慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）

1慢性阻塞性肺疾病患者健康服務(wù)規(guī)范（試行）一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱慢阻肺?。┗颊?。二、服務(wù)內(nèi)容對(duì)轄區(qū)內(nèi)慢阻肺病患者，已經(jīng)有健康檔案的，增加慢阻肺病隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容；尚未建立健康檔案的，應(yīng)建立健康檔案并記錄慢阻肺病隨訪服務(wù)相關(guān)內(nèi)容。確診為慢阻肺病的服務(wù)對(duì)象，進(jìn)行首次隨訪時(shí)，需記錄其吸煙史、用藥情況、肺功能指標(biāo)；若其近一年無(wú)肺功能檢查結(jié)果，建議其在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行肺功能檢測(cè)，登記肺功能相關(guān)指標(biāo)。首次隨訪應(yīng)通過(guò)門(mén)診或入戶隨訪完成。對(duì)于確診慢阻肺病的患者，每年至少提供4次隨訪，了解患者癥狀、用藥情況和是否有急性加重情況等，相關(guān)信息應(yīng)及時(shí)錄入《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》，具體隨訪內(nèi)容如下：21.隨訪患者是否有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）粘度改變、發(fā)熱，或出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀，或出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、心力衰竭等，對(duì)有急性加重癥狀的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。對(duì)于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間患者慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀發(fā)作及控制3.隨訪患者用藥情況，評(píng)價(jià)患者用藥依從性，指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物裝置。4.隨訪患者危險(xiǎn)因素暴露情況。對(duì)于吸煙者要教育、督促戒煙。對(duì)于居住環(huán)境中使用生物燃料者，勸說(shuō)其加強(qiáng)通風(fēng)、改用清潔能源。對(duì)于仍有粉塵職業(yè)接觸者，勸說(shuō)其加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。5.隨訪了解患者是否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。6.如果患者長(zhǎng)期家庭氧療，隨訪患者每天氧療時(shí)間、吸氧流量、有無(wú)不良反應(yīng)。7.隨訪時(shí)行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查；隨訪患者是否每年行肺功能檢測(cè)，登記相關(guān)指標(biāo)：一秒鐘用力呼氣容積（FE用力肺活量（FVC）及一秒率（FEV1/FVC）、FEV1占預(yù)計(jì)值百3分比。建議慢阻肺病患者每年至少進(jìn)行1次肺功能檢測(cè)。8.隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者有頻繁急性加重、長(zhǎng)期SpO2＜90%、現(xiàn)有藥物無(wú)法維持癥狀穩(wěn)定、藥物不良反應(yīng)難以控制、新發(fā)合并癥或原有合并癥加重等情況，及時(shí)建議并協(xié)助患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診，并記錄患者病情變化及治療調(diào)整情況。對(duì)確診的慢阻肺病患者，每年提供1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查。具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可提供1次肺功能檢測(cè)。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、分類(lèi)隨訪服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）慢阻肺病患者的健康服務(wù)由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服4務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康服務(wù)要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證健康服務(wù)的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式?？梢岳眯〕绦颉?yīng)用軟件（APP）等互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程健康服務(wù)。（三）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)把重大公共衛(wèi)生服務(wù)“慢性阻塞性肺疾病高危人群早期篩查與綜合干預(yù)項(xiàng)目”、省市區(qū)縣相關(guān)篩查工作發(fā)現(xiàn)的慢阻肺病患者以及門(mén)診服務(wù)等途徑確診的慢阻肺病患者信息反饋至轄區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進(jìn)行建檔登記，方便其掌握轄區(qū)內(nèi)居民慢阻肺病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展慢阻肺病患者健康服務(wù)。（五）發(fā)揮膳食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等非藥物措施在疾病早期的干預(yù)作用。（六）開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，將更多的確診患者及時(shí)納入服務(wù)范圍。（七）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息錄入患者健康檔案。五、評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）慢阻肺病患者規(guī)范健康服務(wù)率=按照規(guī)范要求進(jìn)行慢阻肺病患者健康服務(wù)的人數(shù)/年內(nèi)已接受健康服務(wù)的慢阻肺病患5者人數(shù)×100％。（二）慢阻肺病患者服務(wù)人群重度急性加重住院率=統(tǒng)計(jì)時(shí)期內(nèi)轄區(qū)接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者因慢阻肺病急性加重住院的人數(shù)/同期內(nèi)轄區(qū)接受健康服務(wù)的慢阻肺病患者總數(shù)×100％。附件：慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務(wù)記錄表6隨訪日期隨訪方式癥狀□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/體征合并癥□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□生活方式指導(dǎo) □□□□□□□□輔助檢查能FEV1/7比服藥依從性藥物不良反應(yīng)□□□□用藥情況其他治療此次隨訪分類(lèi)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名81．本表為慢阻肺病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年健康體檢后信息，可依托信息技術(shù)與現(xiàn)有基本公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)或隨訪信息表整合共3．體征：外周水腫主要指球結(jié)膜水腫及雙下肢水腫。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身5．生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，對(duì)6．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助