(shù)處理。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9

并發(fā)癥5.出血支架置入術(shù)后少量出血，通常是自限性的。支架置入后遲發(fā)性大出血，可由支架壓迫食管及主動(dòng)脈導(dǎo)致食管壞死穿孔、食管主動(dòng)脈瘺引起。發(fā)生出血，需監(jiān)測(cè)生命體征，可以給予抑酸、止血等治療；如大出血，需盡快建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量、輸血，必要時(shí)可內(nèi)鏡止血或介入止血，或外科手術(shù)治療。食管支架植入術(shù)的并發(fā)癥1.9

并發(fā)癥6.食管穿孔食管穿孔是食管支架置入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性穿孔主要表現(xiàn)為劇烈的胸痛、氣促、嗆咳、皮下氣腫和液氣胸等，如術(shù)中發(fā)生穿孔，必須置入覆膜支架。若術(shù)后發(fā)生穿孔，應(yīng)立即禁食水，行全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)，予抗感染治療，必要時(shí)可以考慮再次放置食管覆膜支架、放置胃腸營(yíng)養(yǎng)管或經(jīng)皮胃（空腸）造瘺。7.其他并發(fā)癥（少見(jiàn)）食管支架植入術(shù)的臨床應(yīng)用1.10食管支架植入術(shù)前食管支架植入術(shù)后食管支架植入術(shù)的臨床應(yīng)用1.10食管支架植入術(shù)前、后食管支架植入術(shù)前、后氣管支架植入術(shù)的認(rèn)知2.1患者張某某，男性，81歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤壓迫氣管致呼吸困難，入院時(shí)不能平躺，血氧飽和度在85%左右。提問(wèn)：為解決患者的呼吸困難，應(yīng)當(dāng)如何處理？氣管、主支氣管狹窄是危及生命的急癥。尋找治療氣管、主支氣管狹窄的有效方法，是國(guó)內(nèi)外醫(yī)界的研究課題。常規(guī)治療不能直接解決氣道阻塞癥狀,手術(shù)治療創(chuàng)傷大且不能反復(fù)進(jìn)行，氣管支架植入術(shù)是一快速而有效方法。氣管支架植入術(shù)的認(rèn)知2.1氣管支架植入術(shù)的認(rèn)知2.1氣管支架植入術(shù)的適應(yīng)癥2.2

惡性氣管、支氣管狹窄中心氣道器質(zhì)性狹窄的管腔重建炎癥或結(jié)核導(dǎo)致的氣管、支氣管狹窄氣管、支氣管軟化癥支氣管、氣管瘺術(shù)后瘢痕性狹窄、吻合口狹窄

氣管支架植入術(shù)的適應(yīng)癥氣管支架植入術(shù)的禁忌癥2.3嚴(yán)重的心肺功能損害有明顯的凝血功能障礙臨近聲門的氣管狹窄，植入支架一定慎重，避免影響聲門甚至吞咽等，狹窄距聲門以不小于5cm為宜氣管黏膜嚴(yán)重炎癥者為相對(duì)禁忌，因?yàn)橹Ъ苤萌撕罂赡軙?huì)促使肉芽