【執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試】聞診、問診

實踐技能——聞診、問診

聞診

一、聽聲音

1.語聲

在與患者的交流對話中，應(yīng)注意聽患者發(fā)聲的有無，聲音的

高低、強弱及清濁等，以判斷患者有無暗啞、失音、語聲重

濁等。

2.語言

對于神志不清的患者，要注意聽患者有無說話、說話的多少

及其聲音的高低等，以判斷屬于謔語或鄭聲。

對于神志清楚的患者，在與其進(jìn)行語言交流中，要注意聽辨

患者的言辭表達(dá)與應(yīng)答能力有無異常，吐詞是否清晰流利，

說話的多少，說話聲音的高低等，以鑒別患者是否存在獨

語、錯語、狂言、言騫及是否喜歡講話等。

3.呼吸、咳嗽

在與病人進(jìn)行語言交流或行體格檢查時，聽辨患者氣息出入

的快慢、深淺、強弱、粗細(xì)及其他聲音等，以鑒別患者是否

存在喘、哮、短氣、少氣等異常表現(xiàn)。

對于有咳嗽的患者，要注意聽辨其咳聲的大小，是否具有重

濁、沉悶、不揚、清脆等特征，是否屬于陣發(fā)性痙攣性咳嗽

及犬吠樣咳嗽，有無痰聲等。

4.嘔吐、呃逆、曖氣、太息

有嘔吐、呃逆、曖氣、太息等異常聲響癥狀時，要注意聽辨

其聲音的大小、出現(xiàn)的頻率等。

5.腸鳴

在進(jìn)行體格檢查時，應(yīng)聽辨腸鳴音的多少、強弱等，必要時

可借助聽診器聽取腹部，以辨別有無腸鳴音異常。

二、嗅氣味

嗅氣味是指嗅辨病人身體與病室氣味以診察疾病的方法。

問診

一、問診方法

（一）一般病人的問診方法

1.一般情況

詢問患者的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚否、籍貫、

現(xiàn)單位、現(xiàn)住址、郵編、電話號碼（包括固定電話和移動電

話號碼）、電子郵箱等信息。

2.主訴

詢問促使病人就診的最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)或反復(fù)

發(fā)作與加重的時間。

3.現(xiàn)病史

圍繞患者的主訴，詢問從其本次起病到此次就診時，疾病的

發(fā)生、發(fā)展、變化和診治的經(jīng)過。具體詢問以下內(nèi)容；

(1)發(fā)病情況

詢問患者發(fā)病的具體時間，起病的方式，有無誘發(fā)因素(如

飲食、勞逸、情志、氣候變化等)，最初的癥狀及其特點，

發(fā)病當(dāng)時曾做過何種處理(包括自行處理及服藥等)。

(2)病程經(jīng)過

詢問患者從起病到就診時的病情發(fā)展變化情況，以了解患者

疾病的演變及發(fā)展趨勢。一般按照發(fā)病時間的先后順序進(jìn)行

詢問。包括在發(fā)病前的先兆癥狀，發(fā)病后某一階段出現(xiàn)哪些

癥狀，癥狀的性質(zhì)、程度變化，何時加重或減輕，何時出現(xiàn)

新的癥狀，病情變化有無規(guī)律(如晝夜變化，午后癥狀加

重，進(jìn)食油膩飲食或生冷飲食后癥狀變化等)，病情緩解的

方式(如服藥、休息后多長時間可以緩解)，伴隨的癥狀等。

(3)診治經(jīng)過

詢問患者思病后至此次就診前所接受過的診斷與治療情況，

按時間順序進(jìn)行詢問。如曾做過哪些檢查，結(jié)果如何；做過

何種診斷，依據(jù)是什么；經(jīng)過哪些治療，治療效果及反應(yīng)如

何等。

(4)現(xiàn)在癥狀

詢問患者就診時感到的所有痛苦和不適的癥狀表現(xiàn)。

4.既往史

詢問病人平素的身體健康狀況和過去患病(包括傳染病)、手

術(shù)、外傷、過敏、預(yù)防注射情況。

5.個人生活史

詢問病人的個人生活經(jīng)歷、精神情志、飲食習(xí)慣、煙酒或其

他嗜好以及生活起居、婚姻生育等情況。

(1)生活經(jīng)歷

詢問病人的出生地點，主要和曾經(jīng)生活的地方等。

(2)精神情志

詢問病人平時的精神、心理、情志狀態(tài)，如開朗、抑郁、焦

慮、急躁、多

恐善驚等。

(3)飲食嗜好

詢問病人平時的飲食喜愛和嗜好，如喜愛酸、甜、辛辣飲食

等。

(4)生活起居

詢問病人平時的生活起居習(xí)慣等。

(5)婚姻狀況

館詢問病人是否結(jié)婚或同居。詢問后者宜慎重，并注意保護(hù)

患者隱私。

(6)月經(jīng)、生育狀況

詢問病人是否生育、懷孕等。婦女尤應(yīng)詢問月經(jīng)初潮年齡或

絕經(jīng)年齡，月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)，帶下的量、色、質(zhì)等情

況。已婚婦女應(yīng)詢問妊娠次數(shù)、生產(chǎn)胎數(shù)，以及有無流產(chǎn)、

早產(chǎn)、難產(chǎn)史等。

6.家族史

詢問病人父母、兄弟姐妹、子女，以及其他與病人生活關(guān)系

密切者，如配偶、同居伴侶等的健康和患病狀況，包括詢問

直系親屬的死亡原因。

7.過敏史

詢問病人是否有過敏現(xiàn)象及曾經(jīng)過敏的藥物、食物等，過敏

的具體情況包括過敏的癥狀及其持續(xù)時間、加重或緩解因素

等。

在接診病人時，對病人一般情況登記完成后，首先應(yīng)當(dāng)從主

訴開始進(jìn)行詢問，圍繞主訴對病人展開有目的、有步驟地詢

問。因為主訴是病人就診時所陳述的最感痛苦的癥狀、體征

及其持續(xù)時間。它通常反映了疾病的主要矛盾，所以，抓主

訴就等于抓疾病的主要矛盾。確切的主訴常可作為某系統(tǒng)疾

病診斷的向?qū)?，是進(jìn)一步調(diào)查、認(rèn)識、分析、處理疾病的重

要線索和依據(jù)。通過主訴常可確定詢問或檢查的主次和順

序，初步估計病情的輕重緩急及其救治原則。

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，詢問者應(yīng)遵循從一般到特

殊的提問進(jìn)程，如先問你哪里不舒服?”“你這癥狀有多長時

間（有多久）?”應(yīng)該問“請你告訴我，什么事使你憂慮?”而不問

“是你的工作使你焦慮不安嗎?”通過問診可以直接了解患者

的發(fā)病原因、情緒狀況、生活習(xí)慣、工作壓力等影響因素。

問診兼有心理治療作用，可及時給予患者具有針對性的心理

疏導(dǎo)和健康教育，有利于疾病的早日康復(fù)。

二、注意事項

1.環(huán)境適宜

2.態(tài)度和藹

3.用語通俗

4.避免暗示

三、問診的內(nèi)容

問診的內(nèi)容主要包括問一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、

個人生活史、家族史等。臨床應(yīng)根據(jù)初診或復(fù)診、門診或住

院等不同的病歷書寫要求，進(jìn)行有目的的系統(tǒng)而有重點的詢

問。

問刻下癥所涉及的范圍較為廣泛，內(nèi)容較多，初學(xué)者可參考

“十問歌''進(jìn)行問診，即“一問寒熱二問汗，三問頭身四問

便，五問飲食六胸腹；七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，

再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添

片語告兒科，天花麻疹全占驗

（一）問寒熱

1.詢問要點

問寒熱應(yīng)詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的癥狀、出現(xiàn)的時間、類

型、特征及其兼癥。

2.一般規(guī)律

惡寒發(fā)熱，為表證。惡寒重發(fā)熱輕為表寒證，發(fā)熱重惡寒輕

為表熱證，發(fā)熱輕而惡風(fēng)為傷風(fēng)表證。但寒不熱為里寒證。

新病惡寒為里實寒證，久病畏寒為里虛寒證。但熱不寒為里

熱證。其中，壯熱為里實熱證；潮熱者，日晡潮熱為陽明腑

實證，午后潮熱兼身熱不揚為濕溫病，夜間潮熱為陰虛證；

微熱見于氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、氣郁發(fā)熱及小兒在夏等。寒

熱往來，為半表半里證。寒熱往來，發(fā)無定時見于少陽證；

寒熱往來，發(fā)有定時則為瘧疾。

3.常見類型

（二）問汗

1.詢問要點

詢問病人有無當(dāng)汗出而無汗，不當(dāng)汗出而出汗或汗出較多的

現(xiàn)象。患者無汗時詢問患者是全身無汗還是某一局部無汗，

如是局部無汗出，詳細(xì)詢問其具體部位（如左半身、右半

身、上半身、下半身等）。詢問患者汗出的時間（如醒時、睡

覺時、寒戰(zhàn)后等）、部位（全身或某一局部）、量的多少、質(zhì)地

的稀或黏、顏色的有無及伴隨的癥狀等，以區(qū)分自汗、盜

汗、戰(zhàn)汗、大汗、絕汗、黃汗、局部汗出（如頭汗、心胸

汗、手足心汗、陰汗）等。

2.一般規(guī)律

（1）有汗無汗

表證有汗，多為外感風(fēng)熱或中風(fēng)表虛證；表證無汗，多為外

感風(fēng)寒表證。里證有汗，多為里熱；里證無汗，多為氣血虧

耗或陽氣不足。

（2）汗出特點

自汗多為陽氣虛；