【國外商保經(jīng)辦補充保險經(jīng)驗探析綜述3800字】

國外商保經(jīng)辦補充保險經(jīng)驗分析綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u31659國外商保經(jīng)辦補充保險經(jīng)驗分析綜述 199481.1.美國模式 1256001.2.英國模式 2159001.3.德國模式 4自1881年11月17日德皇威兼一世接受時任首相俾斯麥的建議發(fā)布“帝國詔書”、實施社會保險以來，現(xiàn)代意義的社會保險經(jīng)過130多年的發(fā)展，組織機理和制度體系已相當成熟。而我國真正意義上的社會保險制度始于1986年，作為國營企業(yè)勞動用工制度改革的配套措施而實施，比社會保險的發(fā)源地——德國晚了100多年。“每個社會的法律在實質(zhì)上都面臨同樣的問題，但是各種不同的法律制度以極不相同的方法解決這些問題，雖然最終的結(jié)果是相同的。”[[]烏里奇·貝克爾.德國社會保險的自治權(quán)——理念、組織安排和改革[J].社會保障研究(北京),2005(01):56-67.]因此，對于[]烏里奇·貝克爾.德國社會保險的自治權(quán)——理念、組織安排和改革[J].社會保障研究(北京),2005(01):56-67.美國模式追溯美國的歷史，醫(yī)療健康制度雛形初顯于二戰(zhàn)期間，以醫(yī)療保險和醫(yī)療資助(MedicareandMedicaid)為標志形成了自己獨特的體系，即以政府為主導的對老人和窮人的醫(yī)療資助和以雇主為主導、以市場為體制的員工（包括家屬）醫(yī)療保險這樣公共和私營兩大資源支撐的體系，配之于人人有權(quán)享受的急診室法律保證。美國實行的是高度市場化的商業(yè)保險主導的模式，美國的醫(yī)療保險制度可以分為公共醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩大類，公共醫(yī)療保險相當于我國的社會醫(yī)療保險。美國的公共醫(yī)療保險制度中最重要、惠及面最廣的是老年和殘障健康保險(Medicare)和醫(yī)療援助(Medicaid)，其政府的公共醫(yī)保只保殘疾人、末期腎臟病人(Medicare)、65歲以上的老年人以及貧困線以下的低收入人群(Medicaid)，而這僅占到20%左右。因此美國雖有較為完善的醫(yī)療健康體系，仍有10%以上的美國人沒有參加醫(yī)療保險。美國是西方自由市場經(jīng)濟模式國家的代表，醫(yī)療保險的主要由私人的商保公司來承擔，美國的醫(yī)療保險體系主要遵循了自由市場經(jīng)濟發(fā)展的規(guī)律，具有高度市場化的特點，其醫(yī)保市場化依靠供求原則，自主原則和競爭原則作為保障。但是美國醫(yī)療體系也顯現(xiàn)了一些問題。醫(yī)療支付總額巨大，其人均醫(yī)療總開支比其他發(fā)達國家高出兩倍，人口老齡化以及醫(yī)療費用的快速增長導致政府涉及醫(yī)保的經(jīng)費不可持續(xù)，再加上全民醫(yī)療保障體系尚未建立，弱勢群體缺乏保障，缺乏統(tǒng)一保障體系導致總費用使公平性受到影響。此外，美國政府對醫(yī)療服務市場的價格管控不力，導致醫(yī)療費用水平逐年快速遞增。美國的私營醫(yī)療保險相當于我國的補充醫(yī)療保險，作為美國社會保障體系的重要組成部分，擔負著為政府銷售計劃型保障產(chǎn)品的職責。以美國醫(yī)療照顧選擇計劃為例，商業(yè)保險公司提供的MedicareAdvantage產(chǎn)品，不僅包含了政府的社會保障項目，而且還根據(jù)調(diào)整繳費比例附加了其他項目以滿足不同參保人的需求。政府向參保人征繳費用，再向保險公司投保，保險公司自負盈虧。在美國，私營醫(yī)療保險非常受歡迎的。該計劃取得了很好的效果，不僅滿足了多樣化的保障需求，而且通過保險公司對風險的專業(yè)化管理有效地抑制了醫(yī)療費用的快速增長和醫(yī)療資源浪費行為。[[][]林晨.安徽省大病醫(yī)療互助補充保險委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦依據(jù)及實施過程研究[D].蚌埠:安徽財經(jīng)大學,2014.美國的補充醫(yī)保經(jīng)辦模式與我國的保險合同型經(jīng)營模式有很多相似之處，商業(yè)保險在獲得利潤的同時也承擔損失，自負盈虧。這種模式在最大化利用市場力量和競爭機制的同時，政府也喪失了一部分控制權(quán)，可能會導致補充醫(yī)保的商業(yè)化色彩過重，承包公司將盈利當做唯一目標，違背了醫(yī)療保險的全社會分擔風險、互助互濟的初衷。由此可見，將補充醫(yī)保的自主權(quán)全部放權(quán)給商業(yè)醫(yī)保機構(gòu)，完全依賴市場力量可能會導致價格不受管控、市場失靈等嚴峻的挑戰(zhàn)。英國模式英國醫(yī)療保障體系是全民醫(yī)保體系，稱為國家衛(wèi)生服務體系，該制度體系始創(chuàng)于1948年，主要措施是由政府以國家稅收的形式籌集醫(yī)療保障資金，來向英國公民提供較低費用甚至是免費的醫(yī)療服務。它追求的目標是，不論個人收入多少，只根據(jù)不同需要，為人們提供全面的免費醫(yī)療服務，它強調(diào)的是公平。英國醫(yī)療保障體系有以下特征：英國政府主要通過稅收籌資，依靠公立醫(yī)院面向全民普遍提供免費服務，服務的配給根據(jù)醫(yī)學需要進行成本效益分析之后確定優(yōu)先順序。這種模式的優(yōu)點是，公平性和成本控制較好，健康產(chǎn)出和投入之比較高。英國的全民醫(yī)保體系簡稱NHS((NationalHealthService)，目前，經(jīng)過數(shù)十年的運行，NHS體系也暴露出自身的一些問題：英國政府控制了資金分配，這導致醫(yī)療機構(gòu)可支配資源很少，公立醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭局面很難形成，導致資金不足和效率低下。隨著人口的激增和醫(yī)療需求的增加，舊的NHS系統(tǒng)的運行規(guī)則已不能滿足社會要求。最具體的表現(xiàn)就是候診的患者等待時間過長，醫(yī)療設備設施陳舊，很多重癥病人因為得不到及時高效的治療而耽誤了病情。近年來，許多英國居民開始關(guān)注并并購買私人醫(yī)療保險，接受私立醫(yī)療服務，出國看病的居民也大大增加。為了彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，英國政府積極采用政府外包服務采購方式，將健康服務體系的管理服務進行外包，由英國政府經(jīng)嚴格審查，符合外包條件的商業(yè)保險機構(gòu)承辦，英國政府采取公開招投標的方式，引進國內(nèi)外知名公司加入英國國民健康服務體系外包服務采購計劃。一些信譽好、資質(zhì)優(yōu)的商業(yè)保險機構(gòu)獲得資格承辦，并根據(jù)不同的資質(zhì)，提供不同的服務，有些商業(yè)保險機構(gòu)只提供政策咨詢評估的服務，有些實力雄厚的商業(yè)保險機構(gòu)承擔所有管理服務，但是，一般來說，商業(yè)保險機構(gòu)只提取相應的管理費用，不承擔經(jīng)營風險。專業(yè)的商業(yè)健康保險公司主要提供以下服務：評估現(xiàn)有醫(yī)療保障制度中存在的問題和發(fā)展前景，為其提供今后改進的建議；通過承包政府醫(yī)療保障計劃的方式，完全承擔醫(yī)療保障服務；通過審查醫(yī)療服務流程，規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本；利用商業(yè)健康保險機構(gòu)數(shù)據(jù)庫網(wǎng)絡平臺，分析大數(shù)據(jù)，加強績效管理。英國在醫(yī)療保障制度改革過程中引入了健康保險公司，使保險保障，健康管理服務，醫(yī)療服務及其供應商等資源整合在同一平臺下，通過深化合作提升風險控制能力，政府與保險合作在英國的醫(yī)療改革中發(fā)揮了積極作用。英國的補充醫(yī)保經(jīng)辦模式相當于我國的基金管理型經(jīng)營模式，商業(yè)保險機構(gòu)只負責資金管理，收取管理費用，且不承擔損失，運營過程中所獲利潤也不屬于承保公司所有。這種模式在政府能夠合理控制風險的同時也帶來了效率低下，缺乏競爭和創(chuàng)新，政府財政負擔過重等不可避免的問題。由此我們可以看出，單純的由政府來管控補充醫(yī)保的運行將導致市場機制不能有效發(fā)揮作用。德國模式德國的醫(yī)療保險模式是社會醫(yī)療保險模式，這是全民醫(yī)保的另一種模式。德國醫(yī)療保障體系包括國家法定醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險，以法定醫(yī)療保險為主，商業(yè)健康保險作為法定醫(yī)療保險的有益補充。在該體系下，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務體系相互分離，雇主和雇員向作為第三方的保險機構(gòu)繳費，保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽約以提供服務。在德國，國家的法律規(guī)定人人都應購買醫(yī)療保險，高收入者可選擇參加較為昂貴的私人醫(yī)療保險或者是國家強制的社會醫(yī)療保險，低收入者必須參加社會醫(yī)療保險，而低收入者和貧困者可得到較多的政府補貼用以支付醫(yī)保費用。該種社會保險模式強調(diào)公平與福利，人們能夠機會均等地享受基本醫(yī)療服務。但僅僅依靠國家法定醫(yī)療保險也有著缺陷，政府職能部門集中經(jīng)辦管理導致了市場有效率低下，行政成本高昂等問題。為了彌補法定醫(yī)療保險的缺口，商業(yè)健康保險應運而生，但和英國模式相比有所區(qū)別的是，德國模式要求政府不能直接參與資源配置，而是通過強有力的監(jiān)管維系來維，德國醫(yī)療保險機構(gòu)實行自我管理的獨立機構(gòu)，政府僅對其進行監(jiān)督，而醫(yī)院系統(tǒng)也是相對獨立的，聯(lián)邦政府負責制定有關(guān)政策和法案，州政府負責醫(yī)院的規(guī)劃和州醫(yī)院的管理，同時監(jiān)督疾病基金和醫(yī)生協(xié)會等組織。德國社會保險模式優(yōu)點主要是可靈活調(diào)動社會各方財力，保證了高質(zhì)量的服務，并為不同人群提供多種選擇，通過政府監(jiān)管和供需雙方的監(jiān)督制約，可有效抑制醫(yī)療費用的上漲。但是，該模式也有其弱勢，即存在抗風險能力弱，大病費用上漲，預防意識不足的弊端，由于實行以收定支，力求當年收支平衡，社?；饹]有積累，隨著人口增長和老齡化加劇，基金安全和保障程度存在一定矛盾。此外，由千采用第三方付費制度，對需求方缺乏制約和引導，公眾過分依賴社保系統(tǒng)，對疾病的預防保健重視不夠，事實上也造成了醫(yī)療費用的上漲。[[][]許必芳,王悅.中外預防保健服務提供體系的SWOT分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,26(09):636-638.表3-1國外典型國家醫(yī)療保險模式分析模式代表國家特征存在問題商業(yè)保險主導型美國1、美國的醫(yī)療衛(wèi)生支付體系由聯(lián)邦政府、雇主和個人共同構(gòu)成，以商業(yè)保險為主，聯(lián)邦政府和州政府資助的公立醫(yī)療保險為輔；2、政府在醫(yī)療服務和藥品的提供和支付方面直接承擔的責任有限，主要通過商業(yè)機構(gòu)按照市場規(guī)則自由競爭，政府承擔制定法律法規(guī)、監(jiān)管和醫(yī)療基本保障職責；3、高度市場化，運作效率較高。1、自由市場化運作的同時，政府的公共管理職能發(fā)揮不到位，醫(yī)療服務欠缺公平性和可及性；2、美國的衛(wèi)生總費用、人均醫(yī)療費用或總費用占GDP的比例均為全世界最高。全民公費醫(yī)療英國1、實行全民醫(yī)療保險制度，保障體系將全體人口納入風險集合；2、醫(yī)療保險基金的主要來源是國家財政撥款（占整個衛(wèi)生費用的80％左右）；3、注重預防保健和廣泛覆蓋的特點；4、高福利性和高公平性，保證醫(yī)療資源的公平分配。深受壟斷之苦，官僚主義機構(gòu)龐大、效率低下，缺乏競爭和創(chuàng)新，缺乏人性化，政府財政負擔過重。社會保險主導型德國1、政府和社會共同承擔衛(wèi)生領(lǐng)域的組