【保險(xiǎn)合同型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜述3400字】

保險(xiǎn)合同型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜述本研究共對(duì)34個(gè)省市的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行分析，其中15個(gè)屬于保險(xiǎn)合同型，即政府使用籌集的資金為參保人投保在賠付比例、保險(xiǎn)責(zé)任以及賠付限額協(xié)商完成后政府與保險(xiǎn)公司簽訂正式協(xié)議保險(xiǎn)公司即可按照協(xié)議規(guī)定為投保人提供服務(wù)在這種模式下基金的透支風(fēng)險(xiǎn)需要由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)。即政府主導(dǎo)、合署辦公、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作的運(yùn)行機(jī)制。[[]丁少群,許志濤,薄覽.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)[J].保險(xiǎn)研究,2013(12):58-64.[]丁少群,許志濤,薄覽.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)[J].保險(xiǎn)研究,2013(12):58-64.表2-2地市保險(xiǎn)合同型經(jīng)辦模式匯總城市保險(xiǎn)名稱(chēng)經(jīng)辦要求廣東省梅州市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社保部門(mén)按照合同規(guī)定的繳納標(biāo)準(zhǔn)定期劃轉(zhuǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)公司。云南省邵通市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定采取公開(kāi)招投標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，獲得的保費(fèi)實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理，單獨(dú)核算，確保資金安全，保障償付能力，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，微利經(jīng)營(yíng)。云南省保山市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦，由市醫(yī)保中心集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保。云南省玉溪市城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心承辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人，市醫(yī)保中心為投保人，參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員為被保險(xiǎn)人。福建省漳州市職工補(bǔ)充保險(xiǎn)合同參與型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為參加全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，以參保職工作為被保險(xiǎn)人。福建省職工補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為投保人每人每年劃出24元錢(qián)，向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，建立起職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。四川省德陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)立承擔(dān)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。深圳市重特大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)政府采購(gòu)的方式確定商業(yè)承保公司，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，依據(jù)其收入水平不同，保險(xiǎn)費(fèi)在參保人個(gè)人賬戶(hù)中劃扣或由其原繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)的渠道支付。河南省安陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收保費(fèi)，代表參保人員向商業(yè)保險(xiǎn)公司集體投保，商保公司負(fù)責(zé)資金的支付和管理，自負(fù)盈虧。黑龍江省大病補(bǔ)充保險(xiǎn)公司直接承保團(tuán)體單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參加社會(huì)醫(yī)療的團(tuán)體單位作為投保人向公司投保并交納保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生條款約定的保險(xiǎn)責(zé)任，公司依照合同約定直接賠付給被保險(xiǎn)人。內(nèi)蒙古自治區(qū)大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的形式委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司承諾保本微利運(yùn)行，且自負(fù)盈虧，承擔(dān)全部經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。廣東省湛江市大病補(bǔ)充保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的形式委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司承諾保本微利運(yùn)行，且自負(fù)盈虧，承擔(dān)全部經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。佛山市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的方式，選擇合格的商業(yè)保險(xiǎn)公司，按照半公益性的方式經(jīng)辦，大病保險(xiǎn)資金按半年劃撥1次、年終清算。大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。安徽省合肥市城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)市人力資源與社會(huì)保障局通過(guò)招標(biāo)的方式，選擇并最終確定承辦重大疾病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同約定運(yùn)行保險(xiǎn)基金，獲得全部利潤(rùn)，或承擔(dān)全部虧損。概念界定下面將選取具有典型性做法的地區(qū)，具體分析其保險(xiǎn)經(jīng)辦政策，探究該地區(qū)補(bǔ)充醫(yī)保的基金管理和責(zé)任承擔(dān)。廈門(mén)市、深圳市、佛山市都將大病保險(xiǎn)委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦?！稄B門(mén)市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（廈府〔2018〕15號(hào)）中提到“廈門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為投保人，為廈門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投?！?，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司。職工大病保險(xiǎn)的保費(fèi)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和參保職工個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)共同繳納，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出。大病保險(xiǎn)遵循收支平衡、保本微利的原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)?！渡钲谑兄靥卮蠹膊⊙a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（深人社規(guī)〔2015〕7號(hào)）中提到，重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)承辦公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)承辦機(jī)構(gòu)）和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府采購(gòu)的方式確定。該補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年度參保繳費(fèi)。合同期內(nèi)承辦機(jī)構(gòu)的重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)凈利潤(rùn)率控制在5%以?xún)?nèi)。合同期滿(mǎn)后，超出規(guī)定凈利潤(rùn)率部分轉(zhuǎn)入下一個(gè)承辦機(jī)構(gòu)核算保險(xiǎn)費(fèi)。因非政策性虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)?！斗鹕绞写蟛”ｋU(xiǎn)管理辦法（2016年版）的通知》（佛府辦〔2016〕61號(hào)）提到，“每年度以市社?；鸸芾砭执_定的參保人數(shù)計(jì)算大病保險(xiǎn)籌集資金總額，并由市社保基金管同協(xié)議約定分期劃撥至大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)?！贝蟛”ｋU(xiǎn)承辦協(xié)議期結(jié)束時(shí)，市醫(yī)保局委托第三方中介機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算，清算按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進(jìn)行，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。合肥市將城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)委托給醫(yī)保公司經(jīng)辦。合肥市2017年出臺(tái)的《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》（合人社秘〔2016〕387號(hào)）指出，城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。招標(biāo)人為市人力資源和社會(huì)保障局，雙方簽署保險(xiǎn)合同，遵循收支平衡、保本微利的原則。商業(yè)保險(xiǎn)公司的職責(zé)為確保資金安全。保證償付能力年度決算后，超過(guò)合同約定盈利率以上的部分，應(yīng)及時(shí)全部返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶(hù)；因政策性虧損（指因國(guó)家或省、市出臺(tái)新政策導(dǎo)致服務(wù)商合同期內(nèi)出現(xiàn)的虧損）由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按3:7分?jǐn)?；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。它們的經(jīng)辦模式都屬于保險(xiǎn)合同型經(jīng)辦模式，參與保險(xiǎn)經(jīng)辦的各個(gè)主體責(zé)任義務(wù)如圖2-2。圖2-2保險(xiǎn)合同型不僅僅是以上列舉出的地區(qū)，由表2-2可知，廣東省梅州市、云南省邵通市、云南省保山市、云南省玉溪市、福建省漳州市、四川省德陽(yáng)市、福建省廈門(mén)市、廣東省深圳市、河南省安陽(yáng)市、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、廣東省湛江市、廣東省佛山市、安徽省合肥市的做法都有一個(gè)共同點(diǎn)，即政府部門(mén)作為招標(biāo)人，與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合同，以全體參保人員為被保險(xiǎn)人，市醫(yī)保局集體向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保，商業(yè)保險(xiǎn)公司以保本微利為原則經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、自負(fù)盈虧，雙方當(dāng)事人享受的權(quán)利和義務(wù)以合同為依據(jù)，保險(xiǎn)關(guān)系建立在平等、自愿、互利、價(jià)的基礎(chǔ)上。保險(xiǎn)合同型經(jīng)辦模式的特點(diǎn)在于，將大部分的自主權(quán)放手給承包單位，政府部門(mén)不直接參與保險(xiǎn)運(yùn)行的管理，也就是在政府的支持下，商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)經(jīng)辦責(zé)任的模式。該模式完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，政府用籌集到的補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為市民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向參保人群提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，承擔(dān)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)地，該補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)盈余或者基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。優(yōu)缺點(diǎn)保險(xiǎn)合同型參與模式主要有以下兩點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：一是與基金管理型管理模式相對(duì)而言，保險(xiǎn)合同型參與模式是由商業(yè)保險(xiǎn)公司自身負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，商保公司自負(fù)盈虧，自己承擔(dān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中獲得的利潤(rùn)也由自身享有。因此，商保公司為了獲利，會(huì)充分發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)管理運(yùn)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)，使得保險(xiǎn)基金的運(yùn)轉(zhuǎn)更有效率。二是在預(yù)防保健和健康管理方面，保險(xiǎn)合同模式更具動(dòng)力。商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)目的是賺取利潤(rùn)，番禺模式和湛江模式的利潤(rùn)來(lái)源不同。在番禺模式中，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)主要來(lái)源于結(jié)余的委托管理費(fèi)，等于社保支付的委托管理費(fèi)與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用率的差額，所以保險(xiǎn)公司僅需控制費(fèi)用率。而在湛江模式中，利潤(rùn)來(lái)源于補(bǔ)充醫(yī)療和大病醫(yī)療的經(jīng)營(yíng)盈虧，所以利潤(rùn)主要跟大額醫(yī)療補(bǔ)助和大病醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額、疾病發(fā)生的概率與治療費(fèi)用、管理費(fèi)用率等有關(guān)，在最高支付限額確定的情況下，有效降低疾病發(fā)生的概率和費(fèi)用，可以有效提升保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)。保險(xiǎn)合同型參與模式也同樣存在著以下兩點(diǎn)主要的缺點(diǎn)：一是由于保險(xiǎn)合同型參與模式是政府與商業(yè)