【保險合同型補充醫(yī)療保險綜述3400字】

保險合同型補充醫(yī)療保險綜述本研究共對34個省市的補充醫(yī)療保險政策進行分析，其中15個屬于保險合同型，即政府使用籌集的資金為參保人投保在賠付比例、保險責任以及賠付限額協(xié)商完成后政府與保險公司簽訂正式協(xié)議保險公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務在這種模式下基金的透支風險需要由保險公司自行承擔。即政府主導、合署辦公、專業(yè)運作的運行機制。[[]丁少群,許志濤,薄覽.社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機制設計[J].保險研究,2013(12):58-64.[]丁少群,許志濤,薄覽.社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險合作的模式選擇與機制設計[J].保險研究,2013(12):58-64.表2-2地市保險合同型經(jīng)辦模式匯總城市保險名稱經(jīng)辦要求廣東省梅州市職工補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險費由社保部門按照合同規(guī)定的繳納標準定期劃轉給商業(yè)保險公司。云南省邵通市城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險按政府采購有關規(guī)定采取公開招投標方式向商業(yè)保險機構購買城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險。商業(yè)保險機構以保險合同形式承辦大病保險，獲得的保費實行專戶管理，單獨核算，確保資金安全，保障償付能力，承擔經(jīng)營風險，微利經(jīng)營。云南省保山市城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險大病補充醫(yī)療保險由有資質的商業(yè)保險公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險公司投保。云南省玉溪市城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險大病補充醫(yī)療保險由基本醫(yī)療保險管理中心承辦，商業(yè)保險公司為保險人，市醫(yī)保中心為投保人，參加大病補充醫(yī)療保險的人員為被保險人。福建省漳州市職工補充保險合同參與型商業(yè)補充醫(yī)療保險是以市醫(yī)保經(jīng)辦機構作為投保人，為參加全市職工基本醫(yī)療保險的參保人員集體向商業(yè)保險公司投保，以參保職工作為被保險人。福建省職工補充保險醫(yī)療保險管理中心為投保人每人每年劃出24元錢，向商業(yè)保險公司投保，建立起職工補充醫(yī)療保險。四川省德陽市城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險商業(yè)保險公司獨立承擔基金運行風險。廈門市城鄉(xiāng)居民大病保險市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險公司。中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。深圳市重特大疾病補充保險政府采購的方式確定商業(yè)承保公司，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，依據(jù)其收入水平不同，保險費在參保人個人賬戶中劃扣或由其原繳納基本醫(yī)療保險的渠道支付。河南省安陽市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險醫(yī)保經(jīng)辦機構征收保費，代表參保人員向商業(yè)保險公司集體投保，商保公司負責資金的支付和管理，自負盈虧。黑龍江省大病補充保險公司直接承保團體單位的補充醫(yī)療保險業(yè)務，參加社會醫(yī)療的團體單位作為投保人向公司投保并交納保險費，發(fā)生條款約定的保險責任，公司依照合同約定直接賠付給被保險人。內蒙古自治區(qū)大額醫(yī)療補助保險社會醫(yī)療保險機構將基本醫(yī)療保險基金的部分支付業(yè)務以再保險的形式委托給商業(yè)保險公司管理，商業(yè)保險公司承諾保本微利運行，且自負盈虧，承擔全部經(jīng)營風險。廣東省湛江市大病補充保險社會醫(yī)療保險機構將基本醫(yī)療保險基金的部分支付業(yè)務以再保險的形式委托給商業(yè)保險公司管理，商業(yè)保險公司承諾保本微利運行，且自負盈虧，承擔全部經(jīng)營風險。佛山市城鎮(zhèn)職工大病保險市級統(tǒng)籌，通過公開招標的方式，選擇合格的商業(yè)保險公司，按照半公益性的方式經(jīng)辦，大病保險資金按半年劃撥1次、年終清算。大病保險資金實行專戶管理、?？顚Ｓ?。安徽省合肥市城鎮(zhèn)職工大病保險市人力資源與社會保障局通過招標的方式，選擇并最終確定承辦重大疾病保險的商業(yè)保險機構，商業(yè)保險機構按照合同約定運行保險基金，獲得全部利潤，或承擔全部虧損。概念界定下面將選取具有典型性做法的地區(qū)，具體分析其保險經(jīng)辦政策，探究該地區(qū)補充醫(yī)保的基金管理和責任承擔。廈門市、深圳市、佛山市都將大病保險委托給商業(yè)保險公司經(jīng)辦?！稄B門市大病醫(yī)療保險辦法》（廈府〔2018〕15號）中提到“廈門市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構作為投保人，為廈門市基本醫(yī)療保險的參保人集體向商業(yè)保險公司投?！?，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險公司。職工大病保險的保費由職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和參保職工個人醫(yī)療賬戶共同繳納，城鄉(xiāng)居民大病保險的保費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃出。大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，商業(yè)保險公司中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險辦法》（深人社規(guī)〔2015〕7號）中提到，重特大疾病補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險承辦公司（以下簡稱承辦機構）和籌資標準，采取政府采購的方式確定。該補充醫(yī)療保險實行年度參保繳費。合同期內承辦機構的重特大疾病補充醫(yī)療保險業(yè)務凈利潤率控制在5%以內。合同期滿后，超出規(guī)定凈利潤率部分轉入下一個承辦機構核算保險費。因非政策性虧損由承辦機構承擔。《佛山市大病保險管理辦法（2016年版）的通知》（佛府辦〔2016〕61號）提到，“每年度以市社保基金管理局確定的參保人數(shù)計算大病保險籌集資金總額，并由市社保基金管同協(xié)議約定分期劃撥至大病保險承辦機構?！贝蟛”ｋU承辦協(xié)議期結束時，市醫(yī)保局委托第三方中介機構進行清算，清算按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進行，非政策性虧損由商業(yè)保險機構承擔。合肥市將城鎮(zhèn)職工大病保險委托給醫(yī)保公司經(jīng)辦。合肥市2017年出臺的《關于開展城鎮(zhèn)職工大病保險工作的意見》（合人社秘〔2016〕387號）指出，城鎮(zhèn)職工大病保險采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，通過公開招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標人為市人力資源和社會保障局，雙方簽署保險合同，遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險公司的職責為確保資金安全。保證償付能力年度決算后，超過合同約定盈利率以上的部分，應及時全部返還基本醫(yī)療保險基金賬戶；因政策性虧損（指因國家或省、市出臺新政策導致服務商合同期內出現(xiàn)的虧損）由醫(yī)保經(jīng)辦機構和商業(yè)保險機構按3:7分攤；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險機構承擔。它們的經(jīng)辦模式都屬于保險合同型經(jīng)辦模式，參與保險經(jīng)辦的各個主體責任義務如圖2-2。圖2-2保險合同型不僅僅是以上列舉出的地區(qū)，由表2-2可知，廣東省梅州市、云南省邵通市、云南省保山市、云南省玉溪市、福建省漳州市、四川省德陽市、福建省廈門市、廣東省深圳市、河南省安陽市、黑龍江省、內蒙古自治區(qū)、廣東省湛江市、廣東省佛山市、安徽省合肥市的做法都有一個共同點，即政府部門作為招標人，與商業(yè)保險公司簽訂合同，以全體參保人員為被保險人，市醫(yī)保局集體向商業(yè)保險公司投保，商業(yè)保險公司以保本微利為原則經(jīng)營補充保險業(yè)務、自負盈虧，雙方當事人享受的權利和義務以合同為依據(jù)，保險關系建立在平等、自愿、互利、價的基礎上。保險合同型經(jīng)辦模式的特點在于，將大部分的自主權放手給承包單位，政府部門不直接參與保險運行的管理，也就是在政府的支持下，商業(yè)保險公司承擔經(jīng)辦責任的模式。該模式完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，政府用籌集到的補充保險資金為市民投保團體醫(yī)療保險，在就保險責任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險公司與政府簽訂保險合同，按約定向參保人群提供醫(yī)療費用補償服務，承擔醫(yī)?；鸬倪\營風險，相應地，該補充醫(yī)療保險的經(jīng)營盈余或者基金透支風險均由保險公司承擔。優(yōu)缺點保險合同型參與模式主要有以下兩點優(yōu)點：一是與基金管理型管理模式相對而言，保險合同型參與模式是由商業(yè)保險公司自身負責運營，商保公司自負盈虧，自己承擔運營風險，同時在運營過程中獲得的利潤也由自身享有。因此，商保公司為了獲利，會充分發(fā)揮其專業(yè)管理運營的優(yōu)勢，使得保險基金的運轉更有效率。二是在預防保健和健康管理方面，保險合同模式更具動力。商業(yè)保險的經(jīng)營目的是賺取利潤，番禺模式和湛江模式的利潤來源不同。在番禺模式中，保險公司的利潤主要來源于結余的委托管理費，等于社保支付的委托管理費與實際發(fā)生的費用率的差額，所以保險公司僅需控制費用率。而在湛江模式中，利潤來源于補充醫(yī)療和大病醫(yī)療的經(jīng)營盈虧，所以利潤主要跟大額醫(yī)療補助和大病醫(yī)療保險的最高支付限額、疾病發(fā)生的概率與治療費用、管理費用率等有關，在最高支付限額確定的情況下，有效降低疾病發(fā)生的概率和費用，可以有效提升保險公司的利潤。保險合同型參與模式也同樣存在著以下兩點主要的缺點：一是由于保險合同型參與模式是政府與商業(yè)