疾病管理制度

疾病管理制度一、前言

疾病管理制度是醫(yī)療機構為保障患者權益，確保病歷資料的真實性、完整性和可追溯性，制定的一項基本管理制度。在我國，病歷是記載患者病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的重要醫(yī)療文件，對于臨床診療、教學科研、醫(yī)院管理等方面具有重要意義。為確保病歷管理的規(guī)范化、制度化，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機構應按照規(guī)定，對病歷進行妥善保存，確保病歷資料的安全、完整、真實、可追溯。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應存放于干燥、通風、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應存儲于醫(yī)療機構指定的服務器，并定期進行備份。

4.病歷保存要求：病歷應按照患者就診時間順序進行整理、分類，確保病歷的連續(xù)性和完整性。醫(yī)療機構應定期對病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準，可按照相關規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應有詳細記錄，并由醫(yī)療機構負責人簽字確認。

6.病歷保密：醫(yī)療機構應加強對病歷的保密工作，嚴禁泄露患者隱私。醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)療保密原則，不得擅自向無關人員透露患者病情。

7.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機構應確保病歷保存環(huán)境符合國家有關規(guī)定，防止病歷受損、丟失或被盜。

8.病歷保存責任：醫(yī)療機構應明確病歷保存責任人，確保病歷保存管理工作的落實。對病歷保存過程中出現(xiàn)的問題，應及時采取措施予以解決。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

a.真實性：病歷內(nèi)容必須真實反映患者的病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況。

b.及時性：醫(yī)務人員應按照規(guī)定時間及時完成病歷書寫，不得拖延。

c.準確性：病歷內(nèi)容應準確無誤，避免出現(xiàn)錯別字、語法錯誤等。

d.規(guī)范性：病歷書寫應遵循國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的病歷書寫規(guī)范。

2.病歷書寫具體要求

a.病歷首頁：應包括患者基本信息、就診時間、就診科室、初步診斷等內(nèi)容。

b.病程記錄：詳細記錄患者的病情變化、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果等。

c.醫(yī)囑：明確記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物、劑量、用法等，并注明執(zhí)行時間。

d.檢查、檢驗報告：將檢查、檢驗結(jié)果粘貼在病歷相應位置，并對異常結(jié)果進行分析、說明。

e.手術記錄：記錄手術時間、手術名稱、術中情況、術后處理等內(nèi)容。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.及時性：病歷應在患者出院或就診結(jié)束后及時歸檔。

b.連續(xù)性：確保病歷的順序和完整性，不得隨意拆分、篡改。

c.安全性：確保病歷在歸檔過程中不受損害、丟失或被盜。

2.歸檔流程

a.病歷整理：按照規(guī)定對病歷進行排序、檢查，確保病歷內(nèi)容完整、無遺漏。

b.病歷裝訂：將整理好的病歷進行裝訂，確保裝訂牢固、整齊。

c.病歷編號：為歸檔的病歷分配唯一編號，便于查找和管理。

d.病歷歸檔：將裝訂好的病歷放置在指定位置，確保病歷安全、便于查閱。

3.歸檔要求

a.專用病案室：醫(yī)療機構應設立專用病案室，用于病歷的保存和歸檔。

b.環(huán)境要求：病案室應保持干燥、通風、防潮、防盜，確保病歷安全。

c.檔案柜要求：檔案柜應具備防火、防盜功能，病歷放置應有序、整齊。

d.查閱權限：嚴格控制病歷查閱權限，防止病歷丟失或損壞。

4.病歷歸檔責任

a.明確責任：醫(yī)療機構應明確病歷歸檔責任人，負責病歷的整理、歸檔、保管等工作。

b.定期檢查：責任人應定期對歸檔病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

c.違規(guī)處理：對違反病歷歸檔規(guī)定的行為，應嚴肅處理，并追究相關人員責任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.合法性：病歷查閱應遵循相關法律法規(guī)，確?；颊唠[私權不受侵犯。

b.權限控制：嚴格限制病歷查閱權限，僅對有正當理由的人員開放。

c.保密性：查閱病歷時，應確?；颊唠[私信息不被泄露。

d.記錄留存：查閱病歷應記錄相關信息，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

2.查閱范圍

a.醫(yī)療機構內(nèi)部：醫(yī)務人員因診療需要可查閱相關患者的病歷。

b.外部人員：非醫(yī)療機構人員因科研、教學、法律訴訟等合法需求，經(jīng)患者同意或法律授權后可查閱病歷。

3.查閱程序

a.申請：查閱人需向醫(yī)療機構提出書面申請，填寫查閱申請表，明確查閱目的。

b.審批：醫(yī)療機構相關部門對查閱申請進行審批，必要時征求患者意見。

c.查閱：審批通過后，查閱人在指定時間內(nèi)到指定地點查閱病歷。

d.登記：查閱人需在查閱登記表上簽名，記錄查閱時間、查閱病歷等信息。

4.查閱要求

a.保密協(xié)議：查閱人在查閱病歷前需簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露患者隱私。

b.現(xiàn)場監(jiān)管：查閱現(xiàn)場應有專人監(jiān)管，確保病歷安全。

c.查閱期限：醫(yī)療機構可對查閱期限進行規(guī)定，查閱人應在規(guī)定時間內(nèi)完成查閱。

5.查閱記錄管理

a.記錄保管：查閱記錄應由醫(yī)療機構負責保管，保存期限應符合相關規(guī)定。

b.查閱記錄使用：查閱記錄在必要時可提供法律訴訟、內(nèi)部審計等使用。

6.違規(guī)處理

a.違規(guī)查閱：對未經(jīng)批準、擅自查閱病歷的人員，應嚴肅處理，并追究法律責任。

b.查閱記錄泄露：對泄露查閱記錄、患者隱私的行為，應依法進行處理。

六、病歷復制管理

1.復制原則

a.合法性：病歷復制應遵循相關法律法規(guī)，確?；颊邫嘁娌皇芮址?。

b.限制性：病歷復制應限于特定情況和正當理由，如法律訴訟、保險理賠等。

c.真實性：復制的病歷內(nèi)容必須真實、完整，不得任意篡改。

d.安全性：病歷復制過程中應確保信息安全，防止泄露患者隱私。

2.復制范圍

a.患者本人或法定代理人：患者或其法定代理人有權申請復制病歷。

b.法律授權人員：因法律訴訟、保險理賠等需要，經(jīng)患者同意或法律授權的人員可申請復制病歷。

c.醫(yī)療機構內(nèi)部：出于醫(yī)療質(zhì)量評估、學術研究等目的，醫(yī)療機構內(nèi)部人員可在規(guī)定范圍內(nèi)復制病歷。

3.復制程序

a.申請：申請人需向醫(yī)療機構提出書面申請，并說明復制病歷的目的。

b.審批：醫(yī)療機構相關部門對復制申請進行審批，必要時征求患者意見。

c.復制：審批通過后，醫(yī)療機構指定專人負責病歷的復制工作。

d.確認：復制完成后，申請人應核對復制的病歷無誤，并在確認書上簽字。

4.復制要求

a.保密協(xié)議：復制病歷的申請人需簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露患者隱私。

b.復制質(zhì)量：復制的病歷應清晰、完整，確保內(nèi)容的準確性。

c.標識管理：復制的病歷應標明“復制件”字樣，以區(qū)分原始病歷。

5.復制記錄管理

a.記錄保管：醫(yī)療機構應記錄病歷復制相關信息，包括申請人、審批人、復制時間等，并負責保管。

b.使用限制：復制的病歷應嚴格按照申請目的使用，不得用于其他用途。

6.違規(guī)處理

a.違規(guī)復制：對未經(jīng)批準、擅自復制病歷的人員，應嚴肅處理，并追究法律責任。

b.復制件濫用：對濫用復制病歷、泄露患者隱私的行為，應依法進行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.依法依規(guī)：病歷封存應遵循相關法律法規(guī)，確保病歷資料的真實性和完整性。

b.安全保護：封存病歷旨在保護患者權益，防止病歷資料被篡改或丟失。

c.正當程序：病歷封存和啟封應嚴格按照規(guī)定程序進行，確保操作的合法性。

2.封存條件

a.患者或法定代理人要求：患者或其法定代理人有權要求封存病歷。

b.法律訴訟需要：涉及法律訴訟的病歷，應依法進行封存。

c.爭議解決：在醫(yī)患雙方存在爭議時，可對相關病歷進行封存。

3.封存程序

a.申請：申請人向醫(yī)療機構提出書面封存申請，并說明封存原因。

b.審批：醫(yī)療機構相關部門對封存申請進行審批，必要時征求患者意見。

c.封存：審批通過后，醫(yī)療機構在申請人及監(jiān)督人見證下對病歷進行封存。

d.記錄：封存過程應有詳細記錄，包括封存時間、地點、封存人等。

4.啟封程序

a.申請：需要啟封病歷時，申請人應提出書面申請，并說明啟封原因。

b.審批：醫(yī)療機構對啟封申請進行審批，確保啟封符合法律規(guī)定。

c.啟封：審批通過后，在申請人及監(jiān)督人見證下進行啟封。

d.記錄：啟封過程應有詳細記錄，包括啟封時間、地點、啟封人等。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.患者為中心：病歷質(zhì)量管理應以保障患者權益、提高醫(yī)療服務質(zhì)量為核心。

b.完善制度：建立健全病歷質(zhì)量管理制度，確保病歷書寫的標準化、規(guī)范化。

c.持續(xù)改進：通過不斷評估和改進，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

a.培訓教育：定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫培訓，提高書寫質(zhì)量。

b.質(zhì)量評估：設立病歷質(zhì)量評估小組，定期對病歷進行檢查、評估。

c.問題整改：對發(fā)現(xiàn)的問題進行分類匯總，制定整改措施，并跟蹤整改效果。

d.激勵機制：建立病歷質(zhì)