疾病管理制度

疾病管理制度一、前言

疾病管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障患者權(quán)益，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和可追溯性，制定的一項(xiàng)基本管理制度。在我國(guó)，病歷是記載患者病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的重要醫(yī)療文件，對(duì)于臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理等方面具有重要意義。為確保病歷管理的規(guī)范化、制度化，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定，對(duì)病歷進(jìn)行妥善保存，確保病歷資料的安全、完整、真實(shí)、可追溯。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存期限不得少于15年，住院病歷保存期限不得少于30年。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的服務(wù)器，并定期進(jìn)行備份。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行整理、分類，確保病歷的連續(xù)性和完整性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

6.病歷保密：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷的保密工作，嚴(yán)禁泄露患者隱私。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密原則，不得擅自向無(wú)關(guān)人員透露患者病情。

7.病歷保存環(huán)境：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷保存環(huán)境符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，防止病歷受損、丟失或被盜。

8.病歷保存責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷保存責(zé)任人，確保病歷保存管理工作的落實(shí)。對(duì)病歷保存過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)采取措施予以解決。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況。

b.及時(shí)性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定時(shí)間及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，不得拖延。

c.準(zhǔn)確性：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免出現(xiàn)錯(cuò)別字、語(yǔ)法錯(cuò)誤等。

d.規(guī)范性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

2.病歷書(shū)寫(xiě)具體要求

a.病歷首頁(yè)：應(yīng)包括患者基本信息、就診時(shí)間、就診科室、初步診斷等內(nèi)容。

b.病程記錄：詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果等。

c.醫(yī)囑：明確記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物、劑量、用法等，并注明執(zhí)行時(shí)間。

d.檢查、檢驗(yàn)報(bào)告：將檢查、檢驗(yàn)結(jié)果粘貼在病歷相應(yīng)位置，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行分析、說(shuō)明。

e.手術(shù)記錄：記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中情況、術(shù)后處理等內(nèi)容。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

a.及時(shí)性：病歷應(yīng)在患者出院或就診結(jié)束后及時(shí)歸檔。

b.連續(xù)性：確保病歷的順序和完整性，不得隨意拆分、篡改。

c.安全性：確保病歷在歸檔過(guò)程中不受損害、丟失或被盜。

2.歸檔流程

a.病歷整理：按照規(guī)定對(duì)病歷進(jìn)行排序、檢查，確保病歷內(nèi)容完整、無(wú)遺漏。

b.病歷裝訂：將整理好的病歷進(jìn)行裝訂，確保裝訂牢固、整齊。

c.病歷編號(hào)：為歸檔的病歷分配唯一編號(hào)，便于查找和管理。

d.病歷歸檔：將裝訂好的病歷放置在指定位置，確保病歷安全、便于查閱。

3.歸檔要求

a.專用病案室：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專用病案室，用于病歷的保存和歸檔。

b.環(huán)境要求：病案室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防盜，確保病歷安全。

c.檔案柜要求：檔案柜應(yīng)具備防火、防盜功能，病歷放置應(yīng)有序、整齊。

d.查閱權(quán)限：嚴(yán)格控制病歷查閱權(quán)限，防止病歷丟失或損壞。

4.病歷歸檔責(zé)任

a.明確責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確病歷歸檔責(zé)任人，負(fù)責(zé)病歷的整理、歸檔、保管等工作。

b.定期檢查：責(zé)任人應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.違規(guī)處理：對(duì)違反病歷歸檔規(guī)定的行為，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.合法性：病歷查閱應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保患者隱私權(quán)不受侵犯。

b.權(quán)限控制：嚴(yán)格限制病歷查閱權(quán)限，僅對(duì)有正當(dāng)理由的人員開(kāi)放。

c.保密性：查閱病歷時(shí)，應(yīng)確保患者隱私信息不被泄露。

d.記錄留存：查閱病歷應(yīng)記錄相關(guān)信息，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

2.查閱范圍

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部：醫(yī)務(wù)人員因診療需要可查閱相關(guān)患者的病歷。

b.外部人員：非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因科研、教學(xué)、法律訴訟等合法需求，經(jīng)患者同意或法律授權(quán)后可查閱病歷。

3.查閱程序

a.申請(qǐng)：查閱人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，明確查閱目的。

b.審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求患者意見(jiàn)。

c.查閱：審批通過(guò)后，查閱人在指定時(shí)間內(nèi)到指定地點(diǎn)查閱病歷。

d.登記：查閱人需在查閱登記表上簽名，記錄查閱時(shí)間、查閱病歷等信息。

4.查閱要求

a.保密協(xié)議：查閱人在查閱病歷前需簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露患者隱私。

b.現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管：查閱現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有專人監(jiān)管，確保病歷安全。

c.查閱期限：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)查閱期限進(jìn)行規(guī)定，查閱人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成查閱。

5.查閱記錄管理

a.記錄保管：查閱記錄應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期限應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。

b.查閱記錄使用：查閱記錄在必要時(shí)可提供法律訴訟、內(nèi)部審計(jì)等使用。

6.違規(guī)處理

a.違規(guī)查閱：對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自查閱病歷的人員，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究法律責(zé)任。

b.查閱記錄泄露：對(duì)泄露查閱記錄、患者隱私的行為，應(yīng)依法進(jìn)行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.合法性：病歷復(fù)制應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保患者權(quán)益不受侵犯。

b.限制性：病歷復(fù)制應(yīng)限于特定情況和正當(dāng)理由，如法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等。

c.真實(shí)性：復(fù)制的病歷內(nèi)容必須真實(shí)、完整，不得任意篡改。

d.安全性：病歷復(fù)制過(guò)程中應(yīng)確保信息安全，防止泄露患者隱私。

2.復(fù)制范圍

a.患者本人或法定代理人：患者或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.法律授權(quán)人員：因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等需要，經(jīng)患者同意或法律授權(quán)的人員可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

c.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部：出于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、學(xué)術(shù)研究等目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員可在規(guī)定范圍內(nèi)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制程序

a.申請(qǐng)：申請(qǐng)人需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明復(fù)制病歷的目的。

b.審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求患者意見(jiàn)。

c.復(fù)制：審批通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

d.確認(rèn)：復(fù)制完成后，申請(qǐng)人應(yīng)核對(duì)復(fù)制的病歷無(wú)誤，并在確認(rèn)書(shū)上簽字。

4.復(fù)制要求

a.保密協(xié)議：復(fù)制病歷的申請(qǐng)人需簽訂保密協(xié)議，承諾不泄露患者隱私。

b.復(fù)制質(zhì)量：復(fù)制的病歷應(yīng)清晰、完整，確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

c.標(biāo)識(shí)管理：復(fù)制的病歷應(yīng)標(biāo)明“復(fù)制件”字樣，以區(qū)分原始病歷。

5.復(fù)制記錄管理

a.記錄保管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記錄病歷復(fù)制相關(guān)信息，包括申請(qǐng)人、審批人、復(fù)制時(shí)間等，并負(fù)責(zé)保管。

b.使用限制：復(fù)制的病歷應(yīng)嚴(yán)格按照申請(qǐng)目的使用，不得用于其他用途。

6.違規(guī)處理

a.違規(guī)復(fù)制：對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自復(fù)制病歷的人員，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并追究法律責(zé)任。

b.復(fù)制件濫用：對(duì)濫用復(fù)制病歷、泄露患者隱私的行為，應(yīng)依法進(jìn)行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.依法依規(guī)：病歷封存應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷資料的真實(shí)性和完整性。

b.安全保護(hù)：封存病歷旨在保護(hù)患者權(quán)益，防止病歷資料被篡改或丟失。

c.正當(dāng)程序：病歷封存和啟封應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保操作的合法性。

2.封存條件

a.患者或法定代理人要求：患者或其法定代理人有權(quán)要求封存病歷。

b.法律訴訟需要：涉及法律訴訟的病歷，應(yīng)依法進(jìn)行封存。

c.爭(zhēng)議解決：在醫(yī)患雙方存在爭(zhēng)議時(shí)，可對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

3.封存程序

a.申請(qǐng)：申請(qǐng)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面封存申請(qǐng)，并說(shuō)明封存原因。

b.審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門對(duì)封存申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求患者意見(jiàn)。

c.封存：審批通過(guò)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)人及監(jiān)督人見(jiàn)證下對(duì)病歷進(jìn)行封存。

d.記錄：封存過(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，包括封存時(shí)間、地點(diǎn)、封存人等。

4.啟封程序

a.申請(qǐng)：需要啟封病歷時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提出書(shū)面申請(qǐng)，并說(shuō)明啟封原因。

b.審批：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)啟封申請(qǐng)進(jìn)行審批，確保啟封符合法律規(guī)定。

c.啟封：審批通過(guò)后，在申請(qǐng)人及監(jiān)督人見(jiàn)證下進(jìn)行啟封。

d.記錄：?jiǎn)⒎膺^(guò)程應(yīng)有詳細(xì)記錄，包括啟封時(shí)間、地點(diǎn)、啟封人等。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.患者為中心：病歷質(zhì)量管理應(yīng)以保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心。

b.完善制度：建立健全病歷質(zhì)量管理制度，確保病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

c.持續(xù)改進(jìn)：通過(guò)不斷評(píng)估和改進(jìn)，提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

a.培訓(xùn)教育：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

b.質(zhì)量評(píng)估：設(shè)立病歷質(zhì)量評(píng)估小組，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)估。

c.問(wèn)題整改：對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分類匯總，制定整改措施，并跟蹤整改效果。

d.激勵(lì)機(jī)制：建立病歷質(zhì)